Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
дренировано. Сформировавшиеся свищи закрылись самопроизвольно на фоне
проводимого консервативного лечения.
У 2 из 55 пациентов (3,6%) в послеоперационном периоде наблюдалась
макрогематурия, которая у одного пациента была ликвидирована методами
консервативного гемостаза. Остановка кровотечения у другой пациентки была
достигнута благодаря суперселективной ангиографии и последующей
эмболизации кровоточащей ветви сегментарной артерии почки.
У 2 из 55 пациентов (3,6%) этой группы в процессе выделения
магистральных сосудов почки вследствие выраженных склеротических
изменений паранефральной клетчатки, была травмирована нижняя полая вена.
В ходе лазерной резекции почки операционные осложнения имели место у 2
(4,2%) из 48 пациентов (таблица 39).
Таблица 39. Операционные осложнения у пациентов обеих групп [70].
Операционные осложнения
Характер операции
Лазерная резекция
почки, n=48
Скальпельная
резекция почки, n=55
Абс.
%
Абс.
%
Образование мочевого свища
0
0
2
3,6
Кровотечение в послеоперационном периоде
1
2,1
2
3,6
Ретропариетальная гематома
0
0
1
1,8
Острая почечная недостаточность
0
0
0
0
Осложнения воспалительного характера
0
0
0
0
Повреждение мочеточника
1
2,1
0
0
Повреждение нижней полой вены
0
0
2
3,6
Всего:
2
4,2
7
12,6
У одного из них на 7-е сутки после лазерной операции развилась
клиническая картина острой кровопотери. В процессе выполнения срочной
операции на раневой поверхности почки установлен кровоточащий сосуд.
Кровотечение возникло вследствие преждевременного отхождения
коагуляционного струпа, вызванного повышением систолического АД свыше 190
112
мм. рт. ст. Пациенту произведено повторное лазерное воздействие на
кровоточащий сосуд и всю область резекции. На раневой дефект наложены
дополнительные гемостатические швы. Послеоперационный период у этого
пациента в дальнейшем проходил без особенностей.
Еще у одного пациента в процессе мобилизации почки была травмирована
верхняя треть левого мочеточника. Повреждение мочеточника произошло в
условиях фиброзно-измененной забрюшинной клетчатки вследствие ранее
перенесенного острого пиело- и паранефрита. Непрерывность травмированного
мочеточника восстановлена отдельными саморассасывающимися лигатурами с
последующим дренированием внутренним стентом. При динамическом
наблюдении каких-либо патологических изменений травмированного
мочеточника не зарегистрировано.
У 5 из 48 пациентов (10,5%) при выполнении лазерной операции
повреждены элементы полостной системы почки. Целостность полостной
системы восстановлена викриловыми лигатурами (5/0).
Развития острой почечной недостаточности, а также осложнений
воспалительного и другого характера и формирования мочевых свищей у
пациентов, перенесших резекцию почки с применением излучения
высокоэнергетического лазера λ=970 нм, не зафиксировано.
Отсутствие свищеобразования после травмы элементов чашечно-
лоханочной системы почки в ходе лазерной резекции, наиболее вероятно, может
быть обусловлено свойствами лазерного излучения, в зоне воздействия которого
не возникает существенных деструктивно-некротических изменений тканей и
преобладает продуктивная фаза реактивного воспаления. Интенсивное
образование грануляционной ткани с нормализацией микроциркуляции
предопределяет ускоренное восстановление тканей, травмированных в ходе
операции. Все, описанное выше, существенным образом положительно отличает
лазерную резекцию органа. Ни в одном из наблюдений не отмечено осложнений
послеоперационного периода в виде ОИМ, послеоперационной пневмонии,
ТЭЛА.
113
С целью оценки радикальности резекции почки по поводу ее опухолевого
поражения были изучены результаты динамического наблюдения больных обеих
групп.
Наблюдения оперированных пациентов осуществляли, в среднем, в течение
46,5±10,3 месяцев (33-66 месяцев). После традиционной резекции – 44,5±10,0
месяцев (33-66 месяцев), после лазерной резекции – 48,5±10,5 месяца (33-66
месяцев). Статистически достоверных различий между показателями
послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп не обнаружено
(p>0,05).
На первом году наблюдения у 1 (1,8%) из 55 пациентов, перенесших
стандартную скальпельную резекцию органа, выявлен рецидив опухоли верхнего
сегмента оперированной почки, что явилось показанием для выполнения ему
нефрэктомии. При патоморфологическом исследовании операционного материала
подтвержден светлоклеточный ПКР. Следует отметить, что узел рецидивной
опухоли локализовался на достаточно большом расстоянии (~ 2,3 см) от зоны
операции. Последующее динамическое наблюдение в течение 50 месяцев
прогрессирования опухолевого процесса не установило. Динамическое
наблюдение за пациентом продолжено.
У 1 (1,8%) из 55 пациентов, после резекции почки традиционным способом,
на 13 месяце наблюдения диагностированы множественное (n=6) метастатическое
поражение мягких тканей в области послеоперационного рубца. Метастазы
иссечены с дальнейшим проведением биотерапии Сунитинибом по
рекомендованной схеме. Зафиксирована стабилизация опухолевого процесса.
Срок наблюдения после иссечения метастазов мягких тканей послеоперационного
рубца составил 27 месяцев. После стандартной операции трехлетняя
безрецидивная выживаемость составила 96,4±2,5% [70].
Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость после стандартной
скальпельной операции также составляет 100%. Случаев смерти от опухолевой
прогрессии не зарегистрировано. Однако трехлетняя общая выживаемость
составила 98,2±1,8%, поскольку в конце третьего года наблюдения (~33 месяца)
114
после операции 1(1,8%) человек скончался от острой сердечной недостаточности
обусловленной ОИМ [70].
У пациентов после резекции почки с применением высокоэнергетического
лазера λ=970 нм, показатель трехлетней безрецидивной выживаемости составил
97,9±2,1 %. В течение первого года наблюдения после хирургического
вмешательства у 1(2,1%) из 48 пациентов обнаружен продолженный рост
опухоли. В процессе повторного хирургического вмешательства обнаружена
опухоль максимальным размером 17 мм, находившаяся на ~2,0 см от области
первичной операции. Патоморфологическое исследование удаленной почки
подтвердило светлоклеточный ПКР. По результатам наблюдения в течение 46
месяцев признаков прогрессии заболевания не отмечено [70].
Анализируя случаи рецидива опухоли в оперированной почке, выявленные
у пациентов обеих групп, следует отметить, что формирование новых опухолевых
узлов происходило не в зоне выполненной ранее резекции, а в других областях
органа. Вероятнее всего рецидивные опухоли могли быть проявлением
мультифокального роста рака почки, не выявленного ни при предоперационном
обследовании, ни при ревизии почки в ходе проведения операции.
У пациентов после лазерного хирургического вмешательства показатели
трехлетней канцерспецифической и общей выживаемости оказались одинаковыми
и составили 100% каждая (таблица 40).
Таблица 40. Онкологические результаты хирургического лечения
локализованного рака почки в обеих группах пациентов [70].
Показатель выживаемости
Характер операции
Лазерная
резекция почки,
n=48
Скальпельная
резекция почки,
n=55
Трехлетняя общая выживаемость
98,2 ± 1,8%
100%
Трехлетняя безрецидивная выживаемость
96,4 ± 2,5%
97,9 ± 2,1%
Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость
100%
100 %
р> 0,05.
115
Трехлетняя общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость у
больных обеих групп статистически достоверно между собой не различались
(р>0,05), что обусловлено не достижением медианы выживаемости ни в одной из
сравниваемых групп пациентов [70].
За весь период наблюдения у остальных пациентов обеих групп признаков
прогрессирования опухолевого процесса не зафиксировано. За всеми пациентами
продолжается динамическое наблюдение, случаев летального исхода не
зарегистрировано.
Для оценки влияния хирургического вмешательства на функцию почек
сравнивали динамику изменений показателей скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) на этапе дооперационного обследования, в различные сроки
послеоперационного периода (таблица 41 и 42).
Таблица 41. Исходные показатели СКФ (мл/мин/1,73м²) у пациентов обеих групп [304].
СКФ
Количество больных
n=103
Характер операции
Скальпельная резекция
Лазерная резекция
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
≥90
46
44,7
25
45,5
21
43,8
60-89
50
48,5
26
47,3
24
50,0
45-59
7
6,8
4
7,2
3
6,2
Всего
103
100
55
100
48
100
Таблица 42. Исходные показатели СКФ (мл/мин/1,73м²) у пациентов обеих групп, в
зависимости от присутствия или отсутствия патологии, снижающей функцию почек [304].
СКФ в зависимости от
патологии, снижающей
функцию почек,
Характер операции
р
Скальпельная резекция
n=55 (32/23)
Лазерная резекция
n=48 (29/19)
СКФ / присутствие
86,5±14,1 (от 43 до 100)
85,0 ±13,5 (от 55 до 103)
0,9367
СКФ / отсутствие
93,0±16,5 (от 42 до 117)
88,0±14,4 (от 49 до 115)
0,3898
116
Перед операцией статистически достоверных различий между исходными
значениями СКФ у пациентов обеих групп не отмечено (р=0,9566). Кроме того, не
зафиксировано статистически значимых различий показателей СКФ перед
лечением в группах больных с имеющимися сопутствующими заболеваниями,
ухудшающими функцию почек и без таковых (p=0,9367/p=0,3898
соответственно). Данные, полученные в ходе динамического наблюдения
больных, убедительно продемонстрировали улучшение функциональных
результатов после лазерной операции, что выражалось в увеличении СКФ спустя
полгода и три года (p=0,0014 и p=0,0203 соответственно) по сравнению с группой
больных, перенесших скальпельную резекцию почки [304]. Динамика изменений
показателей СКФ до операции и в различные сроки после операции в обеих
группах пациентов показана на рисунке 35 и в таблице 43.
Рисунок 35. Диаграмма изменений показателей СКФ в обеих
группах пациентов до операции и на различных этапах наблюдения [304].
117
Таблица 43. Изменения усредненных показателей СКФ (мл/мин/1,73м²) до
операции и в различные сроки наблюдения после оперативного вмешательства в
обеих группах пациентов, n=103 [304].
СКФ перед операцией
и в различные сроки
наблюдения
Характер операции
р
Скальпельная резекция, n=55
Лазерная резекция, n=48
Перед операцией
89±15,2 (от 42 до 117)
87±13,7 (от 49 до 115)
0,5966
На 7-е сутки
77±12,9 (от 38 до 100)
80±13,9 (от 40 до 105)
0,1012
Спустя 6 месяцев
77±14,7* (от 35 до 109)
85,5±13,8* (от 47 до 112)
0,0014
Спустя 12 месяцев
80±16,0 (от 33 до 112)
86±13,9 (от 46 до 110)
0,135
Спустя 36 месяцев
77±15,0* (от 35 до 113)
85±13,5* (от 48 до 108)
0,0203
* - Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по горизонтали.
Подобная закономерность была обнаружена и у больных в обеих группах с
имеющимися сопутствующими заболеваниями, ухудшающими функцию почек
(таблица 44).
Таблица 44. Динамика показателей СКФ (мл/мин/1,73м²) в зависимости от
сопутствующей патологии, снижающей функцию почек [304].
СКФ в зависимости от
присутствия патологии,
снижающей функцию почек
Характер операции
р
Скальпельная резекция,
n=55
Лазерная резекция,
n=48
Перед
операцией
присутствие
86,5±14,1 (от 43 до 100)
85±13,5 (от 55 до 103)
0,9367
отсутствие
93±16,5 (от 42 до 117)
88±14,4 (от 49 до 115)
0,3898
Спустя
7 суток
присутствие
76±13,0 (от 38 до 94)
80±13,4 (от 40 до 102)
0,2217
отсутствие
77±13,0(от 38 до 100)
82±14,8 (от 40 до 105)
0,2548
Спустя
6 месяцев
присутствие
77±14,3* (от 35 до 93)
86±13,4* (от 53 до 104)
0,008
отсутствие
80±15,4 (от 36 до 109)
85±14,6 (от 47 до 112)
0,063
Спустя
12 месяцев
присутствие
77,5±15,7 (от 33 до 96)
84±15,5 (от 53 до 104)
0,1011
отсутствие
89±13,4 (от 43 до 112)
87±14,6 (от 46 до 110)
0,0631
Спустя
36 месяцев
присутствие
75±14,4* (от 35 до 92)
84±13,0* (от 51 до 102)
0,0101
отсутствие
88±15,5 (от 38 до 113)
89±14,0 (от 48 до 108)
0,4114
* - Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по горизонтали.
118
По истечении подобных временных интервалов после хирургического
операции показатель СКФ был статистически достоверно выше у пациентов после
лазерного вмешательства по отношению к сравниваемому показателю в группе
традиционного хирургического вмешательства (p=0,008 и p=0,0101
соответственно).
На этапе дооперационного обследования и в другие различные сроки после
хирургического вмешательства в обеих сравниваемых группах пациентов
статистически значимых различий между показателями СКФ не зарегистрировано
(p>0,05).
На основании результатов проведенного экспериментального исследования
и данных клинических наблюдений можно с уверенностью констатировать, что
высокоэнергетический лазер λ=970 нм, использованный в хирургическом
лечении, открывает новые перспективы развития хирургического метода лечения,
способствует улучшению функциональных результатов лечения больных
злокачественными и доброкачественными новообразованиями, не ухудшая при
этом онкологические результаты лечения [56-75, 102, 103, 242-244, 300-305].
119
ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С
ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО
ИЗЛУЧЕНИЯ
Изучены результаты лечения 100 пациентов, у которых после
хирургического лечения и курса лучевой терапии по поводу различных опухолей
органов малого таза развилось позднее лучевое повреждение прямой кишки и/или
мочевого пузыря. Из числа пациентов, включенных в исследование, были
сформированы две группы. В основную группу (группа 1) включен 51 пациент, в
комплексном лечении которых было использовано НЭЛИ. Группу сравнения
(группа 2) составили 49 пациентов, получивших только курс традиционного
лечения. По критериям основного диагноза, возраста, сопутствующих
заболеваний, характеристик проведенного лучевого лечения группы пациентов
были сопоставимы. Исходя из преобладающей нозологической формы лучевого
повреждения, каждая из групп разделена две подгруппы (таблица 45).
Таблица 45. Распределение пациентов в зависимости от преобладающей
локализации патологического процесса [104].
Группы пациентов
Преобладающая локализация
патологического процесса
Количество пациентов
Абс.
%
Исследуемая группа
(Группа 1), n=51
Лучевое повреждение мочевого пузыря
16
31,3
Лучевое повреждение прямой кишки
35
68,7
Группа сравнения
(Группа 2), n=49
Лучевое повреждение мочевого пузыря
16
32,6
Лучевое повреждение прямой кишки
33
67,4
С целью оценки динамики патологических изменений тканей прямой кишки
во время эндоскопического исследования выполнялась биопсия с получением
фрагментов тканей для последующего гистологического исследования. Следует
120
отметить, что больным, получающим в комплексном лечении воздействие НЭЛИ,
цисто- или ректоскопию проводили спустя 30-40 дней после завершения курса
лазерного лечения.
В процессе эндоскопического исследования определяли клиническую
форму позднего лучевого повреждения, его локализацию и распространенность.
Объективную оценку выраженности локальных радиационных изменений прямой
кишки проводили с использованием классификации М.С. Бардычева и А.Ф. Цыба
(1985) [23], а в мочевом пузыре по классификации О.Л. Тиктинского (1984) [292].
По шкале RТOG/EORTC (J.D. Cox et al., 1995) [346] оценивали клиническую
симптоматику лучевого повреждения и эффективность лечения. В обеих группах
пациентов с «третьей» и «четвертой» степенями позднего лучевого повреждения
не было (таблица 46).
Таблица 46. Распределение пациентов в каждой из выделенных групп по
степени выраженности поздних лучевых повреждений [104].
Группы больных
Количество пациентов с различной степенью
выраженности клинических проявлений
Итого
0
I
II
Группа исследования (Группа 1)
15 (29,4%)
25 (49%)
11 (21,6%)
51
Группа сравнения (Группа 2)
16 (32,6%)
27 (55,1%)
6 (12,3%)
49
Всего
31
52
17
100
У всех больных обеих групп с целью коррекции общего состояния и
купирования воспалительной реакции в пораженных органах проводили
общепринятое лечение, включающее щадящую диету и внутриполостное
введение гидрогелевого препарата «Колегель» с деринатом и лидокаином.
Симптоматическую терапию пациентам обеих групп проводили с учетом
индивидуальных особенностей больного и характера течения позднего лучевого
повреждения, а также переносимости препаратов и сопутствующих заболеваний.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана