Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
с группами пациентов, у которых было использовано лазерное излучение.
Результаты исследования отражены в таблице 31.
Таблица 31. Сравнительные результаты лазерного удаления и
криодеструкции доброкачественных новообразований сосудистого генеза
наружной локализации [71].
Виды
воздействия
(n)
Параметры оценки
Воспалительная
реакция вокруг
операционной
раны (сутки)
Кровотечение
(количество
пациентов)
Заживление
раны (сутки)
Рубцевание
операционной
раны
СО
2
- лазер (1064
нм)
73
6,12±0,33
4
15,02±0,16
не отмечено
СО
2
(1064 нм) и
диодный (970
нм) лазер
49
6,14±0,35*
не отмечено
13,08±0,07**
у 1 больного
Криодеструкция
33
10,15±0,36**
2
24,21±0,41**
у 5 больных
Всего
155
Примечание: Р дано по сравнению к предыдущему показателю по вертикали.
1.*Различия между показателями статистически не достоверны (р=0,6963).
2.**Различия между показателями статистически достоверны (р<0,0001).
Время заживления операционной раны у пациентов, оперированных с
использованием излучения углекислотного лазера, составило в среднем
15,02±0,16 суток. У пациентов, оперированных при помощи сочетанного
последовательного применения излучения углекислотного и диодного лазеров,
усредненный показатель составил 13,08±0,07 суток. Различия показателей в этих
группах пациентов оказались статистически достоверными (р<0,0001). Время
заживления операционной раны после криодеструкции новообразования, в
92
среднем, составило 24,21±0,41, что также статистически значимо отличается от
значений аналогичного показателя у пациентов двух других групп (р<0,0001).
Результаты сравнительного анализа полученных данных позволябт
утверждать, что удаление доброкачественных новообразований сосудистого
генеза наружной локализации с помощью ВЭЛИ λ=970 нм в сочетании с ВЭЛИ
λ=1064 нм, обуславливает качественный и надежный гемостаз. Применение
ВЭЛИ λ=970 нм обеспечивает сохранность иссеченного новообразования для
патогистологического изучения.
За время проведения исследования после лазерного хирургического
вмешательства и криогенного воздействия ни в одном из наблюдений не отмечено
неблагоприятного побочного влияния на общее состояние больных. После
лазерного удаления сосудистых опухолей языка пациенты предъявляли жалобы
на умеренно выраженное чувство жжения и тепла в области операционной раны.
Вместе с этим значимого затруднения словесного контакта с окружающими и/или
нарушения приёма пищи никто из пациентов не отмечал. Какого-либо
обезболивания после лазерного хирургического вмешательства не потребовалось
ни в одном из наблюдений. Почти всегда, восстановление целостности тканей
после лазерного иссечения новообразования происходит «под струпом» (рисунок
25) [71].
Рисунок 25. А и Б. Раневой дефект после лазерного иссечения, заживающий
под струпом. (7-е сутки).
93
При этом в полости рта репарация раневого дефекта после проведенного
хирургического вмешательства протекает под образующейся фибринозной
пленкой. Заживление раны «под струпом» происходит, как правило, путем
реституции тканей, а не путем формирования рубца.
После криогенного удаления сосудистого новообразования раневой дефект
в зоне операции, как правило, не образуется. Деструктивно измененные ткани,
образовавшиеся вследствие холодового воздействия с течением времени
некротизируются с последующим их отторжением, а в дальнейшем замещаются
образовавшейся соединительной тканью. У всех пациентов после криогенного
удаления сосудистого новообразования заживление зоны низкотемпературного
воздействия оказалось более продолжительным, сопровождавшимся длительной
экссудативной реакцией. Также требовалась ежедневная обработка зоны
оперативного вмешательства ввиду замедленного (на 4-й неделе после операции)
отторжения струпа, образовавшегося на ее поверхности.
Больные, перенесшие лазерное иссечение сосудистого новообразования
языка (рисунок 26), в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на
неинтенсивное чувство жжения и онемения, а также невыраженное нарушение
чувствительности в области раневого дефекта. По мере репарации тканей в
области удаленного новообразования, жалобы, высказанные больными, исчезали
самостоятельно[71].
Рисунок 26. А. Удаление гемангиомы языка при помощи ВЭЛИ λ=970 нм.
Б. Зона операции сразу после окончания вмешательства.
94
Образования рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства не
зафиксировано (рисунок 27) [71].
Рисунок 27. Зона оперативного вмешательства через 3 месяца после
операции (стрелкой указано место иссеченной гемангиомы).
Иссечение доброкачественных образований сосудистого генеза, диаметром
более 2 см при помощи ВЭЛИ λ=1064 нм может сопровождаться кровотечением.
Сочетанное последовательное применение ВЭЛИ λ=1064 нм и ВЭЛИ λ=970 нм
обеспечивает надежный интраоперационный гемостаз, что позволяет производить
хирургические вмешательства практически без кровопотери, при этом
обуславливая приемлемый функциональный и косметический результат (рисунок
28) [71].
Рисунок 28. Зона оперативного вмешательства через 1,5 месяца после
операции.
95
Криогенная деструкция сосудистых новообразований наряду с простотой
выполнения вмешательства, обеспечивает удовлетворительный косметический
результат операции. В области низкотемпературного воздействия формируется
«мягкий» рубец. При этом далеко не всегда обеспечивается приемлемая
радикальность операции. При осуществлении криогенной деструкции
новообразования далеко не всегда предоставляется возможность визуальной
оценки температуры тканей внутри новообразования, на которое осуществляется
воздействие. Кроме того, низкотемпературное воздействие в зоне оперативного
вмешательства обуславливает затяжное течение послеоперационного раневого
процесса с преобладанием экссудативной фазы воспалительной реакции.
Обобщая изложенное можно констатировать, что сочетанное
последовательное применение СО
2
(1064 нм) и диодного (970 нм) лазеров в
хирургическом лечении больных доброкачественными новообразованиями
сосудистого генеза наружной локализации имеет ряд преимуществ перед
аналогичной операцией, выполняемой только лучом углекислотного лазера или
криодеструкцией новообразования. Сочетанное последовательное применение
СО
2
(1064 нм) и диодного (970 нм) лазеров в качестве режущего инструмента
обеспечивает тотальное иссечение сосудистого новообразования при его
наружной локализации, которое в дальнейшем может быть подвергнуто
полноценному гистологическому исследованию. Надежный гемостаз раны,
возможность ее визуального контроля, особенности послеоперационного периода
выгодно отличают лазерное удаление опухоли от криодеструкции [62, 71, 74].
96
ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИКЕ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
5.1. Высокоэнергетическое лазерное излучение в хирургическом
лечении опухолей языка и слизистой оболочки дна полости рта
Для объективной оценки эффективности выполнения традиционного
радикального хирургического вмешательства и аналогичной операции,
осуществленной с помощью излучения высокоэнергетического лазера λ=970 нм,
определены такие показатели как длительность операции и объем
интраоперационной кровопотери в процессе выполнения каждого оперативного
вмешательства. Также проведен сравнительный анализ течения
послеоперационного раневого процесса и заживления операционной раны,
характеристик, позволяющих оценить функциональное состояние тканей,
травмированных во время хирургического вмешательства и, безусловно, оценена
радикальность хирургического вмешательства.
С этой целью были сформированы две группы по 15 больных с
верифицированной злокачественной опухолью, которым проведено радикальное
хирургическое вмешательство, в процессе которого непосредственное иссечение
тканей языка или слизистой оболочки полости рта с опухолью осуществляли
ВЭЛИ λ=970 нм (15 пациентов) или электрохирургическим инструментом (15
пациентов).
Длительность операции с использованием лазерного излучения превышала
длительность традиционной операции аналогичного объема на 17% и была
статистически значимой (р<0,0001) (таблица 32). При этом основная затрата
времени происходит на этапе лазерного иссечения пораженных опухолью тканей
(рисунок 29).
97
Таблица 32. Усредненные показатели длительности операции и
интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах больных [75].
Параметры сравнения
Усредненная величина показателей
Лазерная операция
(n=15)
Электрохирургическая
операция (n=15)
Длительность операции (мин.)
154,3±10,2*
128,5713,7*
Интраоперационная кровопотеря (мл)
109±18,3*
329,6±24,5*
Примечание: *Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по
горизонтали, р<0,0001.
Вместе с тем, показатель операционной кровопотери у пациентов группы
сравнения, которым осуществляли традиционное вмешательство, более чем в три
раза превосходит таковой у пациентов, которым аналогичное вмешательство
проводили с помощью ВЭЛИ λ=970 нм. Разница между показателями объема
операционной кровопотери в процессе выполнения хирургических вмешательств
была статистически значимой (р<0,0001).
Рисунок 29. А, Б, Лазерная резекция языка. В. внешний вид зоны резекции.
98
После лазерного рассечения тканей раневая поверхность остается «сухой» и
не нуждается в дополнительном гемостазе, осуществление которого порой
существенно увеличивает время традиционно выполняемого хирургического
вмешательства. Кроме того, электрокоагуляция кровоточащих сосудов
дополнительно травмирует ткани, что в дальнейшем обуславливает увеличение
времени заживления раны и негативно сказывается на качестве ее заживления.
Также были исследованы различные характеристики течения послеоперационного
периода у пациентов обеих групп, которые представлены в таблице 33.
Таблица 33. Характеристика течения раневого процесса у пациентов,
перенесших лазерную и электрохирургическую операцию [75].
Реакция тканей в
области
хирургического
вмешательства
Характеристика
Виды операций/Количество
больных
Лазерная
резекция (n=15)
Электрорезекция
(n=15)
Отек тканей в зоне
вмешательства
Отсутствует
Слабо выражен (24-36 часов)
Выражен (более 72 часов)
-
13
2
-
4
11
Гиперемия тканей в
области раневого
дефекта
Отсутствует
Слабо выражена
Выражена
7
6
2
-
4
11
Боль в области
операции
Отсутствует
Слабо выражена
(обезболивание не требуется)
Выражена (требуется
обезболивание)
7
5
3
-
7
8
Некроз краев и
тканей дна раны
Отсутствуют
Присутствуют
15
-
-
15
В целом посттравматическое воспаление тканей в зоне оперативного
вмешательства наблюдается у всех больных в обеих группах. Однако, отдельные
реакции посттравматического воспаления тканей в меньшей степени выражены у
больных, перенесших вмешательство с применением ВЭЛИ λ=970 нм. Отек
99
тканей операционной раны имел место у всех пациентов обеих групп. Однако у 13
из 15 пациентов, перенесших лазерное оперативное вмешательство, длительность
отека не превышала 24-36 часов, и лишь у 2 из 15 пациентов этой группы отек
тканей операционной раны продолжался трое суток.
После электрохирургической резекции отек тканей в зоне операции
сохранялся в течение 6 и более суток и разрешался к началу второй недели после
хирургического вмешательства.
Болевые ощущения в области операционной раны также имели место во
всех наблюдениях. Однако, у больных после лазерного вмешательства, только у 2
из 15 интенсивность послеоперационного болевого синдрома в зоне раневого
дефекта была достаточно выраженной, что требовало назначения им
медикаментозного обезболивания на протяжении первых 48 часов
послеоперационного периода. Необходимость лекарственного обезболивания
после электрохирургической операции фиксировалась у всех 15 пациентов на
протяжении первых 72 часов после операции. У 8 пациентов этой группы
необходимость медикаментозной анальгезии отпала только к концу первой
недели послеоперационного периода (в среднем на 6 сутки).
Пероральный прием пищи на 2-е сутки послеоперационного периода начали
5 из 15 пациентов, перенесших лазерное оперативное вмешательство, и уже
спустя четверо суток перорально питались все 15 пациентов. При этом у всех
пациентов этой группы на 5-е сутки отмечено полное восстановление вкусовых
ощущений. Пациенты после такой же электрохирургической операции начинали
самостоятельно питаться лишь к концу второй – началу третьей недели.
Вкусовые ощущения после электрохирургического вмешательства только
на 7-е сутки стали отмечать у 9 из 15 пациентов. Остальные 6 пациентов этой
группы стали ощущать вкус пищи лишь спустя 10 и более суток после операции.
Речь у всех 15 пациентов после лазерной операции стала в значительной
мере понятной на 2-е сутки послеоперационного периода. К концу 5-х суток после
вмешательства все пациенты этой группы могли уже свободно говорить. В группе
пациентов, перенесших электрохирургическую резекцию, речь частично
100
восстановилась на 4-е сутки лишь у 4 из 15 пациентов, на седьмой день после
операции – у 6 и на 10-ый день – у 5 пациентов. Полноценное речевое общение с
окружающими людьми у пациентов этой группы стало возможным только к
исходу второй недели после начальных попыток речевого общения. Для
объективной оценки течения раневого процесса проведен сравнительный анализ
результатов цитологических исследований мазков-отпечатков поверхности
операционной раны, полученных на 3-и сутки после операции у всех пациентов
(таблица 34).
Таблица 34. Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков
на 3-и сутки послеоперационного периода [75].
Выявленные клеточные
элементы
Усредненное количество выявленных клеточных элементов в
мазках-отпечатках поверхности операционной раны у пациентов
обеих групп
После лазерной резекции
(n=15)
После электрорезекции
(n=15)
Полибласты
11,14±0,34*
3,85±0,41*
Макрофаги
6,92±0,25*
2,5±0,5*
Фибробласты
1,71±0,45*
0,28±0,45*
Примечание: *Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по
горизонтали, р<0,0001.
У всех пациентов после лазерной операции отмечено почти трехкратное
превышение количества полибластов, а также макрофагальных и
фибробластических элементов у пациентов, что свидетельствует о начале фазы
пролиферации.
Также проведена сравнительная оценка макроскопических изменений
тканей операционной раны у больных обеих групп, что отражено в таблице 35.
Заживление операционной раны, выполненной ВЭЛИ λ=970 нм, происходит
быстрее.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана