Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4137_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки).
Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность
инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.
При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под
кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно.
Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится
под лабораторным контролем. Определяют: АЧТВ (каждые 6 часов), уровень
тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности),
уровень гемоглобина/гематокрита. Классическая оценка времени свертывания (или
кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к
манифестации осложнений.
Перспективным классом в лечении НС считают низкомолекулярные гепарины – продукты
энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина:
Надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД
надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл;
применяется 1 - 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной
кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или
гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая
продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным
синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля
гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ
рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);
Эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг
эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при
передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);
Дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин
(логипарин).
На Европейском конгрессе кардиологов в Париже (2019г) были доложены результаты
исследования ISAR-REACT 5, первого прямого сравнительного исследования тикагрелора
и прасугрела у пациентов с ОКС, направляемых на реваскуляризацию. Исследователи
предполагали доказать более высокую эффективность тикагрелора, однако, исходная
гипотеза оказалась далека от истины.
«Мы были просто шокированы полученными результатами», заявила руководитель
исследования, доктор (MD) Стефани Шюпке (Дойчес Херццентрум, Мюнхен, Германия) во
время утренней пресс-конференции с представителями ресурса TCTMD [14]. «В начале
исследования мы выдвинули предположение о превосходстве тикагрелора, однако
результаты оказались прямо противоположными»
Через один год наблюдения, у 9,3% пациентов, рандомизированных в группу тикагрелора,
произошли инфаркт миокарда, инсульт, или смерть, по сравнению с 6,9% пациентов,
рандомизированных в группу прасугрела; это различие было статистически значимым
(Р=0,006). Д-р Шюпке, представившая результаты исследования на конгрессе, также
отметила, что эффект прасугрела в отношении снижения риска ишемических осложнений
не сопровождался увеличением частоты кровотечений, которые номинально преобладали в
группе пациентов, получавших тикагрелор.
Практически у 85% пациентов было проведено ЧКВ.
Через 12 месяцев частота событий первичной комбинированной конечной точки, т.е.
случаев инфаркта миокарда, инсульта или летальных исходов, значительно преобладали у
пациентов, получавших тикагрелор по сравнению с пациентами, получавшими прасугрел,
с отношением рисков 1,36 (95% ДИ 1,09-1,70). Частота каждого отдельного из событий
комбинированной конечной точки оказалась сопоставимой или номинально меньшей в
группе прасугрела – точки, которая по словам д-ра Шюпке, использовалось для
формирования гипотезы [15].
22
В качестве дополнительного метода у лиц с НС используется назначение нового класса
антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым
рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα:
Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти
препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от
индуцировавшей ее причины. Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых
рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный
антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии,
однако целесообразность их использования пока не получила отражения в
международных протоколах курации больных.
Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.
Бета-блокаторы.
Бета-блокаторы при НС также относят к группе основных препаратов (с учетом
противопоказаний!).
Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение ЧСС до 60 – 70 уд/мин. У
большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование
метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая
доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими
параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно
увеличивать.
Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24
секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень САД ниже 90 мм.рт.ст.;
левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной
обструкции.
Антагонисты кальциевых каналов.
Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у
больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов
симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за
противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии
нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие
дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.
Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем
доза увеличивается.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обширной зоне ишемии, стремительном прогрессировании патологии, сердечной
недостаточности и поражении крупных артерий показана операция, которую выполняют
такими методами [16]:
Ангиопластика – малоинвазивное лечение, при котором врач раздувает просвет суженного
сосуда при помощи катетера с баллоном (рис.10). Симптомы патологии исчезают
полностью у 60% больных.
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – выполняется при стенозе главной артерии выше
50%. Состояние улучшается у 80% пациентов, стенокардия проходит у 63%. Риск инфаркта
после такой операции составляет 7%.
Интракоронарное протезирование или стентирование – в зону сужения артерии
устанавливают стент (рис.10). Современные стенты имеют лекарственное покрытие,
которое снижает риск нового стеноза.
23
Рисунок 10. Методы эндоваскулярного хирургического лечения.
Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС
характеризуется широким применением операций АКШ и чрескожных коронарных
методов лечения (ЧКВ). Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема
вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания
вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих
методов помощи пациентам с ИБС [27].
Однако, в настоящее время нет единого взгляда на тактику лечения больных с НС.
Применительно к больным с НС выделены инвазивный, селективно инвазивный и
консервативный методы ведения [28].
Следует отметить, что выбор оптимального метода лечения для больных с HC или ИМ без
элевации сегмента ST не закончен. Ярким примером сказанному могут служить результаты
крупного рандомизированного исследования ICTUS, в котором были использованы все
современные достижения медикаментозного лечения, методологического и
антиагрегационного сопровождения ЧКВ [29].
Пропагандисты консервативной стратегии в лечении НС строят свои доказательства на
основании результатов исследований МАТЕ (2002), [17], VANQWISH (1998), [18].
Основным недостатком этих исследований является большое количество переходов от
консервативной стратегии к инвазивной и, соответственно, частая реваскуляризация в
группе консервативного лечения (до 33-49% случаев), поэтому трудно ожидать различий в
результатах анализируемых методов лечения. Также отсутствие использования или
минимальное применение стентирования, отсутствие использования ингибиторов Ilb/IIIa
гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов делает заключения этих исследований
несовременными и неприемлемыми для сегодняшней практики.
Приверженцы раннего инвазивного подхода обосновывают свой выбор результатами
других исследований FRICS II (1996), [19], TACTICS-TIMI 18 (2001), [20], RITA 3 (2002),
[21], в которых показано преимущество стентирования над консервативной терапией у
пациентов с НС или ИМ без элевации ST. Основным отличием последних исследований от
предыдущих является частое применение стентов при эндоваскулярных вмешательствах и
ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в качестве
сопутствующей терапии.
В исследованиях FRICS II, TACTICS-TIMI 18, RITA 3 направление пациентов на
ангиографию происходило в сроки от 48 часов до 7 суток, что само по себе сложно
24
ассоциируется с термином "ранняя инвазивная стратегия". Тем не менее, даже при таких
неоптимальных сроках реваскуляризации было доказано преимущество инвазивной
стратегии.
Существует мнение, что имплантация стента у больных с НС улучшает непосредственные
и отдаленные результаты эндоваскулярных процедур [23-25]. Однако, учитывая частое
наличие внутрикоронарного тромба, разрыва атеросклеротической бляшки, геморрагий в
стенке артерии при HC [26] встает вопрос насколько рационально и безопасно рутинное
применение стентирования у данной группы больных?
В сентябре 2019 года были опубликованы результаты исследования COMPLETE.
Результаты представленного исследования продемонстрировали преимущества полной
реваскуляризации для снижения риска наступления комбинированного показателя смерти
от сердечно-сосудистых причин и ИМ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
Стоит отметить, что хотя из исследования не предполагалось исключать пациентов с
кардиогенным шоком, ни одного пациента с кардиогенным шоком включено не было. В
связи с чем результаты исследования COMPLETE не должны распространяться на таких
пациентов. Более того, опубликованное в 2017 г. исследование CULPRIT-SHOCK
продемонстрировало, что у пациентов с кардиогенным шоком тактика одномоментного
стентирования только инфаркт-связанной артерии сопровождается меньшим риском
смерти и почечной недостаточности, чем стратегия полной реваскуляризации. Результаты
этого исследования нашли отражение в последних европейских рекомендациях по
реваскуляризации миокарда (2018 г.), где рекомендация полной реваскуляризации у
пациентов с кардиогенным шоком имеет класс III, т.е. не рекомендована [22].
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ BVS-КАРКАСОВ ПРИ
НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Касательно выбора имплантов при эндоваскулярном лечении НС, в современной
интервенционной практике предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием
(drug-eluting stents – DES). Применение саморассасывающихся сосудистых каркасов
(bioresorbable vascular scaffolds – BVS) при НС раннее никем не изучалось. Однако в нашей
клинике имеется свой собственный небольшой опыт по использовании BVS-каркасов у
больных с данной патологией.
На основании результатов исследования (докторской диссертации Юлдашева Н.П. на тему:
«Клинико-ангиографическая сравнительная эффективность биорастворимых каркасов
ABSORB со стентами с лекарственным покрытием второй генерации» 2018г.) был
разработан алгоритм по подбору метода реваскуляризации миокарда у больных с различной
формой ИБС, а также выявлены предикторы (малый диаметр сосуда; дистальный отдел
поражения; хроническая окклюзия; снижение сократимости миокарда; сложные
нарушения ритма сердца; повышенная активность СРБ и спонтанной агрегационной
способности тромбоцитов), при наличие которых предпочтение отдается установке DES-
стентов. Согласно данному алгоритму нами были проведены ЧКВ с установкой не только
DES, но и BVS каркасов нового поколения («MeRes-100» производства Индия) в группе
больных с НС.
В таблице 11 представлены клинико-ангиографические характеристики больных с ПСН,
которым (по соответствующим показаниям) имплантировались разные устройства (1гр. –
24 больных с установленными BVS (MeRes-100); 2гр. – 32 больных с установленными DES
(покрытие эверолимус – EES); 3гр. – 28 больных с установленными DES (покрытие
зотаролимус – ZES). Как видно из табл.11, пациенты 1гр. (которым имплантировались BVS-
каркасы нового поколения) характеризовались клинически:
молодым возрастом,
превалированием мужского пола,
малым количеством хронических окклюзий,
малой численностью лиц коморбидных СД 2типа
25
и ангиографически:
превалированием 1-сосудистых поражений,
малым количеством установленных имплантов,
L сосудистых поражений > 25 мм,
d артерии > 3 мм
Таблица 11.
Клинико-ангиографическая характеристика больных ПСН в сравнительном аспекте
в зависимости от типа установленных имплантов
КАГ-показатели
BVS
(n=24)
EES
(n=32)
ZES
(n=28)
Средний возраст,
лет
53,92±8,21
61,72±7,38
62,43±7,56
Муж./Жен.
20 / 4
23 / 9
18 / 10
ПИМ в анамнезе, n
(%)
9 (37,5%)
15 (46,9%)
11 (39,3%)
Сопутствующий
СД- 2т., n (%)
7 (29,2%)
10 (31,2%)
12 (42,9%)
Среднее количество
сосудистых
поражений
1,21±0,41
1,44±0,72
1,32±0,55
1-сосудистые
поражения, n (%)
19 (79,2%)
21 (65,6%)
20 (71,4%)
2-сосудистые
поражения, n (%)
5 (20,8%)
11 (34,4%)
8 (28,6%)
Общее кол.-во
имплантов
31
47
38
Среднее кол.-во
имплантов на одного
больного
1,29
1,47
1,36
Средняя общая L
сосудистых
поражений, мм
27,83±19,25
31,87±16,27
31,54±16,34
Средний d, мм
3,27±0,29
3,40±0,48
3,54±0,30
Примечания: n – количество больных; L – длина и d - диаметр
Все пациенты, которым были имплантированы BVS-каркасы нового поколения успешно
перенесли операционный период. Показатели MACE как на непосредственном, так и на
этапе 6 мес. после ЧКВ составили «0», а сами респонденты по сей день отмечают хорошее
самочувствие.
Данное исследование еще продолжается, ведется дальнейший анализ клинических,
ангиографических, лабораторных и функциональных данных больных с различными
формами НС. Однако, представленный короткий фрагмент научной работы
свидетельствует в пользу малоинвазивного хирургического лечения НС, а выбор
имплантируемых устройств должен производится с учетом неблагоприятных предикторов.
26
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Случай № 1.
Пациентка К. 66 лет (1953 года рождения).
Диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Гипертоническая болезнь III ст., ст. АГ-1,
Риск-4. СП удалении яичников (1986г). ХСН-I ст., ФК-III по NYHA.
Диагностическая КАГ выявила: СЛКА – без изменений. ПНА – субтотальный стеноз (С)
90% в С/3, далее артерия без значимых сужений. ОА – слабо развита, артерия без
изменений. ПКА – артерия без выраженных сужений. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX –
низкий (5 баллов). Тип кровоснабжения миокарда – правый. Атеросклероз коронарных
артерий. Поражение коронарного русла – однососудистое (рис.4).
Рисунок 4. Данные
диагностической КАГ.
Примечания: на рисунке
слева – схематическое
расположение
стенотического сужения;
справа – снимок
диагностической
ангиографии.
После консилиума, учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом
связанная артерия), клинический диагноз, общее состояние пациентки, было принято
решение выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда.
В истоке ЛКА установлен катетер. Коронарный проводник ASAHI проведен до
дистальных отделов ПНА. Выполнено прямое стентирование стенозированного сегмента в
С/3 ПНА со стентом PROMUS Element 4*20 mm, под давлением 9 атм. Остаточный стеноз
постдилатирован баллонным катетером. Далее выполнено транслюминальная баллонная
ангиопластика (ТЛБАП) в П/3 ДВ (рис.5).
27
Рисунок 5. Контрольная КАГ после стентирования.
На контрольной ангиографии остаточного стеноза и диссекции не определяется. Кровоток
на уровне TIMI-3. Ангиографический результат вмешательства хороший (рис.5).
Пациентка переведена в палату для дальнейшего наблюдения. Состояние больной
оценивалось как состояние после ангиопластики со стентированием передней нисходящей
артерии.
Были даны следующие рекомендации:
1. Кардиомагнил 75 мг в сутки (постоянно);
2. Клопидогрел 150мг в сутки (2-3 месяцев), затем Клопидогрел 75мг в сутки (1 год);
3. Нольпаза (Панзол) 40мг в сутки (3-6 месяцев);
4. Контрольная КАГ через 6-12 месяцев;
28
Случай № 2.
Пациентка А. 79 лет (1940 года рождения).
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III
ст., ст. АГ-1, Риск-IV.
На диагностической КАГ было выявлено: СЛКА – без изменений. ПНА – стеноз 40-45% в
П/3, далее артерия без выраженных сужений. ОА – артерия без выраженных сужений.
ПКА – субтотальный стеноз (С, нестабильная АСБ) 95-99% в С/3. ЗМЖВ ПКА – стеноз
45% в устье. Риск ЧКВ по шкале SYNTAX – низкий (5 баллов). Тип кровоснабжения
миокарда - правый. Поражение коронарного русла однососудистое (рис.6).
Рисунок 6. Данные
диагностической КАГ.
Примечания: на рисунке
слева – схематическое
расположение
стенотического сужения;
справа – снимок
диагностической
ангиографии.
После консилиума учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом связанная
артерия), клинический диагноз и общее состояние пациентки, было принято решение о
выполнении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
В истоке ПКА установлен катетер. Коронарный проводник ASAHI проведен до
дистальных отделов ПКА. Выполнено прямое стентирование стенозированного сегмента в
С/3 ПКА со стентом PROMUS Element 3.5*32 mm, под давлением 14 атм. (рис.7).
29
Рисунок 7. Контрольная КАГ после стентирования.
На контрольной ангиографии (после интракоронарного введения раствора изокета)
остаточного стеноза и диссекции не определяется. Кровоток на уровне TIMI-3.
Ангиографический результат вмешательства хороший (рис.7).
Пациентка переведена в палату для дальнейшего наблюдения. Состояние больной
оценивалось как состояние после ангиопластики со стентированием правой коронарной
артерии
Были даны следующие рекомендации:
1. Кардиомагнил 75 мг в сутки (постоянно);
2. Клопидогрел 150мг в сутки (2-3 месяцев), затем Клопидогрел 75мг в сутки (1 год);
3. Нольпаза (Панзол) 40мг в сутки (3-6 месяцев);
4. Контрольная КАГ через 6-12 месяцев;
30
Случай № 3.
Пациент А. 46 лет (1973 года рождения).
Диагноз: ИБС. Ранняя постинфарктная стенокардия. ОИМ задней стенки ЛЖ (Q-
позитивный) от 19.11.2019г. СП ТЛТ от 19.11.2019. ХСН-IIA ст., ФК-III по NYHA.
На диагностической КАГ было выявлено: СЛКА – без изменений. ПНА – артерия без
значимых сужений. ОА – субтотальный стеноз (С, нестабильная АСБ) 90% в С/3. ПКА – в
С/3 стенозирована до 40-45%, артерия без выраженных сужений. Риск ЧКВ по шкале
SYNTAX – низкий (5 балла). Тип кровоснабжения миокарда – правый. Поражение
коронарного русла однососудистое (рис.8).
Рисунок 8. Данные
диагностической КАГ.
Примечания: на рисунке
слева – схематическое
расположение
стенотического сужения;
справа – снимок
диагностической
ангиографии.
После консилиума учитывая характер поражения коронарных артерий (симптом связанная
артерия), клинического диагноза, общее состояние пациента, принято решение выполнить
эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. В истоке ЛКА установлен катетер.
Коронарный проводник ASAHI проведен до дистальных отделов ОА. Выполнено
предилатация стенозированного сегмента артерии баллонным катетером 2*15mm,
давлением 11атм. На место остаточного стеноза в С/3 ОА имплантирован стент Resolute
Integrity 3.5*34mm, давлением 11атм (стент, баллон, коронарный проводник использованы
за счет собственных средств пациента). Остаточный стеноз постдилатирован баллонным
катетером (рис.9).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана