Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Таблица 35. Характеристики некоторых показателей течения раневого
процесса у больных после лазерной и электрохирургической операции [75].
Исследуемые показатели
Усредненная величина исследуемых
показателей у больных обеих групп
После лазерной
резекции (n=15)
После
электрорезекции
(n=15)
Количество суток до первого появления
грануляционной ткани в операционной ране
5,07±0,25*
9,35±0,5*
Количество суток до полного заживления
операционной раны
13,4±0,5*
19,4±0,5*
Примечание: *Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по
горизонтали, р<0,0001.
При этом больных субъективно не беспокоят болевые ощущения в области
операции, у них быстрее восстанавливается чувствительность к температуре и
вкусу пищи, что позволяет раньше начинать естественное питание больных. У
них раньше восстанавливается речевая функция и появляется возможность
полноценного общения с окружающими людьми, что в целом весьма
положительно сказывается на течении послеоперационного периода и особенно
важно для быстрой и полноценной реабилитации.
Анализ данных, полученных в ходе исследования, выявил статистически
значимые различия длительности времени до момента появления грануляций в
операционной ране, и количестве времени. необходимого до полного заживления
операционной раны (р<0,0001).
После выполнения пациентам обеих групп радикального хирургического
вмешательства наблюдали за их состоянием в течение 12-72 месяцев. Время
динамического наблюдения больных после лазерной операции составило
32,57±18,94 месяца, после электрохирургической резекции – 33,42±19,33 месяца.
Спустя 6 месяцев после лазерной резекции у 1 из 15 пациентов были
обнаружены метастазы в шейных лимфатических узлах, по поводу чего больному
выполнено соответствующее хирургическое вмешательство.
102
После электрохирургической резекции, через 48 месяцев после операции 1
из 15 пациентов умер от прогрессирования опухолевого процесса. Спустя 12
месяцев после хирургического лечения метастазы в лимфатических узлах шеи
выявлены у 2, а через 48 месяцев еще у 1 из 15 пациентов этой группы.
Возникновение локального рецидива опухоли не фиксировали ни в одном из
наблюдений.
В группе лазерной резекции каких-либо грубых рубцово-склеротических
деформаций тканей в области хирургического вмешательства и обусловленных
этим функциональных нарушений не отмечено. После лазерной операции
заживление раневого дефекта у всех больных завершалось формированием
эластичного линейного розового рубца (рисунок 30) [75].
Рисунок 30. А. Область лазерной резекции дна полости рта спустя 12
месяцев после хирургического лечения. Б. Область лазерной резекции языка
через 12 месяцев.
После электрохирургической операции у всех пациентов имел место
плотный линейный рубец шириной от 1,0 до 1,5 см, а в ряде наблюдений, рубец
заметно деформировал оставшуюся часть резецированного языка, затрудняя его
движения.
Таким образом, показатели общей и канцерспецифической выживаемости
больных после лазерной резекции составили 100%, а безрецидивной
выживаемости – 93,3%. Для больных, оперированных с помощью
103
электрохирургического инструмента, эти показатели составили соответственно
93,3% и 80,0%.
Обобщая изложенное, можно констатировать, что использование ВЭЛИ
λ=970 нм для радикального иссечения тканей, пораженных раковой опухолью
имеет ряд преимуществ перед аналогичной операцией, выполняемой с помощью
электрохирургического инструмента.
Применяя ВЭЛИ λ=970 нм в качестве режущего инструмента, мы рассекаем
биологическую ткань с одновременным гемостазом поверхности раны,
обеспечивая при этом минимальную их воспалительную реакцию и
оптимальность физиологического течения раневого процесса в целом, что
обуславливает заживление операционной раны без формирования грубых
деформирующих рубцов, быстрое и полное восстановление функциональных
возможностей оперированных тканей [75, 244].
5.2. Высокоэнергетическое лазерное излучение в хирургическом
лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Для определения эффективности применения высокоэнергетического лазера
λ=970 нм проведен сравнительный анализ результатов оперативных
вмешательств, выполненных у 60 пациентов.
Из них ТУР мочевого пузыря с последующим высокоэнергетическим
лазерным воздействием на ткани ложа удаленной опухоли импульсным лазерным
излучением λ=970 нм выполнена 30 больным (рисунок 31) [68].
Другим 30 пациентам группы сравнения была выполнена только ТУР
мочевого пузыря. На следующем этапе лечения всем пациентам проведено
адъювантное внутрипузырное химиотерапевтическое лечение препаратом
Митомицин 40 мг на одно введение по общепринятой схеме. Интраоперационная
кровопотеря в обеих группах пациентов была сравнима и была в среднем не более
100 мл. Сравнительный анализ непосредственных результатов двух методов
хирургического лечения представлен в таблице 36.
104
Рисунок 31. А. Лазерная вапоризация ложа удаленной опухоли мочевого
пузыря. Б. Ложе удаленной опухоли после лазерной вапоризации.
Таблица 36. Непосредственные результаты хирургического лечения НМИ
РМП, с применением высокоэнергетического лазера λ=970 нм и без такового [68].
*Различия статистически значимые – р=0,0017.
В группе пациентов, перенесших ТУР мочевого пузыря с применением
ВЭЛИ λ=970 нм, полное отсутствие примеси крови в моче и/или 1-я степень
выраженности макрогематурии были зафиксированы у 25 из 30 пациентов, что
составило 83,3% от их общего количества.
Сравниваемые параметры
Характер операции
с лазерным излучением
(n=30)
без лазерного излучения
(n=30)
Выраженность гематурии
(количество пациентов):
Не зафиксирована
Гематурия 1-й степени
Гематурия 2-й степени
Гематурия 3-й степени
7
18
5
0
1
10
15
4
Длительность дренирования
мочевого пузыря (сутки)
1,6±0,56дня*
(от 1 до 3)
2,43± 1,07 дня*
(от 1 до 4)
Интраоперационные
осложнения
Не зарегистрированы
1 пациент
105
В это время у пациентов группы сравнения отсутствие примеси крови в
моче и/или 1-я степень макрогематурии отмечена только у 11(36,6%) из 30
пациентов. В этой группе пациентов в 15 (50%) наблюдениях отмечена
макрогематурия 2-й степени, а в 4(13,3%) – 3-я степень макрогематурии.
Следует отметить, что макрогематурии 2-й и 3-й степени существенно
осложнило течение послеоперационного периода и потребовало дренирования
полости мочевого пузыря уретральным катетером в течение 4-х суток. У одного
пациента требовалась ирригация полости мочевого пузыря с целью профилактики
его гемотампонады.
У 1(3,3%) из 30 пациентов группы сравнения в процессе хирургического
вмешательства произошла внутрибрюшная перфорация стенки мочевого пузыря.
Объем операции был расширен. Выполнена лапароскопия, с ушиванием
перфорационного дефекта стенки мочевого пузыря. Брюшная полость
дренирована.
После выполнения хирургического вмешательства срок наблюдения
пациентов составил 36-48 месяцев. Рецидив заболевания зарегистрирован у
5(16,6%) из 30 пациентов после лазерной операции. Так, единичная
поверхностная опухоль, локализованная вне зоны ранее выполненной резекции,
обнаружена у 1(3,3%) пациента через 9 месяцев, у 3(10%) пациентов – через 12
месяцев, а у 1(3,3%) пациента – через 24 месяца (таблица 37).
В связи с выявленным рецидивом заболевания всем пациентам
осуществлена ТУР мочевого пузыря с повторной лазерной вапоризацией тканей
ложа рецидивной опухоли. Во всех наблюдениях при гистологическом
исследовании был подтвержден немышечно-инвазивный характер рецидивных
опухолей.
106
Таблица 37. Отдаленные результаты хирургического лечения НМИ РМП [68].
В группе пациентов, где лазерное излучение не использовалось, рецидивные
опухоли были обнаружены у 13(43,3%) из 30 человек. В течение первого года
после лечения рецидив опухоли обнаружен у:
- 1(3,3%) из 30 пациентов через 6 месяцев;
- 3(10%) через 9 месяцев.
У 7(23,3%) пациентов рецидив заболевания выявлен спустя 12 месяцев; у
1(3,3%) пациента спустя 18 месяцев и у 1(3,3%) пациента через 24 месяца.
Всем 13 больным осуществлена ТУР мочевого пузыря с вапоризацией
тканей ложа рецидивной опухоли ВЭЛИ λ=970 нм. В 11(36,6%) наблюдениях при
гистологическом исследовании подтвержден немышечно-инвазивный характер
рецидивных опухолей.
Мышечно-инвазивные рецидивные опухоли были выявлены у 2(6,6%)
пациентов, что явилось показанием для проведения им органоуносящего
хирургического лечения. Этим пациентам выполнена радикальная
цистпростатэктомия с ортотопической илеоцистопластикой по Штудеру.
Среди всех пациентов за все время наблюдения случаев смертельного
исхода не отмечено. Общая и канцерспецифическая выживаемость больных
оперированных высокоэнергетическим лазером и электрохирургическим
Сравниваемые параметры
Характер операции
с лазерным излучением
(n=30)
без лазерного излучения
(n=30)
Рецидив в течение первого года после окончания лечения, в том числе:
- через 6 месяцев
- через 9 месяцев
0
1
1
3
Рецидив за весь период наблюдения, в том числе:
- через 12 месяцев
- через 18 месяцев
- через 24 месяца
3
0
1
7
1
1
Всего пациентов
5(16,6%)
13(43,3%)
107
инструментом составила 100%, а безрецидивная выживаемость – 83,4%. Для
больных, оперированных без применения высокоэнергетического лазера, эти
показатели составили соответственно 100% и 56,7%.
Таким образом, можно утверждать, что применение высокоэнергетического
лазера λ=970 нм в качестве режущего инструмента на этапе оперативного
вмешательства не только улучшает непосредственные результаты хирургического
лечения, но и существенно снижает риск возникновения рецидива опухоли, что
обеспечивает значительное улучшение прогноза заболевания в целом [63, 65, 68,
73, 243, 303].
5.3. Высокоэнергетическое лазерное излучение в хирургическом
лечении локализованного рака почки
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 103
больных локализованным раком почки. Резекция пораженного раком сегмента
почки с помощью ВЭЛИ λ=970 нм проведена 48 (46,6%) больным. Резекция
почки стандартным традиционным способом хирургического вмешательства
осуществлена 55 (53,4%) больным, которые составили группу сравнения.
Эффективность и безопасность применения ВЭЛИ λ=970 нм в
хирургическом лечении локализованного ПКР определяли на основании
сравнительной оценки следующих показателей: длительность оперативного
вмешательства, время тепловой ишемии почки, объем интраоперационной
кровопотери, длительность заживления операционной раны, необходимость
применения дополнительных методов для обеспечения окончательного гемостаза,
необходимость трансфузии компонентов крови (таблица 38).
108
Таблица 38. Сравнительная оценка эффективности лазерного и
стандартного хирургического вмешательства [67].
Характеристики
хирургического вмешательства
Единицы
измерения
Характер операции
Лазерная
резекция
Скальпельная
резекция
Объем интраоперационной кровопотери
мл
60 ± 51,2*
190 ± 41,9*
Продолжительность операции
мин
69,7 ± 3,6
71,6 ± 4,1
Время тепловой ишемии почки
мин
0,0*
13 ± 2,9*
Время окончательного гемостаза
мин
7 ± 3,3*
14 ± 3,6*
Гемотрансфузии
да/нет
нет
нет
Примечание: *Разница статистически значимая между сравниваемыми показателями по
горизонтали, р<0,0001.
При выполнении скальпельной резекций (n=55) средний объем кровопотери
в процессе операции составил 190±41,9 мл (от 100,0 до 350,0 мл). У 48 больных
при выполнении лазерной резекции – 60±51,2 мл (20-250 мл). На начальном этапе
исследования при разработке способа лазерной резекции почки объем
интраоперационной кровопотери был более значительным (150-250 мл).
Сравниваемые показатели в обеих группах пациентов статистически достоверно
различались между собой (p<0,0001) (рисунок 32).
Рисунок 32. Объем интраоперационной кровопотери при оперативных
вмешательствах. ЛР – лазерная резекция, ТР – традиционная резекция.
Полученные результаты продемонстрировали отсутствие статистически
значимой разницы между показателями средней длительности хирургического
109
вмешательства (p>0,05). Так, длительность стандартной традиционной резекции
почки с временным прекращением органного кровотока составила 71,6±4,1 мин.,
а длительность лазерной резекции составила 69,7±3,6 мин. У пациентов,
перенесших резекцию почки с помощью ВЭЛИ λ=970 нм, тепловой ишемии
органа не было, т.к. вмешательство осуществляли без прекращения
магистрального органного кровотока.
Время тепловой ишемии почки (рисунок 33) у пациентов, оперированных
стандартным традиционным способом, составило 13±2,9 мин (7-21мин).
Сравниваемые показатели в обеих группах пациентов статистически достоверно
различались между собой (p<0,0001).
Рисунок 33. Время тепловой ишемии при оперативных вмешательствах.
ЛР – лазерная резекция, ТР – традиционная резекция.
Окончательный гемостаз раневого дефекта, образовавшегося после
традиционной резекции почки, был осуществлен в среднем за 14,0±3,6 минут (9-
19 мин). После лазерной резекции почки окончательный гемостаз раневого
дефекта производили в среднем за 7,0±3,3 мин (3-11 мин). Сравниваемые
показатели в обеих группах пациентов статистически достоверно различались
между собой (p<0,0001) (рисунок 34).
110
Рисунок 34. Длительность окончательного гемостаза при оперативных
вмешательствах. ЛР – лазерная резекция, ТР – традиционная резекция.
Необходимости проведения периоперационной трансфузионной терапии не
зафиксировано ни у одного пациента.
Таким образом, в случае лазерной операции наблюдается статистически
значимое уменьшение интраоперационной кровопотери и времени
окончательного гемостаза раневого дефекта. При этом полностью исключается
тепловая ишемия органа. Сопоставимость показателей общей длительности
операции и необходимости проведения гемотрансфузии делает очевидным
преимущества резекции почки с помощью высокоэнергетического лазера λ=970
нм.
У 7 (12,6%) из 55 пациентов после традиционной резекции почки были
зарегистрированы хирургические осложнения.
У 1(1,8%) пациента в послеоперационном периоде была диагностирована
ретропариетальная гематома, потребовавшая длительного дренирования
ретропариетального пространства.
В процессе выполнения операции в 7 случаях была травмирована чашечно-
лоханочная система почки. Образовавшиеся дефекты были своевременно
устранены. Несмотря на ушивание возникшего дефекта у 2 (3,6%) пациентов
отмечено образование мочевого свища. Мочеточник с соответствующей стороны
был дренирован внутренним стентом, ретропариетальное пространство
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана