Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Также при эндоскопическом исследовании обнаруживали отдельные
полипообразные изменения слизистой оболочки, которые при гистологическом
исследовании оказывались фокусами гиперпластической трансформации
слизистой оболочки вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.
Отчетливо выражена инфильтрация стромы лимфо- и плазмоклеточными
элементами. (рисунок 45 Б) [104].
Рисунок 45. Микропрепарат. А. До начала лечения. Атрофия слизистой
оболочки прямой кишки с очаговыми кровоизлияниями и фиброзом собственной
мышечной пластинки. Лимфо- и плазмоклеточная инфильтрация стенки до
подслизистого слоя. Гематоксилин-эозин. Увеличение х200; Б. «Воспалительный
псевдополип». Фокус гиперплазии слизистой оболочки. Гематоксилин-
эозин. Увеличение х100.
При гистологическом исследовании биоптатов морфологических
изменений, характеризующих положительную динамику воспалительной
реакции, выявить не удалось, однако у всех пациентов отмечен регресс
клинических проявлений лучевого повреждения.
К концу второй недели после начала лечения обнаруживали признаки
склеротических изменений собственной пластинки с умеренной лимфо-,
плазмоклеточной и эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки. Наряду
со склеротическими изменениями отмечена гипертрофия мышечной пластинки
слизистой оболочки. Иногда обнаруживали изменения по типу фибриноидного
132
некроза. Патоморфологические феномены в целом соответствовали «стихающей
воспалительной реакции» (Рисунок 46) [104].
Рисунок 46. Микропрепарат. А. Гиперплазия и фиброз собственной
пластинки слизистой оболочки прямой кишки. Лимфоплазмоклеточная
инфильтрация. Фокус фибриноидного некроза. 14 сутки после начала лечения.
Исследуемая группа. Гематоксилин-эозин. Увеличение х100; Б. Гиперплазия и
фиброз собственной пластинки слизистой оболочки прямой кишки.
Лимфоплазмоклеточная инфильтрация. Фокус фибриноидного некроза. 14 сутки
после начала лечения. Исследуемая группа. Гематоксилин-эозин. Увеличение
х200.
Патоморфологическое исследование биоптатов не позволяет описать в
целом всю совокупность постлучевых морфологических феноменов,
локализующихся в тканях прямой кишки под базальной мембраной слизистой
оболочки и определяющих различные клинические проявления позднего
радиационного повреждения.
Результаты изучения тканевых фрагментов, полученных при биопсии, дают
возможность составить представление о характере и выраженности
гистологических изменений в тканях прямой кишки на расстоянии не более 4 мм
от поверхности слизистой оболочки. Детальное суждение о патогистологических
трансформациях тканей прямой кишки, вызванных ионизирующим излучением,
возможно сделать на основании результатов гистологического исследования
133
операционного препарата больных, которым в предоперационном периоде была
проведена лучевая терапия [104].
6.4. Результаты гистологического исследования операционного
материала после предоперационной лучевой терапии
Результатами исследования операционного материала больных после
предоперационной радиотерапии продемонстрировано, что отличительными
патоморфологическими изменениями тканей прямой кишки, развившимися после
лучевого воздействия, являются воспалительная реакция в виде диффузной
инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки прямой кишки
лимфоклеточными элементами, подслизистый отек и сосудистое полнокровие с
выраженным интерстициальным отеком мышечного слоя (рисунок 47) [104].
Рисунок 47. Микропрепарат. А. Срез прямой кишки через все слои.
Умеренная атрофия кишечных крипт. Лимфоклеточная инфильтрация.
Разволокнение собственной пластинки. Интерстициальный отек. Гематоксилин-
эозин. Увеличение х100. Б. Срез прямой кишки. Облитерирующий эндартериит
мелких артерий и артериол. Флебит сосудов подслизистого слоя со скоплением
фибробластов. Гематоксилин-эозин. Увеличение х200.
В мелких артериях и артериолах формируется картина облитерирующего
эндартериита. В подслизистом слое прямой кишки обнаружены скопления
134
фибробластических элементов. Описанные изменения оказываются наиболее
характерными и специфичными для хронического лучевого повреждения.
Исследование тканевых фрагментов слизистой оболочки прямой кишки,
полученных при проведении биопсии, демонстрирует признаки хронической
воспалительной реакции с инфильтрацией лимфо-плазмоклеточными и эозино-
нейтрофильными элементами. Вместе с этим имеют место признаки отека
собственной пластинки, деформация кишечных крипт и формирование крипт-
абсцессов.
Морфологические изменения, выявленные при изучении тканевого
материала, не имели каких-либо выраженных характерных особенностей и
отражали неспецифическую воспалительную реакцию тканей стенки прямой
кишки. Даже в случае развития у больного эрозивно-язвенного поражения прямой
кишки с яркими клиническими симптомами, микроскопическая картина в
большинстве случаев была сравнима с таковой при катаральной форме
заболевания [104].
В заключении следует подчеркнуть, что данные гистологического
исследования биопсийных тканевых фрагментов, дают возможность составить
представление об особенностях и выраженности тканевых изменений,
развивающихся преимущественно в слизистой оболочке на глубине, не
превышающей 4 мм. Тканевые изменения в целом тождественны хронической
воспалительной реакции.
Не удалось выявить значимых морфологических различий течения
воспалительной реакции в обеих группах пациентов. Однако вероятность
развития кровотечения и других осложнений биопсии, включая перфорацию
стенки органа, представляется крайне высокой. В этой связи не целесообразно
выполнение биопсии в процессе эндоскопического исследования у больных с
клинической картиной их лучевого повреждения.
При гистологическом исследовании почти всегда обнаруживаются
патологические изменения по типу тромбоза и/или флебита в сосудах,
расположенных в подслизистом слое, фоном для которых почти всегда служат
135
склероз и фиброзирование тканей стенки органа, при этом её артериальное
кровоснабжение остается не нарушенным. Описанные патофизиологические
феномены способствуют поддержанию воспалительной реакции с
возникновением компенсаторной гипертрофии слизистой оболочки прямой
кишки и увеличением секреции кишечной слизи.
По мере истощения механизмов компенсации развиваются атрофические и
деструктивные изменения слизистой оболочки с возможным образованием эрозий
и язвенных дефектов, а значительная хрупкость сосудов микроциркуляторного
русла обуславливает развитие кровотечения.
Принимая во внимание сказанное, становится очевидным, что лечение,
направленное на коррекцию лучевых повреждений, в первую очередь, должно
способствовать улучшению микроциркуляции и снижению выраженности отека
тканей [104]. Результаты собственных исследований [55, 105, 106, 107, 110]
продемонстрировали, что применение низкоэнергетического лазерного излучения
красного (λ=660 нм) и ближнего инфракрасного (λ=890 нм) спектра способствует
нормализации реологических свойств крови и гемодинамики не только в области
патологического очага, но и в системном кровотоке.
136
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургический метод лечения в клинической онкологии по-прежнему
занимает ведущее место, и до настоящего времени он продолжает оставаться
приоритетным в выборе лечения большинства онкологических больных. Усилия
врачей, направленные на улучшение отдаленных результатов лечения
злокачественных новообразований, закономерно обусловливают увеличение
осложнений радикального лечения, последствия которых, не позволяет пациентам
не только полноценно продлить свою профессиональную деятельность, но даже
адекватно обеспечивать самообслуживание. И именно в этом и заключается
парадоксальность ситуации, сложившейся на сегодняшний день. [51, 52, 76, 85,
94, 254, 142, 153, 173, 180, 198, 283, 284, 285, 299, 309, 323, 328].
В течение последних лет темп прироста показателей заболеваемости
злокачественными опухолями несколько превышает интенсивность роста
показателей смертности от них [158, 159, 212, 213, 214, 282, 288]. Увеличение
числа заболевших злокачественными новообразованиями в значительной мере
происходит за счет людей относительно молодого возраста.
В связи с этим представляется рациональным и целесообразным изучить
возможность использования высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения
(ВЭЛИ и НЭЛИ), которые могут быть использованы в радикальном лечении в
качестве самостоятельного альтернативного метода или в качестве эффективного
дополнения к известным комбинациям методов или к комплексному лечению.
ВЭЛИ позволяет асептично рассекать биологические ткани, обеспечивая при этом
их незначительную травматизацию и качественный гемостаз [13, 37, 59, 60, 137,
301]. Использование ВЭЛИ в качестве скальпеля во время определенного этапа
хирургического вмешательства позволит увеличить эффективность и уменьшить
травматичность хирургической операции.
137
Кроме местных проявлений, вызванных агрессивностью хирургического
и/или лучевого воздействия, в организме больного возникают комплексные
нарушения функции различных органов и систем. Но в то время, как локальные
поражения имеют некоторую специфичность в зависимости от природы и
особенностей повреждающего фактора, то системные расстройства организма
оказываются неспецифическими, независимо от этиологии (хирургического,
лучевого и др.) агрессивного травмирующего воздействия.
Так, в ответ на агрессивное воздействие в организме активизируется
комплекс системных неспецифических защитно-компенсаторных реакций,
клинические проявления которых не обусловлены видом травмирующего
воздействия. Активизацией всего комплекса локальных и системных защитно-
компенсаторных реакций, находящихся в постоянной взаимозависимости в
течение всего времени развития постагрессивной реакции, организм начинает
восстановление нарушенного гомеостаза, чтобы в последствие нивелировать как
местные, так и общие нарушения, вызванные агрессивным воздействием [15, 39,
171, 210, 221, 222, 223, 224, 233, 295, 378, 380, 419].
В связи с изложенным выше, представляется целесообразным и
обоснованным поиск и разработка новых подходов к лечению онкологических
больных, страдающих от последствий, закономерно развивающихся в результате
перенесенного радикального хирургического и/или лучевого лечения на основе
применения ВЭЛИ и НЭЛИ.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности
хирургического и комбинированного лечения онкологических больных с
помощью применения высокоэнергетического и низкоэнергетического лазерного
излучения.
Результаты применения ВЭЛИ λ=970 нм изучены в экспериментальной
операции на модели резекции почки у лабораторных животных. В процессе
эксперимента произведен сравнительный анализ морфологических результатов
применения ВЭЛИ λ=970 нм у лабораторных животных после стандартной и
лазерной резекции почки.
138
Проведение экспериментальной части исследования регламентировалось
Приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23
августа 2010 г. N 708н "Об утверждении Правил лабораторной практики" и
«Требованиями санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию
экспериментальных клиник (вивариев)» от 06.04.1973 года, определяющими
критерии содержания животного, ухода за ним и обеспечения соответствующего
кормления.
Ввиду того, что у крыс линии Вистар анатомическое строение и структура
почки наиболее схожа с почкой человека, это послужило критерием выбора 150
половозрелых крыс-самцов линии Вистар, весом от 240 до 330 граммов в качестве
экспериментальной модели.
Экспериментальную операцию у животных выполняли под общей
анестезией ветеринарным анестетиком Золетил 100 в виде внутримышечной
инъекции.
Из всех лабораторных животных, в зависимости от предполагаемой
операции, было сформированы 3 группы по 50 экспериментальных животных. В
первой группе лабораторных животных операцию производили традиционным
методом, у животных второй группы осуществлено лазерное вмешательство.
Лабораторным животным третьей (контрольной) группе операции не выполняли.
Данная группа животных являлась контрольной. Морфологический результат
лазерной резекции характеризуется отсутствием глубоких деструктивных
послеоперационных изменений. При этом размер некротического слоя в 2,5-3 раза
меньше, в сравнении с традиционной резекцией. Анализируя гистологические
результаты экспериментальных хирургических вмешательств, возможно
констатировать, что после резекции почки с применением ВЭЛИ длиной волны
970 нм послеоперационные морфологические изменения тканей почки
отличаются:
1. отсутствием выраженных деструктивных изменений;
2. течением воспалительного процесса по асептическому типу, с преобладанием
его пролиферативной фазы;
139
3. относительно ранним и активным формированием грануляционной ткани;
быстрым улучшением микроциркуляции;
4. ранним ростом сосудов микроциркуляторного русла, и, как следствие, более
быстрым завершением репаративных процессов.
В тканях почки после лазерной резекции какие-либо морфологические
изменения практически отсутствуют. В более поздние сроки в зоне
непосредственного рассечения формируется тонкая зрелая соединительная ткань,
не вызывающая деформации оперированного органа.
После стандартной резекции в резецированной почке формируются
некротические очаги, со временем замещающиеся соединительной тканью, что
определяет снижение ее функции и резервного потенциала.
Морфологические изменения при этом характеризуются:
1. развитием обширных кровоизлияний и тромбоза сосудов
микроциркуляторного русла на ранних сроках экспериментального исследования;
2. развитием ишемических инфарктов с геморрагическим компонентом и
обильной лейкоцитарной инфильтрацией, по-видимому, возникающих в
результате тромбоза сосудов почки;
3. активацией пролиферации фибробластов ко 2-м суткам эксперимента,
усилением склеротических процессов к 7-м суткам эксперимента, развитием
грубых соединительнотканных волокон к 16-м, 24-м суткам и формированием
рубца на 31-е, 40-е сутки.
Вместе с этим характерны изменения в самой почечной паренхиме вне зоны
непосредственного рассечения в начальные сроки после операции: обширные
кровоизлияния, тромбоз, дистрофические изменения ткани почки
Клиническая часть исследования отражает анализ результатов
обследования, лечения и последующего наблюдения 448 пациентов в возрасте от
15 до 85 лет после радикального лечения опухолевой патологии различной
локализации. Количество пациентов в возрастном промежутке до 60 лет было 322
из 448, что составило 71,9% от их общего количества. При этом 257 из 448
140
пациентов (57,4%) находилось в наиболее активном трудоспособном возрастном
промежутке – от 41 до 60 лет.
Количество мужчин было 218 (48,7%) человек, женщин – 230 (51,3%)
человек. У 293 (65,4%) из 448 пациентов был установлен злокачественный
характер выявленного новообразования. Доброкачественное новообразование
обнаружено у 155 человек, что составило 34,6% от общего количества пациентов,
включенных в исследование. Все доброкачественные опухоли,
диагностированные у пациентов, были представлены морфологически
верифицированными новообразованиями сосудистого генеза различной наружной
локализации максимальным размером до 3 см.
В результате проведенного обследования только у 17 (3,9%) из 448 человек
не было диагностировано каких-либо сопутствующих заболеваний. У остальных
431 (96,1%) пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания. В
подавляющем большинстве клинических наблюдений сопутствующие
заболевания имели сочетанный характер. В 283 (63,1%) из 448 наблюдений
выявлена комбинация более 3-х заболеваний различных систем организма. Среди
общего количества наблюдений у 262 пациента (58,6%) были выявлены такие
заболевания как сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический
пиелонефрит, подагра, снижающие функцию почек.
В исследование включено 155 пациентов с новообразованиями сосудистого
генеза различной наружной локализации. Лазерная операция с применением
углекислотного лазера, длиной волны 1064 нм и мощностью от 5 до 10 Вт
проведена 73 пациентам. Удаление сосудистого новообразования
последовательным сочетанным применением диодного лазера длиной волны 970
нм и углекислотного лазера длиной волны 1064 нм осуществлено у 49 пациентов.
Криогенная деструкция новообразования жидкой закисью азота температурой -
196
0
С была использована у 33 пациентов. Пациентам, получавшим криогенное
лечение, как правило, требовалось выполнение от 2 до 3 лечебных сеансов с
интервалами в 2 недели.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана