Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
содержимого в колбе вакуумного аспиратора, эвакуированного во время
хирургического вмешательства. Также фиксировали продолжительность тепловой
ишемии почки, длительность выполнения окончательного гемостаза, общую
продолжительность операции, количество интраоперационных осложнений и
необходимость в гемотрансфузии.
Операционный материал направляли на гистологическое исследование, по
заключению которого уточняли размеры опухолевого узла, морфологический тип
опухоли, степень клеточной анаплазии, а также оценивали радикальность
оперативного вмешательства, фиксируя «чистоту» хирургического края резекции,
а также возможную инвазию опухоли в прилежащую клетчатку.
2.2.5. Пациенты с поздним лучевым повреждением прямой кишки и
мочевого пузыря
Проведен анализ результатов обследования и лечения 371 больного ЗНО
органов малого таза. В специальном лечении этих больных вместе с
хирургическим лечением была применена радиотерапия. При этом,
соответствующими протоколу исследования оказались 208 пациентов, 49 мужчин
и 159 женщин, 23,6% и 76,4% соответственно. Однако в дальнейшем из
исследования исключены 108 пациентов по причине рецидива онкологического
заболевания, отсутствия эндоскопических признаков лучевого повреждения,
выявленной опухоли прямой и ободочной кишки, отказа пациента либо
несоблюдения протокола исследования. Основным условием включения больного
в настоящее исследование, было отсутствие рецидива рака на протяжении всего
периода наблюдения. Кроме того, необходимыми критериями были: временной
интервал после окончания радиотерапии не менее 3 месяцев, эндоскопически
доказанное лучевое поражение, согласие пациента на участие в исследовании.
Временной интервал от момента окончания радиотерапии до возникновения
позднего лучевого повреждения составлял от 3 до 48 месяцев. Диапазоны дозной
нагрузки и соответствующее распределение пациентов представлено в таблице
21.
62
Таблица 21. Распределение пациентов в зависимости от диапазонов дозной
нагрузки.
Диапазон дозной нагрузки. Суммарная очаговая доза
поглощенного ионизирующего излучения (Грей)
Количество пациентов
Абс.
%
40-50
43
20,7
51-60
9
4,3
61-70
16
7,7
71-80
140
67,3
Всего:
208
100
Оставшиеся 100 пациентов (41(41%) мужчина и 59 (59%) женщин) были
идентичны по возрасту, диагнозу, сопутствующей патологии, суммарной
очаговой дозы радиации, отсутствию признаков прогрессирования опухоли,
результата лечения. Распределение пациентов в зависимости от локализации
первичной опухоли представлено в таблице 22.
Таблица 22. Распределение пациентов в зависимости от локализации
первичной опухоли.
Наименование диагноза, в том числе код по МКБ-10
Количество пациентов, чел
ЗНО ректосигмоидного соединения, С 19
2 (мужчины)
ЗНО прямой кишки, С 20
5 (3 мужчин/2 женщины)
ЗНО заднего прохода и анального канала, С 21
3 (2 мужчин/1 женщина)
ЗНО шейки матки, С 53
47
ЗНО тела матки, С 54
9
ЗНО предстательной железы, С 61
34
Всего
100
Оставшиеся пациенты путем последовательной рандомизации были
распределены в исследуемую группу (группа 1) (n=51), группу сравнения (группа
2) (n=49), которые представлены в таблице 23.
63
Таблица 23. Преобладающая форма позднего лучевого повреждения.
Группы пациентов
Нозологическая форма позднего
лучевого повреждения
Количество
пациентов
Абс.
%
Исследуемая группа (n=51)
Лучевой цистит
16
31,3
Лучевой ректит
35
68,7
Группа сравнения (n=49)
Лучевой цистит
16
32,6
Лучевой ректит
33
67,4
Распределение пациентов обеих групп, в зависимости от преобладающей
клинической формы позднего лучевого повреждения, представлено в таблицах
24-26. Среди пациентов с поражением мочевого пузыря преобладала катаральная
форма позднего лучевого повреждения, а среди пациентов поражением прямой
кишки почти половина имели инфильтративно-язвенную форму позднего
лучевого повреждения.
Таблица 24. Преобладающая клиническая форма позднего лучевого
повреждения.
Нозологическая
форма (МКБ-10)
Клиническая форма лучевого повреждения
Кол-во пациентов
Абс.
%
Лучевой цистит
N30.4
Катаральная
20
62,4
Атрофическая
10
31,6
Геморрагическая
2
6
Эрозивно-десквамативная
0
0
Всего
32
100
Лучевой ректит
K62.7
Катаральная
17
25,8
Эрозивно-десквамативная
16
22,6
Инфильтративно-язвенная
35
51,6
Свищевая
0
0
Всего
68
100
64
Таблица 25. Распределение пациентов исследуемой группы (n=51) перед
началом лечения в зависимости от клинической формы позднего лучевого
повреждения.
Нозологическая
форма (МКБ-10)
Клиническая форма лучевого повреждения
Кол-во пациентов
Абс.
%
Лучевой цистит
N30.4
Катаральная
9
56,2
Атрофическая
6
37,5
Геморрагическая
1
6,3
Эрозивно-десквамативная
0
0
Всего
16
100
Лучевой ректит
K62.7
Катаральная
8
22,9
Эрозивно-десквамативная
8
22,9
Инфильтративно-язвенная
19
54,2
Свищевая
0
0
Всего
35
100
Таблица 26. Распределение пациентов группы сравнения (n=49) перед
началом лечения, в зависимости от клинической формы позднего лучевого
повреждения.
Нозологическая форма
(МКБ-10)
Клиническая форма лучевого повреждения
Кол-во пациентов
Абс.
%
Лучевой цистит
N30.4
Катаральная
10
62,5
Атрофическая
4
31,4
Геморрагическая
1
6,3
Эрозивно-десквамативная
0
0
Всего
16
100
Лучевой ректит
K62.7
Катаральная
9
27,3
Эрозивно-десквамативная
8
24,2
Инфильтративно-язвенная
16
48,5
Свищевая
0
0
Всего
33
100
65
У пациентов исследуемой группы, наряду с традиционной терапией, с
целью коррекции реактивных изменений, вызванных ионизирующим излучением,
был проведен курс воздействия НЭЛИ. Курс лазерного лечения представлял
собой десять ежедневных сеансов трансректального воздействия на прямую
кишку непрерывным инфракрасным НЭЛИ λ=890 нм средней выходной
мощностью ~200 мВт c помощью излучателя Н 200. Воздействие на ткани
мочевого пузыря осуществляли НЭЛИ λ=660 нм и средней выходной мощностью
~20 мВт, транскутанно с помощью специального матричного излучателя МН (CL
2), расположенного на коже надлонной области.
При этом на матричный излучатель осуществляли дозированное давление с
небольшим поворотом книзу для оптимизации лазерного воздействия на мочевой
пузырь и окружающие ткани, расположенные за лонным сочленением.
Всем больным обеих групп проводили не менее 3 курсов стационарного
лечения средней продолжительностью 10-12 суток. Интервал между курсами
лечения составлял в среднем около 2 месяцев. В качестве источника лазерного
излучения использовали отечественный аппарат «Азор 2К-02» II класса лазерной
опасности (ГОСТ 12.1.040-83; Регистрационное удостоверение №
29/06070798/0598-00).
Симптоматическую терапию пациентам обеих групп проводили
индивидуально с учетом характера и выраженности клинических симптомов
заболевания.
Период наблюдения пациентов обеих групп составлял от 7 месяцев до 2,5
лет. Через определенные временные интервалы после окончания лечения (10-14
дней, 4-6 месяцев) в обеих группах пациентов проведена сравнительная оценка
эффективности, а также осложнений, связанных с проводимым лечением).
66
2.3. Характеристика методов инструментального обследования
2.3.1. Клинические методы обследования
Всем пациентам, включенным в исследование, проведено комплексное
клинико-инструментальное обследование:
1. клиническое обследование (характер и выраженность жалоб, данные
анамнеза и результаты физикального осмотра, результаты предварительного
догоспитального обследования);
2. лабораторная диагностика: клинический, биохимический анализ крови,
коагулограмму, общий анализ мочи. Функцию почек оценивали, рассчитывая
скорость гломерулярной фильтрации по специальной формуле CKD-EPI (Chronic
Kidney Desease Epidemiology Collaboration
https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator). Расчет скорости
гломерулярной фильтрации проводили перед хирургическим лечением, а также
по истечении 7-е суток и через шесть, двенадцать и тридцать шесть месяцев после
хирургического лечения.
3. функциональная диагностика. ЭКГ выполнена всем пациентам. При
наличии показаний проводили ЭХО-КГ и оценку ФВД;
4. лучевая диагностика:
Рентгенография органов грудной полости выполнена всем пациентам.
На аппарате Siemens Acuson S 2000 (датчик 3,5 МГц) выполняли УЗИ
брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с толщиной
сканирования 4 мм, шагом 5 мм и скоростью сканирования 16 в 1 секунду
проводилась по общепринятой методике на томографе (General Electric
Brightspeed Elite, США). Во время проведения исследования был использован
неионное йодсодержащее контрастное вещество. Описание снимков проводилось
с использованием пакета компьютерных программ “Volume Viewer”.
67
2.3.2. Методы объективного обследования пациентов с поздним
лучевым повреждением прямой кишки и мочевого пузыря
Выявление позднего лучевого повреждения, а также динамическую оценку
результатов проводимого лечения осуществляли с помощью эндоскопического
обследования, которые было проведено всем 100 пациентам.
Ректороманоскопию применяли в процессе проведения контрольного
обследования пациентов. Ректороманоскопию выполняли в коленно-локтевом
положении пациента, без премедикации, при помощи ректоскопов Ре-ВС-3 и Ре-
ВС-5, моделей 632, 634 с волоконными световодами, источника света RICHARD
WOLF 4220 LP и лубриканта «Медиагель». Фиброколоноскопию проводили
аппаратом EVIS фирмы «OLYMPUS» серии GIF/CF 140.
Выраженность лучевого повреждения прямой кишки определяли по
классификации М.С. Бардычева и А.Ф. Цыба (1985), с описанием локализации
патологических изменений.
Цистоскопию пациентам проводили в урологическом кресле операционным
цистоскопом «KARL STORZ» с оптикой HOPKINS II переднебокового видения
30
0
и бокового видения 70
0
и встроенным стекловолоконным световодом (ФРГ). В
процессе осмотра мочевого пузыря определяли устья мочеточников и
межмочеточниковую складку, и оценивали их состояние. Производили
дальнейший осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря. Фиксировали
расположение патологически измененных участков слизистой оболочки мочевого
пузыря, обнаруженных в процессе цистоскопии,
Клинические формы лучевого поражения мочевого пузыря у пациентов
основной группы и группы сравнения мы оценивали в соответствии с
классификацией Л.О. Тиктинского (1984).
Для объективной оценки степени позднего лучевого повреждения
использована шкала RTOG/EORTC (Late Radiation Morbidity Scoring Schema
European Organisation for Research and Treatment of Cancer and the Radiation
Therapy Oncology Group), определяющая выраженность клинических симптомов
(таблица 27).
68
Таблица 27. Классификация позднего лучевого повреждения в зависимости
от степени выраженности клинических симптомов (RTOG/EORTC. J.D. Cox et al.,
1995).
Лучевая
реакция
0 степени
1 степени
2 степени
3 степени
4 степени
Лучевой эпителиит
нет никаких
изменений
эритема или
слабая боль, не
требует
обезболивания
островковый
эпителиит,
умеренная боль,
требует
обезболивания
сливной
пленчатый
эпителиит,
сильная боль,
требует
наркотического
обезболивания
изъязвление,
геморрагии,
некроз
Лучевой цистит
нет никаких
изменений
умеренная боль
при
мочеиспускании,
дизурия,
никтурия,
протеинурия
0-1г/л
рези при
мочеиспускании,
частота
мочеиспускания
каждые 2 часа,
никтурия каждые 2
часа,
микрогематурия,
протеинурия
<3г/л
сильная боль,
требует
наркотического
обезболивания,
мочеиспускание
каждый час,
макрогематурия
протеинурия от
3-10 г/л
некроз,
неконтролиру-
емое
мочеиспускание,
неконтролиру-
емая боль,
нефротический
синдром
Лучевой ректит
нет никаких
изменений
небольшая диарея,
легкие спазмы
умеренная диарея,
спастические боли,
стул 5 раз
в сутки,
избыточная
ректальная слизь
Боли, требующие
наркотического
обезболивания,
стул более 5 раз
в сутки,
кровянистые
выделения
Некроз, свищ,
кровотечение
ТРУЗИ проводили аппаратом LOGIQ P5, датчиком E8CS с рабочей частотой
12 МГц (General Electric, США). В процессе исследования оценивали состояние
стенки исследуемых органов, определяя ее толщину, характер кровоснабжения, а
69
также состояние прилежащих органов малого таза, измеряли толщину их стенки
не менее чем на 3 участках.
2.4. Характеристика морфологических методов диагностики
В различные периоды лечения при проведении эндоскопического
исследования проведена биопсия тканей прямой кишки, которые были
подвергнуты гистологическому исследованию. Кроме того, были исследованы
образцы операционного материала. В процессе гистологического исследования
определяли особенности морфологических изменений тканей при их лучевом
повреждении и оценку их в динамике.
Для объективной оценки особенностей течения раневого процесса после
операции по поводу ЗНО языка и слизистой оболочки дна полости рта на 3-и
сутки произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с
поверхности операционной раны.
Полученный тканевой и цитологический материал фиксировали по
стандартной методике и окрашивали гематоксилин-эозином. В дальнейшем
произведена систематизация результатов гистологического исследования и их
сопоставление с клиническими данными.
2.5. Статистическая обработка результатов исследования
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с
использованием пакета статистической компьютерной программы Medcalc, по
представленной схеме (рисунок 8).
Показатели общей выживаемости определены, начиная от момента
выполнения операции, и до последних суток наблюдения либо летального исхода.
70
Рисунок 8. Алгоритма обработки полученных результатов
(схема).
Метод Каплана-Майера использован для расчета общей, безрецидивной и
канцерспецифической выживаемости. Log-rank тест применяли для оценки
различий в выживаемости. Статистически достоверной разницей между
значениями сравниваемых параметров являлись показатели с p<0,05.
2.6. Характеристика генераторов лазерного излучения
Источником ВЭЛИ длиной волны 970 нм являлся сертифицированный
лазерный хирургический медицинский одноволновый аппарат ЛСП-"ИРЭ-Полюс"
2б класса лазерной опасности (Россия; Регистрационное удостоверение № РЗН
2013/850) с оптоволоконным световодом диаметром 600 мкм (рисунок 9А). В
качестве источника НЭЛИ использовали отечественный аппарат «Азор 2К-02» 2а
класса лазерной опасности (ГОСТ 12.1.040-83; Регистрационное удостоверение №
ФСР 2009/05839) со сменными насадками (рисунок 9Б).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана