Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М.КИРОВА»
МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ФЕДОРОВ
КИРИЛЛ СЕРГЕЕВИЧ
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ СИНХРОННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА
(диагностика и хирургическая тактика)
3.1.9. Хирургия
3.1.6. Онкология, лучевая терапия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Б. Н. Котив
Научный руководитель:
член-корреспондент Российской академии наук
доктор медицинских наук профессор
Е. В. Левченко
САНКТ – ПЕТЕРБУРГ
2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………...
4
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ПМН)
ГРУДИ И ЖИВОТА (обзор литературы). ………………………………….
11
1.1.Исторические сведения. Эпидемиология первично-
множественных новообразований (ПМН). Нерешенные вопросы учета
заболеваемости и распространенности.………………….............................
11
1.2. Клиническая диагностика ПМН груди и живота…………………..
20
1.3. Проблемы лучевой и инвазивной диагностики ПМН органов
грудной полости и живота…………………………………………………...
22
1.4. Выбор лечебной тактики у пациентов ПМН при сочетании
поражения груди и живота. …………………………………………………
28
1.5. Возможности оценки функциональной операбельности больных
ПМН с локализацией опухолей в груди и животе. ………………………..
31
1.6. Нерешенные вопросы хирургическог о лечения ПМН груди и
живота.………………………………………………………………………...
33
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИЯ………………
36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. Дизайн
исследования……………………..……………………..…………………….
36
2.2. Методы исследования……………………..…………………………
47
2.3. Методы статистической обработки материала…………………….
50
Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДИ И ЖИВОТА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
51
Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ И ЖИВОТА……………………..………………………………
57
4.1. Клиническая симптоматика ПМН…..………………………………
57
4.2. Особенности лучевой диагностики ПМН груди и живота………...
66
3
4.3. Трансторакальная биопсия в диагностике ПМН с поражением
легкого…..………………………..………………………..………………….
70
4.4. Оценка функциональной операбельности больных с ПМН………
72
Глава 5. ХИРУРГИЧ ЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-
МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГР УДИ И ЖИВОТА……
75
5.1. Особенности оперативной техники при операциях по поводу
синхронных новообразований груди и живота…..…..…………………….
75
5.2. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения полинеоплазий с локализацией в грудной и брюшной полости. .
134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…..………………………..………………………..…………………..
135
ВЫВОДЫ…..………………………..………………………..………………
143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…..…………………………………
144
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………..
145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…..………………………..………………………
147
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования.
Первично-множественные новообразования (ПМН) составляют
до 21% онкологических заболеваний человека (Lopez, M. L., Lana, A., Diaz, S.,
2009; De Gonzalez, A. B., Curtis, R. E., Kry, S. F., et al., 2011; Vogt A., Schmid S.,
Heinimann K. et al., 2017). В последние годы отмечается неуклонный рост
числа больных с полинеоплазией. Ежегодный прирост заболеваемости ПМН
составляет от 1,5 до 4,2% (Utada M., Ohno Y., Hori M., et al., 2014). В 2021 году
в Российской федерации выявлено 58217 пациентов
с первично-множественными новообразованиями (39,9 на 100000 населения)
(А. Д. Каприн и соавт., 2021).
Безусловно, достоверность диагностики и правильность выбора
лечебной тактики зависят от локализации патологического процесса. Сегодня
не возникает больших проблем с верификацией диагноза при локализации
опухолей в щитовидной и молочных железах, коже, мягких тканях, в области
головы и шеи (Li F., Zhong W-Z, Niu F-Y. et al., 2015; Shin S., Park H., Sung Y.et
al., 2018). В случаях, когда синхронные опухоли выявляются в органах груди
и живота, значительно повышается риск ошибочной диагностики.
Такое сочетание нередко является основанием для признания пациентов
неоперабельными, из-за того, что одна из опухолей рассматривается
как метастатическая. По данным различных авторов вероятность выбора
ошибочной тактики ле чения у таких больных достигает 20%
(Lee J. S., Ahn J. Y., Choi K. D. et al., 2016). С другой стороны, биопсии
опухолей грудной полости и живота более сложны в техническом отношении,
требуют использования д ополнительных методов визуализации, включая
ультрасонографию и компьютерную томографию. Биопсия может
сопровождаться осложнениями, среди которых наиболее частыми являются
кровотечения, пневмоторакс, перфорация полых органов (Anzidei M., Sacconi
B., Fraioli F., 2015; Kuban J. D., Tam A. L., Huang S. Y. et al., 2015; Nour-Eldin
N. E., Alsubhi M., Emam A. et al., 2016). Но даже активная инвазивная
5
диагностика с применением современных видов биопсий более чем у 40%
больных не позволяет поставить правильный диагноз (Hoffman A., Rahman F.,
Murthy S. et al., 2012; Ravindran S., Hancox S. H., Howlett D. C. et al., 2016).
Решиться на хирургическое лечение больных с обоснованным подозрением на
IV стадию за болевания подчас бывает сложно. В последнее время для
верификации диагноза и возможного ле чения больных ПМН груди и живота
всё чаще применяются эндовидеохирургические методы (Aoun F., Mansour R.,
Chalouhy C. et al., 2018). Показания к выполнению торако- и лапароскопии
у больных ПМН органов груд ной полости и живота, несомненно, нуждаются
в уточнении (Jiang L., He J. et al., 2018). В случаях, когда решение
о хирурги ческом лечении ПМН органов грудной и брюшной полости всё же
принимается, возникает вопрос о достоверной оценке фун кциональной
операбельности, особенно с учетом возможности симультанной операции
на органах груди и живота (Brunelli A., Kim A. W., Berger K. I. et al., 2013;
Degani-Costa L. H., Faresin S. M., Reis Falcao L. F. et al., 2014;). Остается
открытым вопрос о том, в каких случаях ограниченные функциональные
резервы могут быть корригированы предоперационной подготовкой,
уменьшением объема вмешательства, либо разделением операций на два этапа
с интервалом 2-3 недели (Mukerji A. N., Wolf A., 2018).
Прогнозирование, диагностика и лечение послеоперационных
осложнений у больных ПМН груди и живота остается серьезной проблемой,
сдерживающей расширение показаний к хирургическому лечению таких
больных (Wang X. X., Liu T. L., Wang P. et al., 2012; Ye Y., Neil A. L., Wills K.
E. et al., 2016). По многим нозологическим формам отсутствуют данные
об отдаленных результатах хирургического лечения ПМН (Lv M. M., Zhang X.,
Shen Y. et al., 2017; Mukerji A. N., Wolf A. et al., 2018). Сведения
о выживаемости больных ПМН груди и живота после хирургического лечения
с последующией химиотерапией остаются противоречивыми (Li F., Zhong W-
Z., Niu F-Y. et al., 2015). Но результаты исследований отдельных ав торов
показывают, что на бл агоприятный прогноз можно надеяться не только
6
при истинной полинеоплазии, когда речь идет о двух самостоятельных
опухолевых заболеваниях грудной и брюшной полости, но и в случая х,
когда одна из опухолей является метастатической (Kruger S. S., Haas M.,
Burger P. J. et al., 2016; Lee J. S., Ahn J. Y., Choi K. D. et al., 2016; Xu W., Liao
W., Ge P. et al., 2016).
Все это определяет актуальность изучения вопросов
распространенности, клинической диагностики и хирургического лечения
первично-множественных новообразований груди и живота.
Степень разработанности темы исследования.
Увеличение числа больных с онкологическими заболеваниями
различной локализации остается общемировой тенденцией.
Пропорциональн о увеличивается число пациентов с полинеоплазией.
К этой группе относятся больные, у которых выявляются две и более
опухоли, как одновременно, так и с определенным временным интервалом.
Наличие опухолей нескольких локализаций на амбула торном этапе
часто является предпосылкой для признания больного инкурабельным
без дальнейшего обследования. Нередко из виду упускается тот факт,
что при полинеоплазии возможно сочетание д вух злокачественных опухолей,
доброкачественной и злокачественной опухоли, а также возможно,
что одно из новообразований является метастатическим. Очевидно,
что тактика лечения в каждом из сочетаний буде т существенно отличаться
(Plоnes T., Osei-Agyemang T., Krohn A.et al., 2015)
Надо признать, что в настоящее время нет единых подходов
к диагнос тике и выбору тактики хирургического, комбинированного
и комплексного лечения таких пациентов (Mukerji A. N., Wolf A. et al., 2018;
Papaconstantinou D., Tsilimigras D. I., Moris D.et al., 2019).
Продолжаются дискуссии о выборе лечебной тактики при синхронных
и метахронных первично-множественных новообразованиях. Несмотря на
определенный интерес со стороны хирургов к выполнению симультанных
операций по поводу полинеоплазии, показания и противопоказ ания
7
к ним детально не обоснованы, нет рекомендаций по функциональной оценке
таких пациентов перед вмешательством и по ведению таких пациентов
в послеоперационном периоде (Matsubara T., Toyokawa G., Kinoshita F. et al.,
2018).
Нет данных об отдаленных результатах лечения в зависимости
от выбора тактики лечения, нет сведений о том, какая опухоль
при полинеоплазиях опре деляет прогноз жизни пациента. Все эти факты
определяют актуальность планируемого исследования
(Jiang, L., He, J., Shi, X. et al., 2015).
Цель исследования – разработать алгоритмы диагностики,
предоперационной подготовки и хирургического лечения больных
с первично-множественными новообразованиями груди и живота.
Задачи исслед ования.
1. Изучить распространенность ПМН г руди и живота в Санкт-
Петербурге.
2. Оценить особенности клинической, лучевой и инструментальной
диагностики первично-множественных новообразований груди и живота.
3. Сформулировать принципы оценки функционального состояния
больных при планировании симультанных операций по поводу
первично-множественных синхронных новообразований груд и
и живота.
4. Разработать принципы хирургического лечения больных с первично-
множественными синхронными новообразованиями груди и живота.
5. Оценить непосредс твенные и отдаленные результаты хирургического
лечения пациентов с первично-множественными новообразованиями груди и
живота.
Научная новизна работы.
Впервые определена распространенность первично-множественных
новообразований груди и живота в Санкт-Петербурге. Изучена структура
нозологических форм, входящих в понятие первично-множественные
8
новообразования груди и живота. Определены факторы, влияющие на выбор
лечебной тактики при различных онкологических заболеваниях с
поражением органов груди и живота. Установлены особенности клинических
проявлений первично-множественных новообразований груди и живота.
Показаны возможности инвазивной диагностики опухолей груди и живота,
определены методы, обеспечивающие наиболее эффективную визуализацию
патологического очага в ходе биопсии. Разработаны алгоритмы оценки
функциональной операбельности пациентов, которым планируются
симультанные операции на органах груди и живота. Сформулированы
критерии выбора последовательности симультанных оперативных
вмешательств на органах груди и живота.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Разработанная комплексная программа диагностики
первично-множественных синхронных новообразований груди и живота
позволяет обосновать выбор лечебной тактики при истинных
полинеоплазиях и метастатических опухолях той же локализации.
Инвазивная диагностика с применением чрезбронхиальных
и трансторакальных биопсий легкого, видеоторакоск опии, биопсий печени,
почек, надпочечников и поджелудочной железы под контролем РКТ
и ультрасонографии позволяет увеличить частоту гистологической
верификации опухолей до операции и является весомой предпосылкой
для обоснованного выбора лечебной тактики.
Сформулированы принципы хирургического лечения ПМН груди и
живота. Показаны преимущества симультанных операций, как в отношении
непосредственных результатов, так и в отдаленном периоде. О пределена
последовательность операций при синхронных ПМН груди и живота.
Сделан акцент на необходимости первым этапом выполнять операции
на органах брюшной полости, что обосновано не только при
первично-множественном раке с поражением органов груди и живота,
но и при так называемом олигометастатическом поражении органов грудной
9
и брюшной полости. Определены показания к выполнению
последовательных двухэтапных операций с интервалом 2-3 недели при ПМН
груди и живота.
Методология и методы исследования.
В диссертационном исследовании методологической основой явилось
последовательное применение методов научного познания. Теоретической
основой являлся анализ информационных источников, как отечественных,
так и зарубежных авторов. Организация и структура диссертационной
работы были определены его целью, заключающейся в разработке
алгоритмов хирургического лечения пациентов с первично-множественными
новообразованиями. Объектом исследования явились пациенты с д войной
локализаций опухолевого процесса в груди и животе. Предметом
диссертационного исследования явились методы диагностики и сп особы
хирургического лечения пациентов с первично-множественными
новообразованиями. Диссертационное исследование проведено
в соответствии с за конами и нормативными актами, регламентирующее
правила проведения научных исследований и одобрена независимым
этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени
С. М. Кирова (протокол № 183 от 20 декабря 2016 года).
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинические проявления синхронных ПМН груди и живота не позволяют
достоверно дифференцировать первично-множественный рак и
олигометастатическую болезнь. Среди пациентов, признанных неоперабельными,
выраженная клиническая симптоматика отмечена у 92% больных, а среди
оперированных пациентов у 15% больных констатировано бессимптомное течение
заболевания.
2. По результатам инвазивной диагностики до операции, включая трепан-
биопсию и различные виды эндоскопии, морфологический диагноз опухоли в
легком был установлен в 76% наблюдений, а опухолевый процесс в брюшной
полости был верифицирован только у 46% больных.
10
3. Активная хирургическая тактика позволяет достоверно дифференцировать
первично-множественный рак органов груди и живота и метастатические опухоли.
При выполнении симультанных радикальных операций по поводу первично-
множественного рака легкого и органов брюшной полости послеоперацион ные
осложнения не превышают 11 %, а 30-дневная летальность - 3%.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Результаты исследования применяются в диагностике и хирургическом
лечении больных с первично-множественными новообразованиями груди
и живота на кафедре госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова» МОРФ,
в ГБУЗ «Ленинградском областном онкологическом диспансере
им. Л. Д. Романа», ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России.
Основные положения работы представлены и обсуждены на XVII
ежегодной научно-практической конференции Се веро-Западного
федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы
торакальной хирургии, онкологии и бронхологии» (Санкт-Петербург, 2019)
и заседаниях Хирургического общества Н. И. Пирогова
(Санкт-Петербург, 2018).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ в журналах,
рекомендованных ВАК для публикации основных результатов
диссертационного исследования.
Структура и объем диссертации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, за ключения, вывод ов,
практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования
обобщены в 40 таблицах и иллюстрированы 36 рисунками. Список
литературы включает 199 источника, из которых 21 отечественных
и 178 иностранных а второв.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана