Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
были купированы, язвенные дефекты слизистой оболочки полости рта зажили с
восстановлением нормальной ее структуры [253].
Результатами применения НЭЛИ длиной волны 1265 нм на
экспериментальной модели пародонтита у лабораторных животных была
морфологически доказана его эффективность, выражавшаяся в ускоренной
репарации тканей пародонта и активизации ангиогенеза в них [320].
Экспериментальное применение диодного НЭЛИ длиной волны 980 нм у
лабораторных животных с моделью спинального инсульта показало, что
эффектом его характеризуется увеличением количества нормальных нейронов,
нормализацией микроциркуляции, увеличением активности различных клеточных
элементов, активацией процесса ангиогенеза [87].
Применение НЭЛИ длиной волны 635 нм в экспериментальном лечении ран
у здоровых крыс и у крыс в условиях моделированного диабета показало его
протективное действие от избыточной воспалительной реакции тканей с
одновременной активацией процессов ангиогенеза и формирования волокон
коллагена [367].
Кроме того, НЭЛИ длиной волны 660 нм обладает бактериостатическим
действием в отношении колоний MSSA и MRSA штаммов Staphylococcus aureus,
уменьшая их количество и замедляя рост [32, 355].
Под воздействием внутривенного облучения НЭЛИ длиной волны 635 нм у
больных с экссудативным плевритом различного происхождения нормализуется
соотношение между противовоспалительными (интерлейкин-4) и
провоспалительными (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-) цитокинами.
Достоверное снижение провоспалительных цитокинов может служить
подтверждением противовоспалительного действия лазерного излучения [24].
В обзоре литературы [337] представлено благоприятное влияние НЭЛИ на
процессы пролиферации фибробластических элементов, ангиогенеза и течение
воспалительной реакции за счет ингибирования провоспалительных цитокинов и
простагландинов, а также за счет непосредственного антибактериального
32
действия. В клинических наблюдениях отмечается положительное влияние НЭЛИ
на результаты лечения больных с диабетической стопой.
Результаты собственных исследований на примере послеоперационного
лечения больных опухолями головы и шеи продемонстрировали, что применение
низкоэнергетического лазерного излучения красного (λ=660 нм) и ближнего
инфракрасного (λ=890 нм) спектра, способствует нормализации реологических
свойств крови и гемодинамики не только на стороне хирургического
вмешательства, но и в системном кровотоке, а также восстановлению функции
плечевого сустава на стороне операции.
Клиническое применение НЭЛИ в СССР началось в 1972 году, когда
приказом Министерства здравоохранения было разрешено применение гелий-
неонового лазера [123]. На сегодняшний день применение НЭЛИ определяется
приказами Министерства здравоохранения РФ №№ 227 и 228 от 23.11.2004 года,
и приказом № 197 от 27.03.2006 года, а также Клиническими рекомендациями,
принятыми XIII Международным конгрессом «Реабилитация и санаторно-
курортное лечение», Москва, 24 сентября 2015 года (протокол №1). НЭЛИ
рекомендовано к применению в качестве одного из методов физиотерапии, в том
числе и в акушерской практике.
Наряду с Россией, лазеротерапия используется в клиниках разных стран,
мира для лечения неврологических, стоматологических, дерматологических
больных как физиотерапевтический метод.
1.5. Механизмы лечебного действия низкоэнергетического лазерного
излучения
Акцепторами энергии НЭЛИ, обуславливающими реализацию его
лечебного действия, являются железо- и медьсодержащие ферменты, а также
церуллоплазмин, металлсодержащие ферменты, участвующие в
антиокислительных процессах [31, 81, 176].
Фотодинамический механизм действия НЭЛИ реализуется посредством
эндогенных порфиринов, являющихся хромофорами излучения красной области
33
спектра и фотосенсибилизаторами. Содержание эндогенных порфиринов
увеличивается при многих патологических состояниях организма человека.
Порфирины, акцептируя фотоны лазерного излучения, дают начало
фотохимическим реакциям с образованием свободных радикалов. Как следствие,
происходит индукция реакций перекисного окисления мембран лейкоцитов и
липопротеинов, что увеличивает ее проницаемость для ионов Са
+2
, активируя
Са
+2
-зависимые процессы, что выражается в повышении функциональной
активности клетки [166]. Активация клеточного метаболизма происходит
вследствие кальций-зависимого повышения функциональной активности
митохондрий и синтеза АТФ [164,166, 353].
Влияние НЭЛИ на течение воспалительного процесса и состояние
микроциркуляции обусловлено кальций-зависимым высвобождением
эндотелиальными клетками таких медиаторов воспалительной реакции, как
цитокины и вазодилататора – оксида азота [391, 408]. Также лазерное излучение
способно инициировать синтез белков и пролиферацию клеток лейкоцитарного
ряда, что в свою очередь оказывает положительное влияние на течение
воспалительного процесса [166, 357, 406]. Выяснены первичные механизмы
реализации действия НЭЛИ, которые опосредуют его лечебные эффекты.
Доказано, что основными акцепторами лазерного излучения являются белковые
молекулы гемоглобина и цитохрома-С. Поглощенное лазерное излучение
инициирует их диссоциацию с образованием NO
2
, обуславливающего дилатацию
кровеносных сосудов и усиление митохондриального дыхания [81].
Низкоэнергетическое лазерное излучение в данном случае может являться
своеобразным регулятором, оказывающим влияние на состояние и активность
молекул биологической ткани, тем самым обеспечивая нормализацию функции
как определенной подсистемы, так и всей системы человеческого организма в
целом.
В современной клинической медицине использование лазерных
медицинских технологий вносит существенный вклад в решение проблемы
34
лечения больных с различной патологией многих органов и систем [43, 96, 98,
114, 141, 154, 170, 173, 186, 248, 255, 262, 263, 285, 327].
Фотобиологические процессы, происходящие в биологических тканях,
обусловлены различными фотофизическими и фотохимическими реакциями.
Фотохимические реакции реализуются посредством перемещения электронов на
орбитах атомов вещества, поглощающего световое излучение. Фотофизические
реакции опосредованы нагреванием биологических тканей и безизлучательным
распространением в них тепла [2].
Основными акцепторами, поглощающими излучение различной длины
волны являются вода, молекула гема оксигемоглобина, нуклеотиды циклического
строения, медь- и железосодержащие ферменты системы цитохрома, почти все
ферменты цикла трикарбоновых кислот, определенные пигменты [199, 223, 297].
Обобщая изложенное, можно сказать, что основным поглощающим компонентом
организма является кровь, в которой происходит изменение ее
электропроводности, показателей рН и содержания растворенного кислорода
[222].
Становится очевидным, что при наличии нескольких механизмов
поглощения и передачи НЭЛИ специфическими акцепторами биологической
ткани, при адекватных параметрах воздействия отмечается нормализация течения
метаболических процессов, снижается уровень гипоксии тканей, повышается их
регенераторный потенциал, что в конечном итоге способствует увеличению
резистентности организма к неблагоприятным факторам среды и расширению
пределов адаптационных возможностей.
При этом отмечено, что действие НЭЛИ на организм проявляется различно.
Оно может проявлять в активации функциональной активности (при адекватных
параметрах воздействия) или ее угнетении (при неадекватной, чаще большей
величине воздействия), а также в отсутствии значимых изменений (при
неадекватно малых параметрах воздействия) специфических ответных реакций
[199, 320].
35
Величина лазерного воздействия, прежде всего, определяется его
мощностью, временем воздействия и площадью поверхности, на которую
осуществляется воздействие. Если для высокоэнергетического хирургического
лазера конечный результат (рассечение тканей, вапоризация) зависит от
мощности излучения, то для НЭЛИ его энергии должно быть достаточно лишь
для запуска ответной реакции организма, приводящей к адаптационному эффекту.
В подавляющем большинстве опубликованных работ, посвященных
применению низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных
различными заболеваниями, отмечена зависимость полученных результатов от
параметров использованного лазерного излучения. Но до настоящего времени в
опубликованных работах не сложилось однозначного мнения о влиянии на
результаты лечения пространственно-временных параметров светового
излучения, прежде всего, когерентности.
Результатами ряда исследований отечественных [53, 140, 283] и зарубежных
ученых [335, 343, 351, 368] продемонстрировано влияние некогерентного
светодиодного излучения и когерентного лазерного излучения красного
диапазона спектра на микроциркуляцию. Исследователи пришли к выводу, что
лечебный эффект был обусловлен дозой излучения, но не его когерентностью.
На сегодняшний день опубликованы результаты исследований,
доказывающих зависимость выраженности биостимулирующего эффекта от
длины волны используемого излучения. Обнаружена зависимость активации и
дегрануляции тромбоцитов от длины волны лазерного излучения. Воздействие
НЭЛИ ультрафиолетового (=408 нм) и красного (=637 нм) спектров активирует
тромбоциты, вызывая их дегрануляцию без нарушения их общей структуры. При
воздействии НЭЛИ голубого (=488 нм) и зеленого (=543 нм) диапазонов
спектра не зарегистрировано влияния, как на морфологические, так и на
функциональные свойства человеческих тромбоцитов [199].
Наиболее перспективным при лечении больных с длительно
незаживающими язвами различного генеза считают низкоэнергетическое
излучение инфракрасного (=890 нм) диапазона спектра [204, 205].
36
Светодиодное излучение синего (=450 нм) спектра оказывает более
выраженное физиологическое и пролонгированное положительное воздействие на
течение бронхиальной астмы, в отличие от низкоэнергетического лазерного
излучения красного (=630 нм) диапазона, оказывающего более быстрый и резкий
эффект. Эффект воздействия светового излучения синего (=470 нм) диапазона
спектра на состояние кардио-респираторной системы здоровых людей,
проявлялся в активации функциональных резервов организма человека при
адаптации к напряженной физической деятельности [161].
Применение красного лазера (=635 нм) в комплексной терапии пациентов
с механической желтухой панкреатогенного происхождения, обуславливает
ускоренную нормализацию микроциркуляции в сосудах печеночной паренхимы
и, как следствие, восстановление функции печени [84].
В практической медицине НЭЛИ, как правило, используется в различных
режимах излучения: немодулированном (непрерывном), модулированном и
импульсном. Модуляция излучения может быть амплитудной, частотной и
фазовой и определяется изменением во времени показателей мощности
излучения, частоты и фазы. При немодулированном режиме излучения показатель
его мощности остается неизменным в течение всего времени воздействия.
Импульсное лазерное излучение воздействует на облучаемый объект короткими
повторяющимися импульсами через короткие промежутки времени.
Пристальное внимание специалистов к различию между импульсным и
модулированным режимами лазерного излучения обусловлено различиями в
эффектах, вызываемых в биологической ткани этими режимами воздействия.
Данные, представленные в периодической медицинской литературе,
свидетельствуют о существенно большей эффективности импульсного лазерного
излучения [15, 185, 223, 278], что обуславливает достаточно широкое
распространение в клинической практике импульсных источников лазерного
излучения.
Воздействие лазерным излучением может быть осуществлено различными
способами: чрескожным, на акупунктурные точки и рефлексогенные зоны,
37
внутриполостное, внутрисосудистое, надвенное [15, 197, 223, 224, 225].
Накопленный практический опыт применения лазерного излучения
продемонстрировал, что применение любого способа воздействия
низкоэнергетическим лазерным излучением в комплексном лечении приводит к
усилению его эффекта, что обуславливает потенцирование и удлинение периода
последействия. Комбинация воздействия низкоэнергетическим лазерным
излучением с медикаментозной терапией, как правило, определяет синергический
эффект с уменьшением дозы лекарственного препарата [253]. По-видимому,
определяющее значение в достижении такого эффекта имеет улучшение
микроциркуляции, что обуславливает ускорение доставки лекарственного
вещества к патологическому очагу.
Результаты исследований, свидетельствующие о существенно более
выраженном лечебном эффекте при использовании низкоэнергетического
лазерного излучения двух различных длин волн, положили начало внедрению в
клиническую практику методов сочетанного лазерного воздействия [223, 224, 225,
284].
При изучении периодической литературы обнаружены редкие, как правило,
иностранные работы, описывающие результаты применения ВЭЛИ при
оперативных вмешательствах у больных злокачественными новообразованиями.
Большинство исследований было посвящено применению ВЭЛИ у больных
почечно-клеточным раком [365, 366, 370, 382, 399, 421], в которых выражено
единодушное мнение о существенном снижении интраоперационной кровопотере
при выполнении лазерных операций.
Определенный консерватизм врачебного сообщества в отношении
использования различных видов лазерного излучения, особенно
высокоэнергетического, в повседневной врачебной деятельности и
недостаточность оснащения лечебных учреждений современной лазерной
аппаратурой обуславливает малочисленность публикаций, посвященных
применению ВЭЛИ в качестве хирургического скальпеля при выполнении
резекции того или иного органа. В то же время, применение лазерных операций
38
позволит оптимизировать как хирургические, так и онкологические результаты
лечения, без ущерба основным принципам лечения больного ЗНО.
Также проанализированы и сопоставлены результаты наиболее значимых
исследований, отражающих эффекты влияния НЭЛИ на процессы
васкуляризации, репарации тканей, нарушенные после хирургической травмы
и/или лучевого воздействия, на выраженность болевого синдрома, что является
наиболее важными у больных после радикального лечения.
Анализ публикаций демонстрирует, что в настоящее время лазерное
излучение эффективно применяют в различных областях практической
медицины. При этом встречается лишь незначительное число публикаций,
касающихся применения НЭЛИ в онкологической практике. Включение
использования лазерного излучения в Федеральный проект «Борьба с
онкологическими заболеваниями» (Приказ Минздрава России № 56н от 12
февраля 2019 г.) открывает широкие перспективы для его применения в лечении
онкологических больных. Применение разнообразных методик лазерного лечения
на различных этапах специализированной помощи позволит значимо улучшить
результаты лечения онкологических пациентов.
39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика материала и методов экспериментального
исследования
Результаты применения высокоэнергетического лазера длиной волны 970
нм изучены в экспериментальной операции на модели резекции почки у
лабораторных животных. В процессе эксперимента произведен сравнительный
анализ морфологических результатов применения ВЭЛИ λ=970 нм у
лабораторных животных после стандартной и лазерной резекции почки.
Проведение экспериментальной части исследования регламентировалось
Приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23
августа 2010 г. N 708н "Об утверждении Правил лабораторной практики" и
«Требованиями санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию
экспериментальных клиник (вивариев)» от 06.04.1973 года, определяющими
критерии содержания животного, ухода за ним и обеспечения соответствующего
кормления.
Ввиду того, что у крыс линии Вистар анатомическое строение и структура
почки наиболее схожа с почкой человека, это послужило критерием выбора 150
половозрелых крыс-самцов линии Вистар, весом от 240 до 330 граммов в качестве
экспериментальной модели.
Экспериментальную операцию у животных выполняли под общей
анестезией ветеринарным анестетиком Золетил 100 в виде внутримышечной
инъекции.
Через оптоволокно диаметром ~600 мкм с прямым выходом лазерное
излучение λ=970 нм передавалось от генератора (аппарат ЛСП-"ИРЭ-Полюс",
Россия; Регистрационное удостоверение № РЗН 2013/850) к рассекаемой
биологической ткани.
40
Оксигемоглобин крови служит одним из главных акцепторов лазерного
излучения этой длины волны. Поглощенная энергия излучения запускает процесс
карбонизации гема, т.е. образованию полиеновых соединений, чем и определяется
гемостатический эффект зоны раневого дефекта, обусловленный
внутрисосудистой коагуляцией (рисунок 1). Этот факт стал определяющим в
выборе лазерного излучения этой длины волны.
Рисунок 1. Пики поглощения лазерного излучения водой и некоторыми
биологическими макромолекулами крови человека. Вертикальной чертой и
стрелкой отмечены пик поглощения оксигемоглобина и длина волны 970 нм.
В начале эксперимента была определена адекватная мощность лазерного
излучения λ=970 нм. С этой целью 6 лабораторным животным осуществили
оперативное вмешательство с контактным применением хирургического лазера
(λ=970 нм, мощностью 2, 3 и 4 Вт) без ишемизации оперируемого органа и
ушивания раневого дефекта (таблица 2). Качество гемостаза в случаях
применения хирургического лазера (λ=970 нм) мощностью излучения 2 и 3 Вт
оказалось неполноценным. Сохранялось просачивание крови из сосудов раневой
поверхности.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана