Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
6.1. Результаты эндоскопического исследования
Непосредственно после окончания и спустя 6 месяцев после лечения была
оценена его эффективность на основании сопоставления результатов
обследования. Результаты, полученные в ходе обследования пациентов,
проведенного до и после лечения, представлены в таблице 47.
Таблица 47. Распределение пациентов в зависимости от степени
выраженности клинических проявлений до и в различные сроки после
специализированного лечения [104].
Степень
выраженности
поздних
лучевых
повреждений
Сроки обследования и количество пациентов в группе исследования
(группа 1) и группе сравнения (группа 2)
До начала лечения
Сразу после лечения
Через 6 месяцев после
лечения
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
0
15 (29,4%)
16 (32,7%)
21 (41,2%)
21 (42,9%)
28 (55,0%)
34 (69,4%)
I
25 (49,1%)
27 (55,1%)
23 (45,1%)
26 (53,0%)
19 (37,2%)
10 (20,4%)
II
11 (21,5%)
6 (12,2%)
7 (13,7%)
2 (4,1%)
4 (7,8%)
5 (10,2%)
Всего
51
49
51
49
51
49
Наблюдающийся лечебный эффект коррекции поздних лучевых
повреждений отмечен у пациентов обеих групп. При этом эффект наступал
несколько раньше и был существенно более стойким у пациентов, которым в
комплексе с традиционным лечением проводили воздействие НЭЛИ. В группе
сравнения лечебный эффект был непродолжительным. Через два месяца после
окончания лечения у 5 из 6 больных выявлено обострение заболевания с
клиническими проявлениями, характерными для 2-й степени лучевых
повреждений. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы
патологического процесса в прямой кишке (по М.С. Бардычеву и А.Ф. Цыбу,
1985) [22] до и после окончания лечения также свидетельствует об эффективности
применения НЭЛИ (таблица 48).
122
Таблица 48. Изменение количества пациентов с разными клиническими формами
лучевого поражения прямой кишки на этапах проведения комплексного лечения [104].
Клиническая
форма лучевого
повреждения
прямой кишки
Количество пациентов в группе исследования (группа 1) и группе
сравнения (группа 2) с различными клиническими формами заболевания
До начала лечения
Сразу после лечения
Через 6 месяцев
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Катаральная
8
(22,9%)
9
(27,3%)
11
(31,4%)
8
(24,2%)
20
(57,2%)
16
(48,5%)
Эрозивно-
десквамативная
8
(22,9%)
8
(24,2%)
10
(28,6%)
10
(30,3%)
12
(34,3%)
6
(18,2%)
Инфильтративно-
язвенная
19
(54,2%)
16
(48,5%)
14
(40%)
15
(45,5%)
3
(8,5%)
11
(33,3%)
Всего
35
33
35
33
35
33
После проведения курса лечения с применением НЭЛИ отмечено
значительное уменьшение количества больных с инфильтративно-язвенной
клинической формой поражения (рисунок 36) и увеличилось количество больных
с эрозивно-десквамативной формой (рисунок 37) [104].
Рисунок 36. Инфильтративно-язвенная форма позднего лучевого
повреждения прямой кишки.
123
Рисунок 37. Эрозивно-десквамативная форма позднего лучевого
повреждения прямой кишки.
Однако, результаты гистологического исследования биоптатов, полученных
в процессе эндоскопического исследования прямой кишки, демонстрируют, что
единственный курс лечения с применением низкоэнергетического лазера или
общепринятой схемы стандартного консервативного лечения не обеспечивают
полного излечения пациента в течение 6 месяцев.
Перед началом лечения количество пациентов с инфильтративно-язвенной
клинической формой лучевого повреждения в исследуемой группе составляло 19
(54,2%). При этом к окончанию курса лечения выявление случаев данной
клинической формы уменьшилось до 3 (8,5%). В то же время среди пациентов
группе сравнения значимого уменьшения наблюдений подобной клинической
формы лучевого повреждения прямой кишки не произошло.
В исследуемой группе зарегистрировано увеличение с 8(22,9%) до 11
(31,4%) числа пациентов с катаральной формой лучевого поражения прямой
кишки, что не отмечено в группе сравнения. У 20 (57,2%) пациентов исследуемой
группы через 6 месяцев после окончания лечения при эндоскопическом
исследовании обнаружены лишь катаральные изменения. В группе сравнения
только у 16 (48,5%) пациентов (рисунок 38) [104].
124
Рисунок 38. Катаральная форма позднего лучевого повреждения прямой
кишки.
При сравнительном анализе и сопоставлении результатов физикального
обследования с оценкой выраженности клинических симптомов по шкале
RTOG/EORTC и данных, полученных при эндоскопическом исследовании, в
большинстве наблюдений между сравниваемыми параметрами не прослеживается
прямая корреляция. У пациентов с эндоскопически подтвержденной
инфильтративно-язвенной формой лучевого поражения прямой кишки
обнаруживается несравнимо меньшая выраженность имеющихся клинических
проявлений. Пациенты с эрозивно-десквамативной клинической формой лучевого
повреждения наоборот, предъявляли существенно большее число жалоб
разнообразных по своему характеру.
Среди пациентов обеих групп до начала лечения преобладающей
эндоскопически подтвержденной клинической формой лучевого повреждения
мочевого пузыря была его катаральная форма (рисунок 39). Перед началом
лечения в исследуемой группе атрофическая форма заболевания диагностирована
у 5 (31,5%) больных (рисунок 40) [104]. После курса лечения с применением
НЭЛИ отмечается более существенное уменьшение числа пациентов с
атрофической формой лучевого повреждения. При этом в группе сравнения, где
больные получали общепринятое лечение без применения НЭЛИ, такого не
наблюдали.
125
Рисунок 39. Катаральная форма позднего лучевого
повреждения мочевого пузыря.
Рисунок 40. Атрофическая форма позднего лучевого
повреждения мочевого пузыря.
Сравнительный анализ результатов позволяет утверждать, что применение
НЭЛИ в комплексном лечении способствует существенному сокращению течения
и снижению выраженности реактивных постлучевых изменений слизистой
оболочки мочевого пузыря.
Через 6 месяцев от момента окончания лечения у больных, получивших
лечение низкоэнергетическим лазером, атрофическая форма зафиксирована
только в 1 (6,2%) наблюдении. В группе сравнения уменьшение числа больных с
этой клинической формой было не столь значительным, с 6 (37,5%) до 3 (18,8%).
Изменение количества пациентов с разными клиническими формами лучевого
126
повреждения мочевого пузыря на этапах проведения комплексного лечения
представлено в таблице 49.
Таблица 49. Изменение количества пациентов с разными клиническими
формами лучевого повреждения мочевого пузыря на этапах лечения [104].
Клиническая
форма лучевого
повреждения
мочевого пузыря
Количество пациентов в группе исследования (группа 1) и группе
сравнения (группа 2) с различными клиническими формами заболевания
До начала лечения
Сразу после лечения
Через 6 месяцев
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Катаральная
10
(62,5%)
9
(56,5%)
14
(88%)
12
(75%)
15
(94%)
13
(81,2%)
Атрофическая
5
(31,5%)
6
(37,5%)
2
(12%)
4
(25%)
1
(6%)
3
(18,8%)
Геморрагическая
1(6%)
1 (6%)
0
0
0
0
Всего
16
16
16
16
16
16
Изменения эндоскопической картины подтверждаются показателями
выраженности лейкоцит- и протеинурии, характеризующими степень активности
процесса реактивного воспаления в тканях мочевого пузыря (таблица 50).
Таблица 50. Изменения показателей лейкоцитурии и протеинурии у
пациентов обеих групп на этапах лечения [104].
Показатель
Количественные значения изучаемых показателей в группе исследования
(группа 1) и группе сравнения (группа 2) в разные сроки обследования
До начала лечения
Сразу после лечения
Через 6 месяцев
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
Лейкоцитурия
(ед/мкл)
258±16,9
260±17
18,2±0,4*
31,1±2,3*
6,2±0,4*
20,6±1,7*
Протеинурия
(г/л)
0,3±0,03
0,29±0,04
0,1±1,3*
0,18±0,04*
0
0,1±0,02*
Всего
пациентов
16
16
16
16
16
16
Примечание: *Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по
горизонтали, р<0,0001
127
После завершения лечения у пациентов лазерной группы показатели
лейкоцит- и протеинурии были значимо ниже аналогичных в группе
общепринятого лечения. В анализах мочи пациентов через 6 месяцев после
окончания лечения с применением НЭЛИ протеинурия не определялась, чего не
отмечено в группе сравнения. К этому сроку наблюдения выраженность
лейкоцитурии у пациентов лазерной группы была почти в три раза меньше, чем у
больных группы традиционного лечения. Разница между сравниваемыми
показателями была статистически достоверной (р<0,0001) [104].
6.2. Результаты ультразвукового исследования
До начала лечения всем пациентам, включенным в исследование, проводили
скрининговое ультразвуковое исследование прямой кишки и мочевого пузыря, в
процессе которого оценивали состояние прилегающих анатомических структур
малого таза, недоступных оценке в процессе эндоскопического исследования, в
том числе определяли толщину стенки визуализируемых органов.
Перед началом исследования считалось, что одним из возможных
критериев, отражающих выраженность позднего лучевого повреждения, может
быть толщина стенки поврежденного органа. Однако, при сопоставлении
показателей толщины стенок исследуемых органов, полученных в процессе
ультразвукового исследования с клинической формой позднего лучевого
повреждения, оцененной во время эндоскопического исследования и клинической
симптоматикой, каких-либо корреляционных связей не прослежено.
В процессе УЗИ толщина стенки, определяемая на различных участках
мочевого пузыря, у одного пациента могла изменяться от 0,6 до 0,91 см, а прямой
кишки от 0,14 до 7,3 мм (рисунок 41). Размеры различных участков стенки
прямой кишки у одного пациента могли изменяться в интервале от 15% до 30%.
(рисунок 42 А). Кроме того различия размеров противоположных стенок одного и
того же участка прямой кишки и мочевого пузыря могли варьировать от 11% до
30%. (рисунок 42 Б) [104].
128
Рисунок 41. А. Сонограмма мочевого пузыря. Катаральная форма лучевого
повреждения. Стадия I; Б. Сонограмма мочевого пузыря. Катаральная форма
лучевого повреждения. Стадия II В. Сонограмма прямой кишки. Катаральная форма
лучевого повреждения. Стадия I; Г. Сонограмма прямой кишки. Катаральная форма
лучевого повреждения. Стадия II.
Рисунок 42. А. Сонограмма прямой кишки. Инфильтративно-язвенная
форма позднего лучевого повреждения. Стадия I; Б. Сонограмма прямой кишки.
Инфильтративно-язвенная форма позднего лучевого повреждения. Стадия II.
129
Также не прослежено корреляции результатов ультразвукового и
эндоскопического исследования с выраженностью клинической картины позднего
лучевого повреждения, определяемой в процессе физикального исследования с
применением шкалы RTOG/EORTC [104].
Становится очевидным, что данные ультразвукового исследования не в
полной мере отражают степень выраженности реактивных изменений,
развившихся вследствие позднего лучевого повреждения.
6.3. Результаты гистологического исследования биопсийного материала
Результаты изучения гистологических препаратов биопсийного материала
прямой кишки показали, что в тканях прямой кишки, вследствие перенесенного
воздействия ионизирующим излучением, развивается хроническая
воспалительная реакция в виде стромального отека и невыраженной
инфильтрации слизистой оболочки. Встречаются фокусы слущивания эпителия,
явления фиброзирования собственной мышечной пластинки. Отмечается
инфильтрация лимфо- и плазмоклеточными элементами (рисунок 43) [104].
Рисунок 43. Микропрепарат. А. Лимфо- и плазмоклеточная инфильтрация и
фиброзные изменения собственной пластинки слизистой оболочки прямой кишки;
Б. Стромальный отек слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией и
слущенным покровным эпителием. До начала лечения. Гематоксилин-эозин.
Увеличение х100.
130
Кроме описанных выше изменений слизистой оболочки прямой кишки с
участками ее гиперплазии с гиперсекрецией слизи, выявляются признаки
сосудистого тромбоза с наличием организованных тромбов в их просвете
(рисунок 44). В отдельных полях зрения отмечены атрофические изменения с
фокальными геморрагиями. Нередко фиксировали фиброзные изменения
собственной мышечной пластинки, с лимфо- и плазмоклеточной инфильтрацией
до подслизистого слоя (рисунок 45 А) [104].
Рисунок 44. Микропрепарат. А. До начала лечения. Гиперплазия слизистой
оболочки прямой кишки со слизеобразованием. Окраска гематоксилин-эозин.
Увеличение х200; Б. Воспалительная инфильтрация и отек слизистой оболочки;
В. Признаки фиброза стромы и сосудистого тромбоза с организованными
тромбами. Гематоксилин-эозин. Увеличение х100.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана