Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография,
радиоизотопные, лабораторные, морфологические) методы исследования.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием
пакета статистических программ Medcalc.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Резекция почки с помощью высокоэнергетического лазера у
лабораторных животных возможна и технически выполнима без остановки
органного кровотока и ушивания раневого дефекта резецированного органа, а
также без дополнительного гемостаза.
2. В отличие от стандартной операции, в тканях почки лабораторных
животных после ее лазерной резекции не выявлено морфологических признаков
выраженных деструктивных изменений. Воспалительная реакция в зоне резекции
отличается асептичным течением с выраженной морфологической картиной
характерной для продуктивной фазы с активным формированием грануляций, а
также сосудов микроциркуляторного русла и ускоренным заживлением раневого
дефекта.
3. Методики применения высокоэнергетического лазера λ=970 нм при
хирургическом лечении больных новообразованиями сосудистого генеза
наружной локализации, рака языка и слизистой оболочки дна полости рта,
немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, рака почки I стадии
воспроизводимы и эффективны.
4. Непосредственные результаты хирургического вмешательства у
больных, оперированных с использованием ВЭЛИ λ=970 нм, статистически
значимо лучше аналогичных показателей у больных, оперированных без его
использования.
5. Применение ВЭЛИ λ=970 нм на этапе хирургического лечения
больных раком языка и слизистой оболочки дна полости рта, немышечно-
инвазивного рака мочевого пузыря, раком почки I стадии не снижает отдаленные
онкологические результаты.
12
6. Применение НЭЛИ λ=890 нм у больных с поздним лучевым ректитом
и λ=660 нм лучевым циститом повышает эффективность лечения в целом.
Уровень внедрения результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения опухолей головы и
шеи, отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии, онкоурологического
отделения Онкологического центра Частного учреждения здравоохранения
«Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина» ОАО «Российские
железные дороги», а также внедрены в педагогический процесс на кафедре
онкологии и лучевой терапии и используются преподавателями кафедры на
практических занятиях со студентами и ординаторами и в лекционном материале.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены и обсуждены на:
- Научно-практической конференции «Новейшие технологии в
клиническую практику», посвященной 95-летию Центральной клинической
больнице №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (20 ноября 2009 г., Москва, Россия);
- Международном онкологическом научно-образовательном форуме
ОНКОХИРУРГИЯ-2010 «В будущее через новые технологии», 31 мая-2 июня
2010 г, Москва, Россия);
- V конгрессе Российского общества онкоурологов (6-8 октября 2010 г.,
Москва, Россия);
- Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической
медицины» (ноябрь 2012 г., ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»);
- 3-м Съезде врачей железнодорожного транспорта России (18-21 июня 2012
г., Ростов-на-Дону, Россия);
- Сетевой научно-практической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные
вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (май 2013 г., Воронеж, Россия);
13
- Научно-практической конференции «Современные научные достижения в
практике здравоохранения железнодорожного транспорта», посвященной 100-летию
Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (декабрь
2014 г., Москва, Россия);
- Научно-практической конференции с международным участием
«Применение лазеров в медицине. Фотодинамическая терапия», посвященной 30-
летнему юбилею ФГБУ “ГНЦ ЛМ ФМБА России (20 октября 2016 г., Москва,
Россия);
- XII конгрессе Российского общества онкоурологов (5-6 октября 2017 г.,
Москва, Россия);
- III конференции молодых учёных, посвященной памяти академика А.Ф.
Цыба: «Перспективные направления в онкологии, радиобиологии и радиологии»
(1 декабря 2017 г., Обнинск, Калужская область, Россия);
- Х Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (23-25 апреля 2018
г., Сочи, Краснодарский край, Россия);
- Первом международном форуме онкологии и радиологии (23-28 сентября
2018 г., Москва, Россия);
- Научно-практической конференции с международным участием «Лазеры в
медицине» (25 октября 2019 г., Москва, Россия);
- Научно-практической конференции с международным участием «Лазеры в
медицине 2021», посвященной 35-летию ФГБУ «ГНЦ ЛМ им. О.К. Скобелкина
ФМБА России» (15 октября 2019 г., Москва, Россия);
- Совместном заседании кафедр онкологии и лучевой терапии лечебного
факультета научно-образовательного института клинической медицины имени
Н.А. Семашко, оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного
факультета научно-образовательного института клинической медицины имени
Н.А. Семашко, общей хирургии лечебного факультета научно-образовательного
института клинической медицины имени Н.А. Семашко, факультетской хирургии
№1 лечебного факультета научно-образовательного института клинической
медицины имени Н.А. Семашко, факультетской хирургии №2 лечебного
14
факультета научно-образовательного института клинической медицины имени
Н.А. Семашко, госпитальной и военно-полевой хирургии лечебного факультета
научно-образовательного института клинической медицины имени Н.А. Семашко,
хирургии и хирургических технологий лечебного факультета научно-
образовательного института клинической медицины имени Н.А. Семашко,
торакальной хирургии лечебного факультета научно-образовательного института
клинической медицины имени Н.А. Семашко, эндоскопической хирургии
лечебного факультета научно-образовательного института клинической
медицины имени Н.А. Семашко, онкологии лечебного факультета научно-
образовательного института клинической медицины имени Н.А. Семашко,
хирургических болезней и клинической ангиологии научно-образовательного
института стоматологии имени А.И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский
университет медицины» Минздрава России (29 марта 2024 г., Москва, Россия).
Публикации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 40 работ, из них 19 –
в научных изданиях из Перечня рецензируемых научных изданий, который
определен в соответствии с рекомендациями ВАК, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой
степени доктора и кандидата наук, из которых 15 – в научных изданиях,
отнесенных к категории К-2 из Перечня рецензируемых научных изданий, 1 – в
научном издании, отнесенном к категории К-3 из Перечня рецензируемых
научных изданий, 3 патента РФ на изобретение (№2556613 «Способ резекции
почки»; №2556612 «Способ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного
рака мочевого пузыря»; №2782328 «Способ резекции языка и дна полости рта при
их опухолевом поражении»).
Личное участие в работе
Автор лично сформировал рабочую гипотезу, научно обосновал актуальность
диссертационной работы, участвовал во всех этапах исследования, провел
15
статистическую обработку полученных результатов, сделал выводы, написал
практические рекомендации.
Автор провел анализ отечественной и зарубежной периодической
литературы по теме исследования организовал сбор научного материала,
осуществил статистический анализ результатов исследования, написал статьи,
диссертацию и автореферат.
Автором выполнен отбор пациентов в клиническую часть исследования,
осуществлено обследование всех 448 отобранных больных. Все пациенты,
которым было проведено лечение с применением лазерных технологий,
проходили регулярные контрольные обследования, которые были проведены
автором.
Автором лично проведено 100 экспериментальных оперативных
вмешательств у лабораторных животных. В процессе подготовки исследования на
этапе набора материала соискателем были освоены лазерная хирургическая и
терапевтическая аппаратура, а также методики выполнения лазерных
хирургических операций. В клинической части исследования подавляющее
большинство хирургических вмешательств было выполнено соискателем лично,
либо при его непосредственном участии. Так же автор участвовал в процессе
отбора и лечения больных с поздним лучевым ректитом и лучевым циститом.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста. Включает
введение, обзор литературы, главу, отражающую материалы и методы
исследования, 4 главы с результатами собственных экспериментальных
исследований и клинических наблюдений, заключение, выводы, практические
рекомендации, список сокращений, список литературы.
Иллюстративный материал представлен 50 таблицами, 47 рисунками.
Перечень использованной литературы состоит из 421 источника, из которых 330
отечественных и 91 иностранный.
16
ГЛАВА 1. ЛАЗЕРНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ.
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Статистические данные, опубликованные в периодической медицинской
литературе последних лет, свидетельствуют о неуклонном увеличении
заболеваемости от злокачественных новообразований, в различных странах мира,
в том числе и в Российской Федерации. При этом, интенсивность прироста
показателей заболеваемости несколько превышает темпы прироста показателя
смертности от злокачественных опухолей [158, 159, 212, 213, 214, 282, 288,].
Становится очевидным, что это может быть обусловлено фактом, ежегодного
увеличения количества больных, переживших пять и более лет после
специального лечения.
Вместе с тем, подавляющее большинство специалистов, оценивая
эффективность лечения онкологических больных, прежде всего, изучают
показатели общей и безрецидивной пяти- и десятилетней выживаемости, не
принимая во внимание вопрос о том, может ли пятилетний срок наблюдения
больных считаться критерием стойкого выздоровления необходимо отметить, что
именно этот показатель чаще всего используется в значительном количестве
публикаций, посвященных оценке эффективности лечения онкологических
больных [49, 50, 126, 212, 213, 214, 268, 312, 316, 330].
Однако, излечившись от злокачественной опухоли, большинство больных
не могут считаться здоровыми ввиду развития функциональных нарушений, не
позволяющих им возобновить профессиональную деятельность и осуществлять
свое самообслуживание. Стойкие послеоперационные органические и
функциональные нарушения обуславливают инвалидизацию восьми из десяти
больных, перенесших специальное лечение [51, 52, 76, 85, 94, 142, 152, 173, 180,
198, 254, 283, 284, 285, 299, 323, 328, 309].
17
Увеличение числа больных злокачественными опухолями в большей своей
части происходит за счет людей трудоспособного возраста, что определяет
социальную значимость проблемы их послеоперационного лечения.
До настоящего времени в основе лечения больных злокачественными
новообразованиями, в подавляющем большинстве случаев, лежит выполнение
хирургического вмешательства, которое, при наличии определенных показаний,
может быть дополнено лучевой терапией и (или) тем или иным видом
лекарственного лечения. В клинической онкологии хирургический метод лечения,
по-прежнему занимает ведущее место и является самым древним, наиболее
разработанным и приоритетным в применении. Применение хирургического
метода лечения основывается на представлении, что в начале своего развития
всякая опухоль является местным процессом. Поэтому удаление её в пределах
здоровых тканей – наиболее надёжный метод излечения больного.
Принцип радикализма хирургического лечения предполагает футлярность и
зональность оперирования, обеспечивая удаление опухоли в пределах здоровых
тканей, т.е. удаление всего пораженного органа или значительной его части и
включение в блок удаляемых тканей жировой клетчатки с региональным
лимфатическим аппаратом.
До настоящего времени не потерял своей актуальности и еще далёк от
своего решения, вопрос об адекватном объеме оперативного вмешательства у
онкологических больных. Этот вопрос имеет свою историю. Так, первоначальное
решение данного вопроса сводилось к позиции, предложенной в нашей стране
академиком Н.Н. Петровым (1910) [245]: «Малая опухоль – большая операция,
большая опухоль – малая операция». Позднее, Е.Л. Берёзов (1957) [27] предложил
другой принцип «Малая опухоль – большая операция, большая опухоль – ещё
большая операция». Сторонниками такого сверхрадикального лечения были так
же O.H. Waagensteen (1957) [414], J.A. Urban (1963) [409], C.J. Robson (1963, 1969)
[396, 397].
В значительной степени прямым следствием принципа
«сверхрадикальности» явилось выполнение комбинированных и расширенных
18
оперативных вмешательств. Однако, как отмечают М. Л. Стаханов (2001) [284],
В.И. Чиссов (2010) [318], J.A. Stauffer et al. (2009) [405] и другие, последующее
наблюдение за больными, перенесшими комбинированные и расширенные
оперативные вмешательства, не продемонстрировало улучшение результатов
лечения по сравнению с выполнением типичных оперативных вмешательств.
Данная ситуация обусловлена повышенным травматизмом первых, при
существенно не отличающихся отдалённых результатах. Тем не менее, внедрение
в повседневную клиническую практику комбинированных и расширенных
оперативных вмешательств имело свое положительное значение в виде
перспективы на излечение значительного количества пациентов с местно-
распространёнными формами злокачественных опухолей.
Дальнейшее расширение объёма оперативного вмешательства у
онкологических больных к настоящему времени признано бесперспективным.
Повышение эффективности методов консервативного лечения также
способствовало более частому выполнению экономных или органосохраняющих
оперативных вмешательств.
В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению
объема радикальных хирургических вмешательств, о чем свидетельствуют
публикации, как в отечественной, так и в зарубежной периодической
медицинской литературе [5, 8, 10, 16, 30, 46, 56, 66, 86, 92, 93, 146, 147, 153, 177,
193, 195, 218, 234, 250, 251, 308, 317, 318, 326, 336, 341, 407].
Вместе с тем следует отметить, что меньшие по объему оперативные
вмешательства не избавляют больных от необходимости выполнения
регионарной лимфаденэктомии и обусловливают более частое применение
комбинации операций с лучевой терапией и лекарственным лечением. Последние
при этом приобретают еще большую значимость в обеспечении радикальности
проводимого лечения в целом. Справедливости ради следует отметить, что в
основе происхождения большинства органических и функциональных
нарушений, развивающихся после проведения радикального лечения, лежат
19
повреждения ионизирующим излучением и токсическое действие
химиопрепаратов.
Анализ публикаций, представленных в периодической медицинской
литературе, делает очевидным, что все последствия лечения больных
злокачественными новообразованиями не только тесно взаимосвязаны, но и
взаимообусловлены [22, 44, 174, 183, 198, 240, 285, 341, 365, 369, 371, 407,].
Все усилия врачей, направленные на улучшение отдаленных результатов
радикального лечения больных злокачественными новообразованиями,
закономерно обусловливают увеличение количества пациентов с осложнениями
проведенного радикального лечения, и именно в этом и заключается
парадоксальность ситуации, сложившейся на сегодняшний день.
Опубликованные в литературе предложения профилактических и лечебных
мероприятий, как правило, сводятся к предупреждению лучевых реакций и
развития таких послеоперационных осложнений как лимфорея, образование
рубцов и спаек в зоне оперативного вмешательства, некроз тканей края раны, ее
инфицирование. Лечебные мероприятия, предлагаемые к применению после
проведения радикального лечения, как правило, направлены на борьбу с
анатомическими и косметическими дефектами, а также коррекции поздних
лучевых осложнений [1, 7, 12, 18, 21, 76, 79, 82, 115, 116, 117, 138, 142, 143, 156,
180, 181, 189, 190, 197, 228, 257, 266, 275, 285, 371, 411].
В отечественной и зарубежной медицинской литературе, представлено
большое количество работ, посвященных различным аспектам профилактики и
лечения больных, жизнь которых осложнена последствиями радикального
противоопухолевого лечения. Значимость этой проблемы для больных и для
специалистов, интерес к её решению, свидетельствует о недостаточной
эффективности применяемых в настоящее время и предлагаемых лечебных и
реабилитационных мероприятий и безусловной неудовлетворенности
практикующих врачей и самих больных функциональными результатами
проведенного радикального лечения.
20
Подавляющее большинство предложений по коррекции нежелательных
последствий радикального лечения, как правило, направлены на купирование
какого-либо конкретного осложнения, которое, является, по мнению авторов,
доминирующим.
Агрессивность радикального лечения, как правило, всегда отражается на
всем организме больного. В этой связи становится очевидной низкая
эффективность борьбы врачей и их пациентов за восстановление достойного
качества жизни без прогрессирования опухолевого процесса.
Представляется рациональным и целесообразным наряду с традиционно
использующимися методами радикального лечения онкологических больных
активно использовать возможности других медицинских технологий, которые
могли бы быть применены в радикальном лечении в качестве самостоятельного
альтернативного метода или в качестве эффективного дополнения к известным
комбинациям методов или к комплексному лечению.
Так, ВЭЛИ имеет ряд существенных преимуществ, перед традиционным
оперированием [13, 37, 59, 60, 137, 184, 231, 293, 301]. Применение ВЭЛИ в
качестве скальпеля не ставит целью всецело заменить в повседневной
клинической работе традиционные хирургические инструменты. Рациональное
использование ВЭЛИ в качестве скальпеля на конкретном этапе оперативного
вмешательства позволяет значимо уменьшить травматичность всего
хирургического метода.
Адекватное применение ВЭЛИ на этапе резекции органа способно
обеспечить надежный гемостаз операционной раны и одновременно с этим
обеспечить абластичность операции. При этом зона некроза тканей, по периферии
зоны лазерного рассечения минимальна в сравнении с традиционным разрезом.
Это объясняет минимальную выраженность послеоперационной воспалительной
реакции и ускоренную репарацию тканей в последующем. [37,59, 60, 127, 137,168,
169, 211, 241, 301, 359].
Кроме местных проявлений, вызванных агрессивностью хирургического,
и/или лучевого воздействия, в организме больного возникают комплексные
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана