Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
за счет компрессии, что крайне нежелательно из-за возможного повреждени я
опухоли легкого. Отчасти это было профилактикой пневмонии.
После завершения резекции легкого особое внимание уд елялось
аэростазу, т.к. значительный сброс воздуха мог серьезно повлиять
на эффективность вентиляции и сделать невозможным применение
ингаляционных анестетиков.
Пищевод с опухолью с редне- или нижнегруд ного отдела резецировался
от уровня непарной вены до уровня пищеводного отверстия диафрагмы.
Одновременно вып ол нялась лимфодиссекция с удалением
параэзофагеальных, бифуркационных и паратрахеальных лим фатических
узлов.
Затем операция продолжалась в брюшной полости. Мобилизовалс я
желудок, выполнялась лимфодиссекция из области чревног о ствола
и печеночно-двенадцатиперстной связки. След ующим этапом из большой
кривизны желудка формировался «новый» пищевод по А. Ф. Черноусову,
кровоснабжение которого осуществлялось за счёт желудочно-сальниковых
артерий. Вслед за этим вновь с формированный пищевод перемещался
в грудную полость и после его проведения позади корня легкого
формировался анастомоз «конец в конец» по Цацаниди (викрил 2/0)
с оставшейся частью пищевода на уровне непарной вены. Завершалась
операция дренированием грудной и брюшной полости.
В двух наблюдениях опухоль легкого локализовалась в левом легком.
Операция, предпринятая у этих больных, включала лапаротомию
с предварительной ревизией органов бр юшной полости, торакотомию справа
и резекцию пищевода с опухолью, формирование «нового» пищевода
из большой кривизны желудка, наложение анастомоза с оставшейся частью
пищевода в правой плевральной полости. И лишь затем, выполнялась
левосторонняя торакотомия (после перекладывания больного и смены
операционного белья) с резекцией легкого (нижняя лобэктомия,
пневмонэктомия). К сожалению, в одном из этих наблюдений был
92
констатирован летальный исход. Причины его по данным
патологоанатомического исследования были многообразны,
но травматичность операции сыграла не последнюю роль. Заключение
по этому случаю во многом является эмпирическим, но даже при достаточных
функциональных резервах в таких с л учаях операцию лучше разбить на два
этапа с интервалом до 3 недель. Первый этап – удаление опухоли пищевода
с пластикой желудочной трубкой (лапаротомия, пра восторонняя
торакотомия), второй – торакотомия слева и резекция легкого в необходимом
объем.
Сведения о стадиях заболевания и гистологической структуре опухолей
представлены в таблицах 28, 29.
Таблица 28 – Клиническая характеристика первично-множественного
рака пищевода и легкого (n=12)
Стадии первично-множественных опухолей пищевода и легкого
Пищевод
Легкое
Число
II
II
3
II
III
3
III
II
6
Таблица 29 – Гистологическая структура и локализация первично-
множественного рака пищевода и легкого (n=12)
Пищевод
Легкое
Гистологическая структура
Плоскоклеточный – 12
Аденокарцинома – 8
Плоскоклеточный – 4
Локализация
Нижнегрудной отдел – 10
Центральный – 2
Среднегрудной одел – 2
Периферический – 10
Очевидно, что среди пациентов с ПМР, которым выполнялось
хирургическое лечение, преобладали больные у которых были
диагностированы опухоли пищевода на ра нней стадии заболевания,
93
а большинство опухолей легкого имели периферический характер, что
существенно влияло на объем резекции.
Таблица 30 – Основные характеристики симультанных операций при
раке пищевода и лёгкого
Вид операции
Одномоментные операция
(n=12)
Продолжительность операции (мин)
195 ±23
Кровопотеря (мл)
482 ±75
Послеоперационные осложнения
27%
Сравнительно небольшая продолжительность симультанных операций
по поводу рака легкого и пищевода (до 4 часов) обусловлено опытом
хирургической бригады, высокой хирур гической техникой и использованием
современного об орудования для электрокоагуляции тканей (Таблица 30).
Таблица 31 – Осложнения после операции по поводу синхронных
новообразований пищевода и легкого (n=17)
Число
Частота
Пневмония (со стороны резекции пищевода)
2
0,11
Тромбоэмболия
1
0,05
Хилоторакс
1
0,05
Длительный сброс воздуха
2
0,11
*1 летальный исход в послеоперационном периоде после пневмонэктомии
слева
Осложнения были немногочисленными в виду детальной
предоперационной оценки функциональной операбельности и тщательной
предоперационной подготовки с коррекцией нутриционного статуса
и интенсивного лечения ХОБЛ (Таблица 31).
Таблица 32 – Выживаемость после одномоментных операций (n=12)
Сроки
наблюдения
1 год
3 года
5 лет
Число пациентов
10
5
3
94
Дифференциальная диагностика первично-множественного рака
пищевода и лег кого и метастатического поражения возможна только после
гистологической верификации.
При синхронном раке пищевода и легкого оправдано выполнение
симультанных операций при условии корректного стадирования
и достоверной оценки функциональной операбельности.
При синхронном раке пищевода и левого легкого более
предпочтительна двухэтапная операция.
Клиническое наблюдение, показывающее как на практике используются
основные принципы лечения синхронных опухолей легкого и пищевода,
приводим ниже.
Клинический случай №3. Пациент Ч., 61 года поступил в клинику
с жалобами на дисфагию. Из анамнеза известно, что пациент отметил
затруднение прохождение твёрдой пищи около 1 месяца назад.
На амбулаторном этапе эндоскопическим методом выявлено патологическое
новообразование в средней трети пищевода.
А Б
Рисунок 11 – Эндоскоическая фотография, пациент Ч., 61 года,
ИБ № 2986. А – Патологическое новообразование в средней трети пищевода.
Б – Рентгенограмма пищевода. Опухолевая стриктура среднег рудного отдела
пищевода.
Опухоль пищевода морфологически верифицирована
как плоскоклеточный рак. Пациент комплексно обследован в клинике
95
по поводу опухоли пищевода (контрастное исследование пищевода, КТ груди
и живота, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопия,
остеосцинтиграфия).
По данным компьютерной томографии груди выявлено новообразование
нижней доли правого легкого размерами до 2,5 см в диаметре. С целью
верификации опухоли лёгкого выполнена трансторакальная трепан-биопсия
под контролем компьютерной томографии. Заключение гистологическог о
исследования – аденокарцинома легкого. Функциональная операбельность
оценена при помощи инструме нтальных методов исследования (функция
внешнего дыхания, кардиопульмональное тестирование, эхокардиография),
противопоказаний к операции не выявлено.
После оценки местного распространения опухоли пищевода и легкого
и исключения вторичных изменений других органов и систем принято
решение о выполнении одномоментной операции. Первым этапом выполнена
лапаротомия, ревизия.
А Б
Рисунок 12 – Интраоперационные фотографии симультанной операции,
пациент Ч., 61 года, ИБ № 2986. А – выделение и перевязка сосудов ниж ней
доли. Б – вид операционной раны после удаленной нижней доли.
Вторым этапом произведена правосторонняя торакотомия в 5-м
межреберье, при ревизии органов грудной полости выявлено
новообразование нижней доли права лёгкого с бугристым контуром, плотной
96
консистенции, размером до 3 см диаметре. Опухоль пищевода локализовалась
в среднегрудном отделе пищевода на протяжении 5 см. Выполнена резекция
нижней доли правого лёгкого и резекция пищевода с двухзональной
лимфодиссекцией. Выполнена пластика пищевода желудком
по А. Ф. Черноусову, анастомоз по Цацаниди сформирован на уровне
непарной вены.
Длительность операции составила 180 минут, кров опотеря 500 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений, плевральные дренажи
удалены на 6-е сутки.
А Б
Рисунок 13 – И нтраоперационные фотографии симультанной операции,
пациент Ч., 61 года, ИБ № 2986. А – пластика пищевода из большой кривизны
желудка (по А. Ф. Черноусову). Б – вид операционной раны после
сформированного эзофагоанастомоза (по К. Н. Цацаниди).
Послеоперационный диагноз – Первично-множественный синхронный
рак. Аденокарцинома нижней доли правого легкого pT
2
N
0
M
0
.
Плоскоклеточный рак среднегрудного отдела пищевода pT
3
N
0
M
0.
Первично-множественный рак (ПМР) легкого и желудка.
Хирургическое лечение первично-множественных опухолей желудка
и легкого остается наиболее серьезной проблемой.
В настоящем исследовании группа оперированных больных с таким
сочетанием опухолей включала всего лишь 4 наблюдения (таблица 33, 34).
Из 174 больных с двойной локализацией опухолевого процесса таких
97
пациентов было 12 (6,8%). Однако большинство из них были признаны
неоперабельными в силу распространённости опухолевого процесса
и ограниченных функциональных резервов.
Таблица 33 – Распределение больных по стадиям первично-
множественных опухолей желудка и легкого
Легкое
Желудок
Число
II
III
2
III
II
2
Таблица 34 – Гистологическая структура опухолей легкого и желудка
у оперированных больных
Легкое
Желудок
Гистологическая структура
Плоскоклеточный – 3
Аденокарцинома – 4
Аденокарцинома – 1
Локализация
Центральный – 1
Антральный отдел – 3
Периферический – 3
Малая кривизна – 1
Техника оперативных вмешательств имела ряд особенностей, которые
заключались в том, что первым этапом выполнялась операция на желудке
(в трех наблюдениях произведена субтотальная резекция желуд ка , в одном –
гастрэктомия). Операции выполнялись стандартно с лимфодиссекцией
в объёме D2.
К сожалению, во всех случаях мы констатировали, что несмотря
на детальное предоперационное обследование, включавшее КТ, контрастное
исследование с барием, эндосонографию результаты интраоперационной
ревизии отличались от предполагаемых. По результатам ревизии
распространённость опухолевого процесса была больше, чем по данным
лучевой диагностики. В двух из четырёх наблюдений после
интраоперационной ревизии была констатирована III стадия заболевания,
тогда как до операции предполагалась вторая. В последующем это явил ось
98
основанием для отказа от симультанных операций при данном сочетании
опухолевых процессов.
Дополнительной ревизии легкого не проводилось, потому что данные
компьютерной томографии почти всегда позволяли достоверно оценить
резектабельность опухоли лег кого. Операции на легком также выполнялись
стандартно (лобэктомия – 3, пневмонэктомия – 1). Характеризуя течение
наркоза во время симультанных операций на желудке и легком, следует
подчеркнуть, что уже во время операций отмечались нарушения
гемодинамики в виде аритмий, сни жения сердечного выброса, гипотонии,
которые сохранялись и в раннем послеоперационном периоде.
Эти факты, по-видимому, отражают значительный объем
и травматичность вмешательств на органа х верхнего этажа брюшной полости
и в плевральной полости.
В одном из наблюд ений у больного в раннем послеоперационном
периоде отмечено кров отечение в брюшную полость вследствие спонтанного
разрыва селезенки. Статистически оценивать число осложнений после
симультанных операций на легких и желудке, с такими показателями при
операциях по поводу рака желудка и легкого некорректно. Но всест оронний
анализ четырёх клинических случаев, как минимум, позволяет сделать
заключение о том, что лечение опухолей желудка и легкого во избежание
описанных осложнений, след ует проводить в два этапа с определенным
интервалом времени. Возможно, до принятия решения о симультанной
операции у таких больных следует рекомендовать диагностическую
лапароскопию. Эти данные соответствуют результатам единичных
зарубежных иссл едований (Tsubokawaa N., Mimae T., Aokage K., 2015).
Выживаемость больных, оперированных по поводу рака легкого и рака
желудка оказалась крайне невысок ой и составила в среднем 11 месяцев.
Ещё один важный момент при симультанных операциях на лег ких
и органах ЖКТ (пищевод, желудок, толстая кишка) по поводу опухолей
состоит в том, что необходимо детально планировать стратегию инфузионной
99
терапии. Уменьшение объёма малого круга кровообращения в результате
резекции легкого, является основанием для сокращения объёма внутривенной
инфузионной терапии, поэтому для поддержания нормального водно-
электролитного баланса показано ранее начало энтерального питания.
Адекватная активная нутритивная поддержка позволяет избежать проблем
с перегрузкой малого круга кровообращения (Бисенков Л. Н., 2006).
Первично-множественный рак (ПМР) легкого и кишечника.
Завершая обсуждение сочетание опухолей легкого и желуд очно-
кишечного тракта следует остановиться на сочетании опухолей легкого
и толстой кишки. У шести больных, включенных в наше исследование,
синхронно были выявлены опухо л и толстой кишки и легкого.
Эмбриологически, как и в двух предыдущих группах (пищевод, желудок),
эти опухоли связаны тем, что развиваются из энтодермы.
Клиническая симптоматика опухолей толстой кишки в данных
наблюдениях была типичной и характеризовалась наличием крови в кал овых
массах, периодическим вздутием живота, признаками нарушения пассажа
каловых масс, в одном наблюдении при локализации опухоли в правой
половине толстой кишки у пациента отмечались явления анемии.
Сведения о локализации опухолей в кишечнике и легком представлены в
таблице 35.
Таблица 35 – Локализация опухолей кишечника и легкого при ПМР
Правое легкое
Левое легкое
Правая половина толстой кишки – 1
1
Левая половина толстой кишки – 2
2
Сигмовидная кишка – 3
2
1
Клиническая симптоматика опухолей легких у этих пациентов была
представлена скудно. В 5 из шести наблюдений в легком был диагностирован
периферический рак легког о и лишь в одном наблюдении злокачественная
опухоль легкого имела центральное расположение.
100
При такой симптоматике и рентгенологической картине не вольно
возникало предположение о метастатическом поражении легкого. В двух
наблюдениях путем трансторакальн ой трепан-биопсии был установлен
первичный характер опухоли в легком (плоскоклеточны й рак), и в связи с этим
были предприняты симультанные операции в грудной и брюшной полости.
В остальных че тырёх наблюдениях трансторакальная биопсия
периферических образований в легких оказалась неинформативной,
пациентам были выполнены двухэтапные операции.
Симультанные операции у пациентов, в случае когда до операции
удавалось верифицировать обе опухоли (в легком и в кишке) начинались
с брюшной полости (правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной
кишки), и затем выполнялась резекция легкого из торактомного доступа
(верхняя лобэктомия слева, нижняя лобэктомия справа). Кровопотеря при
симультанных операциях составила 420 мл (первый пациент)
и 550 мл (второй пациент) соответственно.
При отсутствии верификации диагноза в легком первым этапом
выполнялась торакотомия с резекцией легкого, которой предшествовала
биопсия опухоли со срочным гист ологическим исследованием полученного
материала. Вторым этапом через 2 недели выполнялась операция на толстой
кишке. Разумеется, такой подход был возможен при условии, что наличие
опухоли в толстой кишке не сопровождалось симптоматикой, связанной
с кровотечением или со стенозированием кишки. Именно так можно было
охарактеризовать четырёх пациентов, которым операции были выполнены
в два этапа. Послеоперационное ведение этих больных осуществлялось
по принципам, которые были освещены выше (стратегия инфузионной
терапии и нутритивной поддержки).
Первично-множественный рак (ПМР) легкого и почки.
Сочетание рака легкого и рака почки в ис следовании отмечено
у 6 пациентов. Только в двух наблюдениях было принято решение
о симультанной операции. Объём операции на легком в обоих случа ях
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана