Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4137_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
2
3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.
Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти во всем мире, несмотря
на постоянно совершенствующиеся методы диагностики и лечения. Среди форм
ишемической болезни сердца особое место занимает нестабильная стенокардия,
характеризующаяся возрастанием риска инфаркта миокарда и смерти. Состояние
нестабильной стенокардии в 50-70% случаев предшествует инфаркту миокарда и обычно
требует госпитализации пациентов [1].
Нестабильная стенокардия (НС) - период выраженного обострения ИБС (вариант острого
коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным
изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной
стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.
НС означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к
нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки,
инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные
процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической
коронарной окклюзии, НС трансформируется в инфаркт миокарда [2].
В настоящее время под понятием НС объединяют несколько понятий: впервые возникшая
стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения, ранняя постинфарктная
стенокардия, стенокардия покоя и др. Каждый пациент с НС подлежит госпитализации, так
как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.
История изучения стенокардии насчитывает не одно столетие. Такие выдающиеся ученые,
как Гиппократ, Бартолетти, Гарвей, Морганьи в своих трудах описывали эпизоды
появления у людей преклонного возраста сильных загрудинных болей, сопровождавшихся
удушьем, беспокойством, потерей сознания. Однако научное обоснование проблемы
связано с именем английского врача Гебердена, который в 1772 году не только дал название
этому заболеванию, но и детально описал его клиническую картину, а также указал на один
из эффективнейших путей лечения, который применяется и по сей день – это регулярные
физические тренировки. Ученый в течение многих лет проводил исследования в поисках
причины возникновения болезни: он препарировал трупы людей, которые умерли во время
сердечного приступа, и находил у большинства из них склероз венечных артерий. Однако
связь между проявлениями ''грудной жабы'' и нарушением в работе сердца Гебердену
установить так и не удалось, что впоследствии было сделано другими исследователями,
доказавшими, что в основе стенокардии лежит атеросклероз коронарных артерий, который
вызывает сужение сосудов и не позволяет кислороду и различным питательным веществам,
содержащимся в крови, поступать в сердечную мышцу в достаточном количестве [3].
МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.
В подавляющем случае в основе патологии НС лежит атеросклероз коронарных артерий.
Тем не менее в отдельных сообщениях приводятся морфологические данные, полученные
у лиц с НС (умершие или материал, взятый при операции АКШ), согласно которым
стенозирующее поражение коронарных артерий может быть обусловлено воспалительной
инфильтрацией адвентиции плазмоцитами и лимфоцитами. Предполагается, что в этих
случаях НС обусловлена вазоспастическими реакциями (рис.1). Патологоанатомическими
исследованиями создано учение о "морфологическом комплексе" как органической основе
и маркере нестабильной стенокардии. Этот комплекс (синоним "комплекс острых
морфологических изменений") представляет собой эксцентрическую атеросклеротическую
бляшку, стенозирующую просвет сосуда, с изменением ее поверхности (фиссуры,
кровоизлияния, изъязвление), с пристеночным (краевым) тромбом. Гистологическими
исследованиями показано, что часто пристеночный тромб имеет слоистую структуру за
счет материала различного возраста. Это благоприятствует возможности микроэмболий с
развитием микронекрозов миокарда, риску злокачественных желудочковых аритмий и
4
внезапной смерти. Судьба больного НС в значительной мере определяется дальнейшим
поведением тромба — его персистированием или реканализацией [4,5].
Рисунок 1. Патогенез прогрессирования атеросклеротического процесса.
5
Таким образом, важную роль в патогенезе НС играет пристеночное тромбообразование в
коронарных артериях и вазоспазм, а патофизиологическую основу развития НС
составляют:
1. разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности
симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных
сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);
2. тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате
повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации
тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения
фибринолиза);
3. локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая
вазоконстрикция.
4. значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое
артериальное давление, тахикардия).
КЛАССИФИКАЦИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В
СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
К НС относятся следующие клинические формы стенокардии [5]:
Прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения,
характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности
приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли,
снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной
нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток
нитроглицерина.
Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с
анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к
прогрессированию; с нарастающими проявлениями.
Ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца
после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят
стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта
миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя.
Стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель - 6 месяцев
после вмешательства.
Стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного
шунтирования – часто обусловлена поражением самого шунта.
Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было
указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в
области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в
определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3
до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто)
нарушениями сердечного ритма.
Классификация НС по Браунвальду.
Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и
обстоятельства ее возникновения [6].
В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины. Чем выше
класс НС по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес.
(табл.1).
I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии
покоя), причем такое прогрессирование (т.е. по сути тяжелая стенокардия) наступило
впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск
смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.
6
II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение
ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении
предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития
инфаркта миокарда составляет около 10,3%.
III класс НС является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся
больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая).
Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет
10,8%.
Таблица 1.
Классификация НС по Браунвальду
Класс
Описание
I
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в
течение последних 2 мес
Учащение приступов стенокардии
Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия
Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес
II
Стенокардия покоя, подострая
Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч
III
Стенокардия покоя, острая
Стенокардия покоя в течение последних 48 ч
Обстоятельства возникновения
А
Вторичная
Спровоцированная некоронарной патологией, например, анемией, инфекцией,
тиреотокискозом, гипоксией
В
Первичная
С
Постинфарктная
В течение 2 нед после инфаркта миокарда
Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере
увеличения класса тяжести НС.
В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию НС, различают формы:
Форма А - вторичная НС; развивается под влиянием экстракардиальных факторов,
вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени
ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционно-
воспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая
ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность. Вторичная НС в зависимости от
класса тяжести обозначается как I А, II А, III А [6].
Форма В - первичная НС, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов.
Первичная НС в зависимости от класса тяжести обозначается как I В, II В, III В.
Форма С НС - это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после
инфаркта миокарда. Постинфарктная НС в зависимости от класса тяжести обозначается как
I С, II С, III С.
7
Тем не менее, классификация Браунвальда, не учитывает таких важных признаков, как
возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ
и повышение маркеров некроза миокарда.
Классификация Ризика
Данная классификация НС учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ [7].
Таблица 2.
Классификация НС по Ризику
Класс
Свойства
IA
Усиление стенокардии без изменений ЭКГ
IB
Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ
II
Впервые возникшая стенокардия напряжения
III
Впервые возникшая стенокардия покоя
IV
Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ
У больных с НС, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БПС ST) риск больничных
осложнений, таких как ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ СПС ST), тяжелая стенокардия и
смерть повышается пропорционально классу стенокардии. При классе IA по Ризику он
составляет 2,7%, а при IV – 42,8%. Классификация по Ризику не учитывает возраст и маркеры
некроза.
Шкала риска TIMI
Комплексный подход к определению риска развития ИМ БПС ST, повторной ишемии,
необходимости реваскуляризации и смерти обеспечивается при использовании шкалы
риска TIMI (табл.3). Шкала TIMI для НС и ИМ БПС ST основана на исследованиях TIMI
IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, анамнез, клиническую картину, изменения ЭКГ и
повышение уровня маркеров некроза миокарда. Шкала TIMI для НС и ИМ БПС ST
позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после
их возникновения. Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов
составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что
повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.
Высокий балл по шкале TIMI при НС и ИМ БПС ST свидетельствует о высоком риске
смерти, ИМ СПС ST и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе
высокого риска относятся больные, у которых сумма баллов превышает 4. Для НС
характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой
вариант – впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения
(прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их
возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках). По сравнению со
стенокардией напряжения боль в груди при НС обычно бывает более тяжелой и
продолжительной, нередко ослабевает или проходит после нескольких доз нитро-
препаратов или продолжительного пребывания в покое.
Отличить ИМ БПС ST от НС по клинической картине и ЭКГ невозможно без определения
уровня маркеров некроза миокарда. Шкала TIMI для ИМ СПС ST (табл. 3) основана на
исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в
течение 30 последующих дней после начала заболевания. Шкала применима к категории
пациентов, которым проводилась фибринолитическая терапия. Базовый уровень риска при
отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы,
8
максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, то есть почти в 40 раз. При
наличии любого из перечисленных признаков, добавляющих в шкалу свыше 8 баллов, где
риск смерти составляет 27%, автоматически увеличивается риск наступления смертельного
исхода на 9%, то есть до 36% [7].
Таблица 3.
Шкала риска TIMI для больных с НС или ИМ БПС ST
Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)
Возраст > 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза
Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении
Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч
Прием аспирина в течение последних 7 суток
Повышение маркеров некроза миокарда
Число баллов
Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 недели, %
0-1
4,7
2
8,3
3
13,2
4
19,9
5
26,2
6-7
40,9
Для врачей кардиологов и анестезиологов, чьи интересы сосредоточены на интенсивной
терапии острого ИМ, представлена простая модель калькуляции индекса риска смерти в
первые 24 ч, в течение госпитализации и на 30 й день заболевания. Эта модель разработана
для больных, получивших фибринолитическую терапию, на основе анализа результатов
субисследования TIMI II и заключается в короткой формуле:
ТРИ = ЧСС (возраст/10) в квадрате разделенное на величину САД в мм рт. ст.,
где ТРИ – TIMI Риск Индекс; ЧСС – частота сердечных сокращений; возраст – количество полных лет; САД
– систолическое артериальное давление.
Формула используется парамедиками и довольно точно прогнозирует исход. Например, у
больного 75 лет при ЧСС 126 уд/мин и САД 90 мм рт. ст. ТРИ составит 78,8, что определяет
6,9% вероятность смерти в первые 24 ч, 15,8% – в период пребывания на больничной койке
и 17,4% – на 30 й день заболевания. У больного 52 лет при ЧСС 66 уд/мин и САД 140 мм
рт. ст. ТРИ составит 12,7, что определяет 0,4% вероятность смерти в первые 24 ч, 1,5% – в
период пребывания на больничной койке и 1,9% – на 30 й день заболевания.
Другая шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), используемая
интервенционистами.
9
Эта шкала используется хирургами интервенционистами для оценки коронарного
кровотока. Она включает в себя 4 пункта, которые оцениваются по 1 баллу [8]:
TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока
TIMI 1 – частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии
TIMI 2 – контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла
TIMI 3 – нормальный кровоток.
Шкала риска GUSTO
Для определения группы риска у больных с ОКС используется шкала риска GUSTO, в
которой были учтены все факторы, имеющие прогностическое значение (табл. 4): возраст,
анамнез, симптомы, показатели инструментальных и лабораторных исследований. Каждый
из этих показателей является независимым фактором и оценен по 8 балльной шкале [9].
Таблица 4.
Шкала риска GUSTO для больных с НС
Показатель:
Баллы
Возраст
50-59
2
60-69
4
70-79
6
80 и старше
8
Анамнез
Сердечная недостаточность
2
Инсульты, преходящая ишемия мозга
2
Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия
1
Симптомы и лабораторные параметры
ЧСС ≥ 90 уд/мин
3
Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК
3
Креатинин > 1,4 мг%
2
С-реактивный белок > 20 мг/л
2
С-реактивный белок 10-20 мг/л
1
Анемия
1
Сумма баллов
30-дневная смертность
0-5
0,4
6-10
2,8
11-15
8,7
16-19
25,0
20-22
41,7
10
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ
У многих пациентов патология развивается на фоне атеросклероза, когда липиды оседают
на стенках в виде бляшек. Приступ стенокардии возникает под влиянием факторов риска,
основные из которых представлены на рис.2 [10]
Рисунок 2. Основные факторы риска развития и дестабилизации ИБС
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.
НС проявляется типичными приступами, однако можно выявить и характерные признаки
стенокардии. Основными клиническими симптомами НС являются следующие:
На протяжении последних 1-2 месяцев увеличилось количество, выраженность и
продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая
«стенокардия крещендо»).
Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 месяца назад (впервые
возникшая стенокардия).
Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
Отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал
приступы стенокардии.
Основные клинические варианты НС
1) Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением
приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных
приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте,
длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина.
Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли
могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно
стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по
частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант
характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана