Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
нарушения функции различных органов и систем. Но, в то время, как локальные
поражения имеют некоторую специфичность в зависимости от природы и
особенностей повреждающего фактора, то системные расстройства организма
оказываются неспецифическими независимо от этиологии (хирургического,
лучевого и др.) агрессивного травмирующего воздействия.
Также в ответ на агрессию методов радикального лечения в организме
больного активизируется множество системных неспецифических защитно-
компенсаторных физиологических реакций. Выраженность этих локальных и
системных неспецифических защитно-компенсаторных реакций зависит от
совокупности факторов их вызывающих и исходного состояния организма
больного. Становится очевидным, что первоочередной задачей профилактики их
развития будет ограничение агрессивности травмирующего фактора и создание
условий оптимальной реализации локальных и системных реакций, посредством
которых организм способен ограничить, ликвидировать, а, впоследствии, и
компенсировать все неблагоприятные последствия агрессии методов
радикального лечения.
Результаты многочисленных экспериментальных исследований и
клинических наблюдений, опубликованные за последние 40 лет, убедительно
демонстрируют, что воздействие НЭЛИ на организм, как правило, оказывает на
него многофакторное влияние.
При этом реализуется противовоспалительное, анальгезирующее и
иммуномодулирующее действие, активируются антистрессорные механизмы и
стабилизируется гемодинамика, что обусловливает применение
низкоэнергетического лазерного излучения как лечебного средства [15, 39, 105,
106, 107, 108, 109, 110, 111, 170, 171, 210, 221, 223, 223. 224, 225, 233, 295, 378,
380, 419].
В целом, характер изменений в организме, возникающий в ответ на НЭЛИ,
имеет адаптивный механизм действия. Поэтому представляется рациональным
предположить, что применение НЭЛИ в комплексном лечении поздних лучевых
22
повреждений будет иметь определенное значение в регуляции гомеостаза
организма онкологического больного.
1.1. История применения светового излучения в медицине
Свое начало светотерапия берет в глубокой древности. На рубеже V-IV вв.
до н.э. Гиппократ (460-370 гг. до н.э.) впервые описал метод гелиотерапии, При
этом солярий – зал для гелиотерапии являлся обязательной частью римских терм.
Однако, публикация первого научного исследования, касающегося вопроса
использования светового излучения, произошла только лишь в 1799 году в
Париже. Это было исследование Бертрана (Bertrand) «К вопросу о влиянии света
на организм, атмосферу и различные химические тела», где предпринята первая
попытка научной трактовки механизма взаимодействия света и биологической
ткани. Через 17 лет в 1816 году И.В. Деберейнером (Doebereiner) было издано
«Руководство для устройства и применения всех видов ванн и лечебных вод,
употребляемых здоровыми и больными». Обобщая результаты собственного
исследования, автор изложил первый научный анализ воздействия солнечного
света на организм человека и его состояние. Также в этой работе были заложены
теоретические основы методов термо- и хромотерапевтического лечения, а также
описаны эффекты термо- и свето-цветового взаимодействия с биологическими
тканями [95].
В начале ХХ века в Альпийском регионе Западной Европы начато создание
специальных клиник, где в лечении длительно незаживающих язв и различных
форм туберкулеза применяли гелиотерапию [267, 339, 340]. Накопленный
клинический материал и научный опыт о биологическом действии гелиотерапии
сделали возможным научное обоснование метода светолечения.
Уже в 1890-х гг. был опубликован целый ряд работ датского исследователя
Н.Р. Финзен, описывающих эффекты светового красного и ультрафиолетового
излучения в лечении оспы и кожной формы туберкулеза, отмеченный в 1903 году
Нобелевской премией по физиологии и медицине.
23
Создание лазера в начале 1960-х гг ознаменовало собой начало эпохи
применения светотерапии в клинической практике.
В настоящее время различные виды лазерного излучения широко
используются в различных областях клинической и экспериментальной
медицины. Лазерные медицинские технологии нашли применение не только в
диагностике, но и в хирургическом и терапевтическом лечении больных
опухолями различной локализации, так и больных неопухолевыми
заболеваниями.
В течение последних лет в повседневную практику внедрены современные
источники монохроматического светового излучения, расширившие спектр
клинического применения методов лазерного лечения [3, 17, 118, 197, 285, 368].
В настоящее время в клинической практике лазерное излучение используют
в хирургии, для фотодинамической терапии больных опухолевыми и
неопухолевыми заболеваниями и терапевтической практике.
1.2. Высокоэнергетическое лазерное излучение в современной
клинической практике
На сегодняшний день лазерное излучение нашло широкое применение, как
в диагностике, так и в лечении, что в целом существенно повышает его
эффективность.
При воздействии лазерного излучения на биологические ткани организма
человека можно выделить несколько фотобиологических эффектов [195, 252].
- Эффект рассеяния и отражения обусловлены воздействием лазерного
излучения, когда биологическая ткань организма человека не изменяет своих
свойств в процессе взаимодействия с ним. Этот эффект лежит в основе лазерной
спектроскопии.
- Эффект деструкции тканей, который лежит в основе лазерной
хирургической практики, базируется на эффекте фотодеструкции тканей.
- Эффект неповреждающего фотобиологического действия, в основе
которого лежат фотохимические и фотофизические механизмы, возникающие в
24
процессе воздействия низкоэнергетического лазерного излучения на живую
биологическую ткань.
ВЭЛИ, применяемое в хирургической практике, в определенных случаях
обладает существенными преимуществами перед традиционным хирургическим
инструментарием, обусловленных спецификой его взаимодействия с
биологическими тканями человеческого организма. Такие свойства лазерного
излучения, как направленность, монохроматичность и когерентность, а также
способность фокального проецирования световой энергии, определяют
селективное воздействие на живую ткань. При этом эффект лазерного
воздействия на облучаемую биологическую ткань может существенно
различаться от коагуляции до испарения и рассечения [277]. Использование
высокоэнергетического лазерного излучения в качестве режущего инструмента
дает возможность оперирующему хирургу производить рассечение и/или
послойное испарение тканей под непосредственным визуальным контролем,
минимизировать объем повреждения окружающих тканей, обеспечивая при этом
надежный гемостаз по линии рассечения в тканях раны и, в последующем,
оптимальное заживление операционной раны.
Возникающая локальная гипертермия биологической ткани дает
возможность обеспечить качественный локальный гемостаз, произвести сварку
биологических тканей в зоне оперативного вмешательства, выполнить полное
удаление или деструкцию участка патологически измененных тканей. На
сегодняшний день определены параметры высокоэнергетического лазерного
излучения, позволяющие обеспечить оптимальное рассечение биологических
тканей, деструкцию различных новообразований, адекватную фрагментацию
мочевых и желчных камней, а также внутрисосудистых атеросклеротических
бляшек [389].
Операционная рана, возникающая после высокоэнергетического лазерного
воздействия, характеризуется определенными особенностями как формирования,
так и течения репаративных процессов тканей раневого дефекта. Рассечение
биологической ткани лазерным излучением обуславливает образование плотного
25
стерильного струпа. Качественный гемостаз раневой поверхности обусловлен
внутрисосудистой коагуляцией крови в сосудах диаметром, не превышающим 0,5
мм [13, 59, 60, 137, 220].
Локальная гипертермия тканей (до нескольких сотен градусов по Цельсию)
и коагуляция кровеносных сосудов в процессе рассечения тканей обуславливают
стерильность операционной раны и качественный гемостаз, а также
абластичность хирургического вмешательства за счет предупреждения
диссеминации опухолевых клеток [132, 133, 137, 277, 279].
Течение репаративных процессов в биологических тканях в зоне лазерного
раневого дефекта существенно отличается от таковых в тканях традиционного
скальпельного раневого дефекта. Минимизируется экссудативная фаза
воспалительной реакции за счет раннего начала пролиферации клеток
макрофагального и фибробластического ряда. Кроме того характерна
«стерильность» раны и отсутствие нейтрофильной инфильтрации образующейся
грануляционной ткани в области раневого дефекта. Процесс заживления лазерной
раны протекает по типу продуктивного асептического воспаления. Так,
макрофагальные элементы, синтезируя биологически активные вещества –
монокины, IgG и IgM, факторы образования новых сосудов, индуцируют
образование фибробластов и синтез коллагена, стимулируют течение
завершающей фазы репаративной реакции. При этом, отсутствие нейтрофильной
инфильтрации тканей операционной раны не вызывает рубцовой деформации, а
способствует более активному формированию рубца, его ремоделированию и
частичному или полному восстановлению тканевой структуры оперированного
органа [137, 361, 364, 418].
Процесс заживления раны, выполненной скальпелем или
электрохирургическим инструментом, протекает с развитием экссудативного
воспаления, началом формирования грануляционной ткани только на 3-5 сутки
после операции. В последующем, образовавшаяся грануляционная ткань на 7-10
сутки подвергается фиброзной трансформации, а рубцевание раневого дефекта
26
начинается на 14-21 сутки от момента выполненной операции [59, 60, 132, 133,
134,135, 136, 137, 175, 211, 241, 301, 359].
В нашей стране и за рубежом методы лазерной хирургии все больше
находят успешное применение в различных областях медицины: абдоминальной и
торакальной хирургии [37, 88, 129, 130, 289, 290, 324, 349, 395, 416]; сосудистой
хирургии [14, 47, 216, 230, 235, 249]; колопроктологии [11, 89, 207, 208, 280, 281];
урологии [68, 73, 77, 128, 206]; стоматологии [19, 20, 28, 75, 121, 139, 261];
оториноларингологии [80, 169, 184, 231, 232]; офтальмологии [150,179, 246, 321].
Применение методов лазерной хирургии обуславливает значительно
меньший объем интраоперационной кровопотери, стабилизирует течение
процессов репарации в тканях операционной раны, что обуславливает сокращение
времени заживления раны и, как следствие этого, уменьшение экономических
затрат на лечение больного. Нередко только с помощью лазерного излучения
возможно выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств на органах
полости рта, верхних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, в
оперативной гинекологии и урологии [9, 41, 75, 129, 182, 231, 232, 271, 289, 290,
331, 342, 364, 417]. Возможность передачи энергии лазерного излучения по
световолокну позволяет выполнять хирургические вмешательства в любой
труднодоступной анатомической области тела человека.
Разработка и внедрение новых медицинских технологий, в основе которых
лежит применение различных видов лазерного излучения, позволят открыть
новые направления для современных методов хирургического лечения
значительного количества больных [66, 111, 256, 286, 356].
1.3. Низкоэнергетическое лазерное излучение в современной
клинической практике
НЭЛИ оказывает положительное воздействие на нервную регуляцию и
восстановление тонуса стенки сосудов, обуславливая нормализацию
микроциркуляции, что в свою очередь способствует оптимизации метаболических
процессов и активизации функции клеток. Следствием этого становится
27
ускорение процессов репарации, восстановление функций тканей и органов, а
также реализация противовоспалительного, обезболивающего,
иммуностимулирующего и иммуномодулирующего эффектов [24, 33, 34, 78, 91,
112, 113, 125,145, 188, 337, 367].
Фотобиологический эффект, реализующийся в организме человека, в
настоящее время представляется как многостадийный процесс, который
начинается поглощением фотона света и через первичные фотобиологические
промежуточные реакции, включающие нейрогуморальные реакции заканчивается
реализацией конечного фотобиологического эффекта. Воздействие НЭЛИ на
организм человека предполагает активацию сигнальных механизмов на
различных этапах его передачи [2, 20, 238, 325].
Как следствие нормализуется метаболизм, увеличиваются регенераторные
возможности тканей, что определяет увеличение адаптивного потенциала [223,
239].
В качестве компонента лечения НЭЛИ применяется в различных областях
медицинской практики [84, 99, 100,122,149, 160, 200, 202, 204, 205, 222, 224, 261,
278, 298, 339, 347, 386, 398].
В отечественной периодической литературе публикации, посвященные
применению матричных полупроводниковых лазерных излучателей, появились в
середине 80-х годов ХХ века. Почти все опубликованные сообщения относились к
сфере сельского хозяйства [131, 167, 260]. С начала 90-хх гг. с изобретением
аппаратов «Успех» и «Мустанг» полупроводниковые лазеры стали
использоваться и в клинической практике, однако, матричные лазерные
полупроводниковые установки в то время не нашли широкого распространения. В
случае их применения ими пользовались как однолучевыми головками.
Решение было найдено путем размещения достаточно большого (до
нескольких сотен) числа компактных полупроводниковых лазеров или
сверхъярких узкополосных светодиодов на гибкой или жесткой основе, форма
которой повторяет рельеф поверхности зоны воздействия. На сегодняшний день
матричные излучатели применяются в экспериментах по обработке
28
инфицированных и гнойных ран в сочетании с фотодинамической и
ультразвуковой терапией [54], в гнойной хирургии [38, 227, 314], при
неврологических заболеваниях [110, 225, 285, 329] , кожных заболеваниях [4,
264,], в урологии [120, 287], в лечении диабетической стопы [144, 270], в
травматологической практике [40], в педиатрии [42. 48, 310, 311,], в кардиологии
[203].
Исследованиями различных авторов [53, 140, 283, 335, 343, 351, 368]
установлено, что действие излучения матричных узкополосных светодиодов
оказалось аналогичным действию НЭЛИ. Такие свойства лазерного излучения как
когерентность и поляризация в биологической ткани теряются на глубине 200-300
мкм. Поэтому эффекты НЭЛИ обусловлены действием обычного
неполяризованного и некогерентного света соответствующей длиной волны [81,
176].
Отдельно следует отметить, что воздействие НЭЛИ или световым
излучением не оказывает стимулирующего влияния на пролиферацию и
метастатический потенциал злокачественной опухоли. Уже достаточно давно был
опровергнут онкогенный эффект лазерного излучения [117, 119, 148, 165, 185,
187, 192, 219, 222, 226, 247, 253, 272, 296, 297]. Безопасность НЭЛИ для
онкологических больных представлена и в зарубежных работах [338, 352, 375,
393].
1.4. Низкоэнергетическое лазерное излучение в комплексном лечении
послеоперационных нарушений и/или лучевых повреждений
В современной клинической медицине на протяжении последних
пятидесяти лет успешно применяются различные методы низкоэнергетического
лазерного воздействия в послеоперационном лечении больных различными
заболеваниями. Это вносит существенный вклад в решение проблемы
профилактики инвалидности. [43, 96, 98, 114, 283, 141, 154,170, 172, 186, 248, 255,
262, 263, 327,]. Опубликованные результаты убедительно демонстрируют
эффективность НЭЛИ, применяемого и в качестве самостоятельного метода
29
лечения. НЭЛИ эффективно используют в разных областях практической
медицины. В таблице 1 отражены характерные изменения в организме больного,
после проведенного хирургического либо лучевого лечения и лечебные эффекты
НЭЛИ [284].
Таблица 1. Характерные послеоперационные и постлучевые изменения и
эффекты НЭЛИ =660 нм и =890 нм (по М.Л. Стаханову, 2001) [284].
Характерные послеоперационные и
постлучевые изменения
Эффект НЭЛИ =660 нм и =890 нм
Послеоперационное воспаление тканей в
зоне операционной раны
Сокращение времени воспалительной реакции
(уменьшение экссудативной фазы).
Стимуляция репарации, ускорение заживления
операционной раны
Замедление репарации тканей
операционной раны после
предоперационной лучевой терапии
Нарушение иннервации при лучевой или
интраоперационной травме. Нарушение
трофики нервной ткани из-за сдавления
отечными тканями.
Обезболивающий эффект, стимуляция
репарации тканей, улучшение трофики,
нормализация метаболизма, нормализация
функции нервов.
Недостаточность коллатерального крово-
и лимфооттока
Стимуляция образования новых капилляров и
лимфовенозных анастомозов.
Нарушение микроциркуляции крови и
лимфы
Активация микроциркуляции.
Постлучевой и послеоперационный
фиброз тканей
Стимуляция образования грануляций с
формированием эластичного рубца.
Расстройства регулирующей функции
ЦНС.
Нормализация функции ЦНС.
Сведения, представленные в таблице, демонстрируют, что результаты
действия низкоэнергетического лазерного излучения представляются в
значительной мере перспективными, целесообразными и обоснованными у
больных, перенесших хирургическое вмешательство и/или радиотерапию.
В конце ХХ века на основании результатов большого количества
исследований было доказано положительное влияние НЭЛИ на живой организм.
При этом было продемонстрировано, что характер изменений возникающих в
30
организме больного в ответ на воздействие НЭЛИ, имеет адаптивный механизм
[178, 294].
Воздействие НЭЛИ длиной волны 450 нм и 890 нм положительно влияет на
реологические свойства крови, что в свою очередь сопровождается усилением
кровотока как в магистральных сосудах, так и в сосудах микроциркуляторного
русла. Также под воздействием изучаемого вида НЭЛИ обнаружена активация
фагоцитарной активности клеточных элементов крови, стимуляция процесса
ангиогенеза и оптимизация течения воспалительной реакции в тканях раневых и
язвенных дефектов различного происхождения [90. 162, 205].
Подобный эффект наблюдался при применении НЭЛИ длиной волны 940
нм у больных с диабетической стопой. Отмечено ускоренное очищение раневой
поверхности с одновременным уменьшением ее площади, что дало возможность
за более короткое время снизить выраженность, а в последствие и полностью
разрешить воспалительную реакцию. При этом также наблюдали, ускоренное
формирование грануляционной ткани и завершение всего процесса заживления
раневого дефекта [196].
Применение НЭЛИ длиной волны 890 нм у больных трофическими язвами
обуславливает восстановление структуры и функции мелких артериол, сосудов
микроциркуляторного русла и артериоло-венозных структур, что обуславливает
ускорение более чем в 2 раза формирование грануляционной ткани и
эпителизацию язвенного дефекта в сравнении со стандартными методами лечения
[229].
Также отмечено снижение тонуса микроциркуляторных сосудов и
ускорение капиллярного кровотока под воздействием НЭЛИ длиной волны 890
нм [34, 35, 36].
В лечении больных оральным мукозитом, развившимся вследствие
химиотерапии, применение НЭЛИ λ=635 нм и 890 нм обеспечивает существенное
обезболивающее действие и ускорение процесса репарации слизистой оболочки
полости рта. По завершении первого лечебного сеанса пациенты перестали
предъявлять жалобы. После 4-го сеанса лечения проявления орального мукозита
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана