Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Рисунок 16. Микропрепарат. Зона лейкоцитарной инфильтрации
по периферии области непосредственного рассечения (указано стрелкой).
40-е сутки после скальпельной резекции. Гематоксилин-эозин. Увеличение х 200.
Таким образом, у лабораторных животных, выведенных из эксперимента в
одновременно, после скальпельной операции, во всех наблюдениях (n=50) в
тканях резецированного органа определяется идентичная картина
морфологических изменений, характеризующаяся развитием выраженной
деструкции тканей в области непосредственного рассечения и реактивно-
деструктивных изменений в окружающих тканях. Частичная редукция очаговых
кровоизлияний и явлений сосудистого тромбоза отмечается только к концу
первой недели послеоперационного периода. При этом размеры фокусов некроза
очагов уменьшаются только лишь в начале третьей недели от момента операции.
Формирование соединительной ткани с сохранением расстройства органного
кровообращения в виде фокальных кровоизлияний и сосудистого тромбоза с
выраженной инфильтрацией нейтрофильными элементами в области
оперативного вмешательства отмечается к середине четвертой – началу пятой
недели после операции [58, 59, 60, 69, 301].
3.2.2. Динамика морфологических изменений в тканях почки
лабораторных животных после ее лазерной резекции
При гистологическом исследовании операционного материала, полученного
после экспериментальной операции через 30 минут от момента операции с
82
применением высокоэнергетического лазера λ=970 нм, без остановки почечного
кровотока обнаружена определенная последовательность выявленных
морфологических изменений тканей почки:
- слой полной деструкции тканей толщиной 0,3-0,7 мм от поверхности
почечной капсулы, которая представлена многочисленными разрушенными
клетками в состоянии «дегидратации», бесструктурными массами с мелкими
остаточными фрагментами клеточных ядер и полной бесструктурностью нефронов
почек (рисунок 17) [58, 59, 60, 69, 301].
А. Б.
Рисунок 17. А и Б. Микропрепарат. Фокальные кровоизлияния и некрозы
(указано стрелками). 30 минут после лазерной резекции. Гематоксилин-эозин.
Увеличение х 200.
- ниже слоя полной деструкции располагается слой реактивно-
деструктивных изменений толщиной 0,8-2,3 мм, в котором обнаруживаются
многочисленные геморрагии и картина расстройств микроциркуляции в виде
тромбоза сосудов микроциркуляторного русла. Однако на фоне выявленных
изменений каких-либо проявлений воспалительной реакции и клеточной
инфильтрации тканей почки не зафиксировано (рисунок 18) [58, 59, 60, 69, 301].
83
Рисунок 18. Микропрепарат. Образование полостей вокруг некротических
фокусов (указано стрелками). 30 минут после лазерной резекции.
Гематоксилин-эозин. Увеличение х 200.
По сравнению со слоем полной деструкции количество разрушенных клеток
снижается, при этом клетки сохраняют свои очертания. Помимо этого вокруг
некротических очагов обнаруживается деформация канальцев почек по типу
полостей с утонченными стенками, выстланных белковым субстратом. Эпителий
почечных канальцев не определяется, на отдельных участках сохранены
фрагменты базальной мембраны. В просвете отдельных канальцев почек
определяются аморфные белковые массы.
- еще глубже под операционной раной ткань почки постепенно
восстанавливает обычное строение. При этом встречается невыраженные признаки
капиллярного полнокровия и тканевого отека. В зонах, локализованных на
существенном расстоянии от области непосредственного рассечения, фиксируется
только полнокровие сосудов. Морфологическая структура клубочков нефронов и
канальцев почек обычного вида.
Через двое суток после операции описанный слой полной деструкции
тканей по-прежнему сохраняет исходный средний размер - 0,51±0,14 мм (от 0,3 до
0,69 мм). Какой-либо динамики изменений размеров зоны реактивно-
деструктивных изменений не выявлено. На прилежащих участках фиксируются
немногочисленные мононуклеары и эозинофилы, а также макрофагльные и
84
гистиоцитарные элементы. Нарушение микроциркуляции представлено
явлениями микрососудистого тромбоза. По периферии некротических фокусов
встречаются полостные образования. В тканях расположенных на некотором
удалении (~2 мм) от области рассечения, сохраняется некоторое сосудистое
полнокровие. Структура почечных канальцев и клубочков нефронов привычного
вида (рисунок 19) [58, 59, 60, 69, 301].
К концу первой недели (7-е сутки) после операции, толщина некротических
изменений в области непосредственного рассечения в среднем составляла
0,24±0,11 мм (от 0,1 до 0,4 мм). К этому сроку наблюдения отмечено
значительное уменьшение размеров и количества некротических очагов, полости
вокруг которых выглядели деформированными. Интенсивность перифокальной
воспалительной реакции ткани стала более существенной.
Рисунок 19. Микропрепарат. Геморрагии, фокусы некроза и
внутрипросветные белковые цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками).
2-е сутки после лазерной резекции. Гематоксилин-эозин.
Увеличение х 300.
По сравнению с 2-ми сутками наблюдения характер воспалительной
инфильтрации стал отличаться большим количеством лимфоидных элементов и
фагоцитов. При этом отмечено появление незначительного количества
эозинофилов, гистиоцитов и фибробластических элементов. Тромботические
изменения сосудов микроциркуляторного русла оставались прежними (рисунок
20). [58, 59, 60, 69, 301].
85
Рисунок 20. Микропрепарат. Капиллярный стаз и тромбоз. Инфильтрация
лимфоидными элементами (указаны стрелками). 7-е сутки после лазерной
резекции. Гематоксилин-эозин. Увеличение х 300.
В тканевых фрагментах, далеких от области непосредственного рассечения,
гистологическая картина сохранялась стабильной. В начале третьей недели (16-е
сутки) после операции на месте имевшихся фокусов некроза наблюдается
образование «мягких» волокон соединительной ткани. Встречаются очаги
пролиферирующих лимфоцитов и клеток фибробластического ряда. Также к
этому сроку наблюдения отмечены явления склероза с невыраженным
утолщением стенок микрососудов тканей почки. Кистозно измененных почечных
канальцев не отмечено (рисунок 21) [58, 59, 60, 69, 301].
Рисунок 21. Микропрепарат. Перифокальные очаговые скопления
лимфогистиоцитов по периферии некротических очагов, с полнокровием сосудов
(указаны стрелками). 16-е сутки после лазерной резекции. Гематоксилин-эозин.
Увеличение х 300.
86
К середине четвертой недели (24-е сутки) от момента лазерной операции
морфологические изменения характеризуются замещением имевшихся ранее
некротических очагов, зон тромбоза и участков кистообразования
сформировавшейся соединительной тканью с фокальными скоплениями
мононуклеарных элементов и единичными тонкостенными вновь образованными
сосудами (рисунок 22) [58, 59, 60, 69, 301].
Рисунок 22. Микропрепарат. Дистрофия эпителия почечных канальцев.
Тонкостенный вновь образованный сосуд (указано стрелками). 24-е сутки после
лазерной резекции. Гематоксилин-эозин. Увеличение х 300.
К середине пятой недели (31-е сутки) от момента лазерной резекции на
участках близких к области непосредственного рассечения обнаруживаются
отдельные лимфоклеточные скопления и многочисленные тонкостенные de novo
сформированные сосуды (рисунок 23) [58, 59, 60, 69, 301].
К 40-м суткам от момента выполнения лазерного хирургического
вмешательства в области непосредственного рассечения образована эластичная
соединительная ткань. Размер сформированного рубца в среднем составляет
0,41±0,11 мм (от 0,3 до 0,6 мм). Помимо образования рубца в зоне рассечения
тканей почки обнаруживаются отдельные толстостенные сосуды, в некоторых из
которых определяются единичные внутрипросветные тромботические массы.
87
Рисунок 23. Микропрепарат. Рубец из соединительной ткани в области
непосредственного рассечения (указано стрелкой). 31-е сутки после лазерной
резекции. Гематоксилин-эозин. Увеличение х 300.
Обращает на себя внимание практически полное отсутствие различных
инфильтративных изменений. Каких-либо патологических изменений в других
областях почки не зарегистрировано (рисунок 24) [58, 59, 60, 69, 301].
Рисунок 24. Микропрепарат. Склероз сосудистой стенки (указано стрелкой).
40-е сутки после лазерной резекции. Гематоксилин-эозин. Увеличение х 300.
Таким образом, у лабораторных животных, одновременно выведенных из
эксперимента после лазерной операции, во всех наблюдениях (n=50) в тканях
резецированного органа наблюдаются подобные морфологические изменения.
88
Данные сравнительного анализа морфологических результатов
эксперимента обнаружили статистически достоверные различия не только в
уменьшении размера слоя некротических послеоперационных изменений в тканях
почки после лазерной резекции (таблица 30), но и статистически достоверные
различия (р<0,05) в размерах послеоперационного рубца. Так, к исходу 6 недели
(40-й день) после скальпельной резекции размер послеоперационного рубца
составлял в среднем 1,15±0,16 мм, в то время как после лазерной операции он
составлял 0,41±0,11 мм.
Таблица 30. Размер слоя некроза на различных этапах эксперимента [301].
Исключение из
исследования
Размер слоя некроза, мм
р
скальпельная резекция
лазерная резекция
30 минут
1,34 ± 0,09
0,54 ± 0,15
<0,05
2-е сутки
1,31 ± 0,08
0,51 ± 0,14
<0,05
7-е сутки
1,29 ± 0,07
0,24 ± 0,11
<0,05
16-е сутки
0,62 ± 0,10
не было
<0,05
Анализируя гистологические результаты экспериментальных
хирургических вмешательств, возможно констатировать, что после резекции
почки с применением ВЭЛИ длиной волны 970 нм послеоперационные
морфологические изменения тканей почки отличаются:
1. отсутствием значительных деструктивных изменений;
2. течением воспалительного процесса по асептическому типу, с
преобладанием его пролиферативной фазы;
3. относительно ранним и активным формированием грануляционной ткани;
быстрым улучшением микроциркуляции;
4. ранним ростом сосудов микроциркуляторного русла, и, как следствие, более
быстрым завершением репаративных процессов.
89
В тканях почки после лазерной резекции какие-либо морфологические
изменения практически отсутствуют. В более поздние сроки в зоне разреза
формируется тонкая зрелая соединительная ткань, не вызывающая деформации
оперированного органа.
После стандартной резекции в резецированной почке формируются
некротические очаги, со временем замещающиеся соединительной тканью, что
определяет снижение ее функции и резервного потенциала.
Морфологические изменения при этом характеризуются:
1. развитием обширных кровоизлияний и тромбоза сосудов
микроциркуляторного русла на ранних сроках экспериментального исследования;
2. развитием ишемических инфарктов с геморрагическим компонентом и
обильной лейкоцитарной инфильтрацией, по-видимому, возникающих в
результате тромбоза сосудов почки;
3. активацией пролиферации фибробластов ко 2-м суткам эксперимента,
усилением склеротических процессов к 7-м суткам эксперимента, развитием
грубых соединительнотканных волокон к 16-м, 24-м суткам и формированием
рубца на 31-е, 40-е сутки.
Вместе с этим характерны изменения в самой почечной паренхиме вне зоны
непосредственного рассечения в начальные сроки после операции: обширные
кровоизлияния, тромбоз, дистрофические изменения ткани почки [58, 59, 60, 69,
301].
90
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ НА ПРИМЕРЕ ЛЕЧЕНИЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ СОСУДИСТОГО
ГЕНЕЗА
Проведено удаление доброкачественных новообразований сосудистого
генеза различной наружной локализации у 155 больных. При этом
криодеструкция осуществлена 33 пациентам, удаление новообразования с
помощью СО
2
лазера (λ=1064 нм) – 73 больным, удаление с помощью сочетано-
последовательного применения СО
2
(λ=1064 нм) и диодного (λ=970 нм) лазеров –
49 больным.
Для сравнительной оценки эффективности лазерного иссечения и
криодеструкции новообразований сосудистого генеза были определены
следующие параметры:
частота возникновения интраоперационного кровотечения;
продолжительность перифокальной воспалительной реакции тканей;
время заживления раневого дефекта;
рубцевание раневого дефекта.
Продолжительность перифокальной воспалительной реакции тканей
операционной раны статистически не отличались у пациентов, оперированных
как с использованием излучения углекислотного лазера, так и с помощью
сочетания излучения углекислотного и диодного лазеров, и составляла в среднем
6 суток (р=0,6963). После криодеструкции новообразования перифокальная
воспалительная реакция тканей в зоне оперативного вмешательства была
наиболее продолжительной и длилась более 10 суток. Различия показателей
продолжительности воспаления тканей в группе пациентов, которым выполнена
криодеструкция, оказались статистически достоверными (р<0,0001) по сравнению
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана