Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
(ПМН) ГРУДИ И ЖИВОТА (обзор литературы)
1.1. Исторические сведения. Эпидемиология ПМН. Нерешенные
вопросы учета заболеваемости и распространенности.
В настоящее время продолжается изучение первично-множественных
новообразований в различных странах мира. Увеличение частоты первично-
множественных опухолей – это объективный факт, но нельзя не принима ть
во внимание появление новых диагностических методов, разработку
современных программ скрининга онкологических заболеваний и более
детальное наблюдение за онкологическими больными
(Liu Y., Tang Y., Xue Z. et. al., 2020).
Развитие опухоли новой локализации после лечения первого
онкологического заболевания может быть следствием множества факторов
(Irimie A., Achimas-Cadariu P., Burz C. et al., 2010). Известно, что вероятность
возникновения второго онкологического заболевания на 14% выше у
пациентов, которые уже лечились по поводу опухоли
(Xue X., Liu Y., Pan L.et al., 2013).
Изучение данной проблемы можно разделить на несколько периодов.
Первый период в развитии учения о первично-множественных
злокачественных новообразованиях относится к прошлому тысячелетию.
Авиценна (980-1037) описал случай двустороннего поражения м ол очной
железы (Абдурасулов Д. М., 1968). Лондонский хирург Джон Пирс
(John Pearse), ученик известного патологоанатома из Англии Джона Хантера
(G. Hunter) в 1793 году описал больную, у которой последовательно
развились рак правой и левой молочной железы, а затем рак матки.
12
Второй период связан с началом клинического
и патологоанатомическ ого изучения первично-множественных
новообразований (ПМН) с попытками установить клинико-морфологические
параллели. Немецкий хирург Христиан Альберт Теодор Бильрот (T. Billroth)
в 1889 году проанализировал 30 больных с ПМН и сформулировал
клинико-морфологические критерии первично-множественных
злокачественных новообразований.
Критерии, пред л оженные Т. Бильротом, заключались в следующем:
каждая опухоль должна иметь различное гистологическое строение,
располагаться в различных органах и давать свои собственные метастазы.
В 1913 году Гетце (Goetze) предложил видоизмененную классификацию
Т. Бильротом, которая имела определенное значение в клинической практике
и накоплении материала для последующих обобщений в литературе.
Критерии, уточненные автором, не сильно отличались
от формулировки Т. Бильрота: макро- и микроскопическая картина опухоли
должна быть типичной для органа, в котором она развивалась; исключение
метастазов одной опухоли по отношению к другой; диагноз каждой опухоли
может быть подтвержден строением метастазов каждой из них
(Сельчук В. Ю., 1995).
В 1936 году Burke независимо выдвинул эти же самые критерии
для первично-множест венных опухолей. S. Warrant и O. Gates в 1932 году
опубликовали данные уже белее тысячи случаев полинеоплазии в статье
под названием «Первично-множественные опухоли»
(Гореликова О. Н., 1992).
Первые описания нашего соотечественника принадлежат
А. А. Серебрякову (1849), который описал случай первично-множественного
рака пищевода (Леншину А. В., 2014).
В отечественной литературе Г. Г. Непряхин в 1924 году
классифицировал 487 случаев пе рвично-множественных злокачест венных
новообразований, обнаруженных при патологоанатомических вскрытиях.
13
Первым выполнил статистическое обобщение патологоанатомических
материалов мировой литературы, касающихся вопроса
первично-множественных злокачественных опухолей, и сделал попытку
их классифицировать (Степанова Ю. А., Калинин Д. В., Александрович В. В.,
2015).
В 1947 году Н. Н. Петров, рассматривая критерии первично-
множественных новообразований, пришел к заключению, что можно считать
вполне достаточным критерием первичной множественности доказанную
результатами морфологических исследований первичность,
а не метастатическое происхождение каждой из опухолей
(Сельчук В. Ю., 1994; Попова Т. Н., 2018).
Третий период ознаменован когортными эпиде м иологическими
исследованиями, в которых продолжено изучение зависимости между
первым онкологическим заболеванием и риском развития второго. Группа
исследователей из клиники Мейо города Рочестер, штат Миннесота, США
в 1961 году сообщили, что число первично-множественных злока че ственных
опухолей, приведенных в мир овой литературе, превышает 10000
(Moertel C. G., 1961).
В 1975 году большой вклад в изучение первично-множественных
опухолей легкого внесли торакальный хирург N. Martini и патологоанатом
M. R. Melamed. Они предложили набор диагностических критериев,
предназначенных для диагностики первично-множественных опухолей
легкого. Эти критерии не теряют своего значения до настоящего времени.
Вопрос о первичной множественности опухолей дискутируется в случа ях,
когда опухоли имеют одну гистологическую структуру, но разную
дифференцировку (Obiols C., Call S., Rami-Porta R. et al., 2015). В связи
с этим классические критерии были дополнительно расширены
методическими документами Американског о колледжа торакальных врачей
(ACCP, издание 2007 года). При сходной гистологической структуре двух
опухолей для исключения метастазов коллегами были предложены
14
молекулярное тестирование подтипов аденокарцином и комплексная
гистологическая оценка (Rafael O. C., Lazzaro R., Hasanovic A. et al., 2016).
Такой подход особенно важен при определении лечебной тактики. Вторая
первичная опу хол ь предполагает активную лечебную тактику, а подозрение
на метастатическое поражение часто является сдерживающим фактором
(Zhao L., Liu C., Xie G. et al., 2020).
Эпидемиологические факторы, связанные с повышенным рис ком
развития первично-множественного рака, могут включать генетическую
предрасположенность и семейные раковые синдромы, воздействие
окружающей среды и образ жизни (например, табакокурение, употребление
алкоголя), гормональные факторы, иммунодефицит и инфекцию,
канцерогенные эффекты предшествующего лечения рака и, наконец,
взаимодействие между всеми этими факторами (Irimie A., Achimas-Cadariu
P., Burz C. et al., 2010) (Таблица 1).
Таблица 1 – Эпидемиологические факторы, предрасполагающие
к развитию первично-мн ожественных опухолей
Эпидемиологические факторы ПМН
Человеческий
фактор
Генетические
факторы
Наследственные синдромы,
синдром Линча, болезнь фон
Гиппеля-Линдау, синдром Ли-
Фраумени и другие мутации
Гормональные
факторы
Гормональная терапия и рак
эндометрия
Предшествующее
лечение по поводу
рака другой
локализации
Вероятность развития второго
злокачественного новообразования
выше у человека, проходившего
лечение по поводу опухол и
Образ жизни
(вредные
привычки)
Алкоголь
Это факторы риска для нескольких
типов рака, отсюда и большая
вероятность развтия первично-
множественных опухолей
Табакокурение
15
Продолжение таблицы 1
Влияние
окружающей
среды
Географичекие
районы
Риск развития рака в зонах с
повышенным уровнем радиации, в
местах, где расположены вредные
промышленные производства
Патогеные факторы
Инфицирование вирусами папилломы
человека или Эпштейна-Барр,
носительство Helicobacter pylori
Профессия
Связанные с профессией виды
злокачественных новообразований,
такие как мезотелиома у рабочих с
асбестом
По данным IARC (Международная Ассоциация Раковых Регистров)
в 2012 году в мире выявлено 14,1 миллиона новых случаев онкологических
заболеваний и зарегистрировано 8,2 миллиона случаев смерти
онкологических больных. По прогнозам, к 2030 году эти показатели
увеличатся до 21,7 миллиона и 13 миллионов соответственно (Amer. M. H.,
2014). Очевидно, что это приведет и к увеличению числа пациентов
с первино-множественными новообразованиями. Исследование китайских
ученых показало, что у пациентов с опухолями пищеварительн ого тракта,
мочеполовой системы и органов дыхания чаще развиваются первично-
множественные злокачественные опухоли. В частности, пожилые люди
старше 50 лет и мужчины относятся к группам высокого риска (Lv M., Zhang
X., Shen Y. et al., 2017). Важно, что в исследовании этих авторов, акцент
делается именно на опухолях груди и живота, т.е. на тех новообразованиях,
диагностика которых наиболее сложна и трудоёмка.
Необходимо отметить ежегодный прирост первично-множественных
новообразований. Так каждые пять лет прирост по данным зарубежных
исследователей составляет от 1,5% до 4,2% (Amer M.H., 2014). По данным
мировых источников первично-множественный рак достигает около
16
17% случае в от всех онкологических за болеваний (Dai L., Yang H. L., Yan W.
P. et al., 2014).
Группа исследователей из Испании описала стандартизированный
коэффициент заболеваемости (SIR) для второй раковой опухоли
в зависимости от локализации и сроков после диагностики первой
злокачественной опухоли. Наблюдались не которые специфические
взаимосвязи между локализацией с общими факторами риска, такими
как курение, употребление алкоголя и гормонального статуса.
Так, стандартизированный коэффициент заболеваемости был высоким через
10 ле т для всех локализаций опухолевого процесса (Utada M., Ohno Y., Hori
M., 2014).
Заслуживает внимания оценка взаимосвязи между локализацией
первичной опухоли и риском развития второй. Риск развития второго
первичного злокачественного новообразования при злокачественных
новообразованиях печени составляет приме рно 1%, а при раке мочевого
пузыря 16%. (Hayat M J., 2007). К сожалению, публикаций о взаимосвязи
ПМН грудной и брюшной полости по этому же параметру в отечественной
и зарубежной литературе обнаружить не удалось.
Эпидемиология первично-множественного рака имеет ряд
особенностей, которые необходимо учитывать при анализе сведений,
имеющихся в статистических отчетах и различных публикациях.
Регистры используют ра з л ичные правила для определения различия
между раковыми заболеваниями, которые являются новыми случаями,
и теми, которые обусловлены прогрессированием заболевания.
Так, например, данные SEER (Surveillance Epidemiology and End Results –
«Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты») учитывают
гистологическое строение, локализацию, сроки первичной диагностики
и возможность развития разных опухолей в одном органе.
Правила IACR/IARC (International Association of Cancer Registries/
International Agency for Research on Cancer – Международная Ассоциация
17
Раковых Регистров/ Ме ждународная Ассоциация Онкологически х
Исследований) являются более «жесткими» - только одна опухоль
регистрируется для органа, независимо от времени, если нет гистологических
различий. База данных SEER рекомендует использовать 2-месячный период
для различия между синхронными и метахронными множественными
опухолями, в то время как IARC предлагает для этой же цели 6-месячный
период. Рекомендации программы SEER используются в основном
североамериканскими регистрами рака, в то время как правила IACR и IARC
используются на международном уровне в Европе (Amer M.H., 2014).
M. S. Copur (2019), и соавторы обнаружили, что частота
множественных опухолей в толстой кишке составляет 19,7% в соответствии
с рекомендациями SEER (или 16,9% правил IACR), а в легком – 21%
по рекомендациям SEER (19,9% по канонам IACR). М. Н. Amer (2014)
и соавторы приводят аналогичный процент множественных раковых
опухолей толстой кишки, однако, сообщают значительно меньший
показатель множественных опухолей легких – 5,6%.
Широкое внедрение КТ, ПЭТ-КТ и МРТ привело к более достоверной
диагностике опухолей, которые невозможно обнаружить при стандартной КТ
или сцинтиграфии костей. В большой серии из 1912 пациентов с помощью
ПЭТ-КТ вторая опухоль была выявлена у 4,1% больных (Ishimori T.,2005).
В серии из 200 пациентов с онкологическим заболеванием пищевода
ПЭТ-КТ в 17% наблюдений позволила выявить синхронные опухоли
в желудке, толстой кишки и легком (Miyazaki T., Sohda M., Higuchi T.
et al.,2014).
Учитывая все ранее перечисленные особенности первично-
множественных новообразований, сведения о частоте в популяции рака
варьируют в широких пре делах от 2,4% до 17% (Demandante C. G., Troyer D.
A., Miles T. P., 2003; Vogt A., Schmid S., Heinimann K. et al., 2017).
Главным онкологом нашей страны впервые были опубликованы
сведения о количестве перви чно-множественных новообраз ований, которые
18
составили около 50100 случаев (34,1 на 100000) (Каприн А. Д. и соавт., 2018).
Однако, данные о локализациях и различных сочетаниях первично-
множественных опухолей не представлены.
Некоторые авторы отмечают особенность ра звития множественных
опухолей у чернокожих пациентов. Для них характерна более низкая частота
ПМН, а также более низкая относительная выживаемость независимо
от локализации или стадии опухоли (Mariotto A. B., 2014).
Международное агентство по изучению раковых заболеваний
определило понятие первично-множественного рака (ПМР). ПМР – это два
или более первичных злокачественных новообразования, локализующихся
в разных органах или в одном и том же органе, если гистологические
характеристики различны (López M.L., Lana A., Díaz S. et al., 2009).
Для дальнейшего глубокого понимания этой проблемы необ ходимо
ещё раз вернуться к характеристике отдельных терминов. Термин «первично-
множественные злокачественные новообразования» сегодня используется
наряду с термином «первично-множественный рак». Но очевидно,
что опухоли могут быть эпителиальными и неэпителиальными,
доброкачественными и злокачественными, первичными и метастатическими.
В зависимости от этого в диагноз всегда будут вноситься существенные
уточнения.
Полинеоплазия – это наличие двух и более опухолей,
диагностированных клинически до окончательной морфологическ ой
верификации.
Термин «истинная полинеоплазия» – это группа онкологических
заболеваний, сочетающая два и более первичных опухолевых после
гистологической верификации патологичес ких очагов.
Исторически было предложено достаточно много классификаций
ПМН. Наиболее полной классификацией первично-множественных опухолей
является классификация В. Г. Бебякина (1974) представленная в таблице 2.
19
Таблица 2 – Классификация первично-множественных опухолей
Признак классификации
Вид опухоли
I. По сочетаниям (характеру
проявления)
1) доброкачественные
2) доброкачественные и
злокачественные
3) злокачественные
II. По последовательности
выявления во времени
1) синхронные
2) метахронные
3) синхронно-метахронные
4) метахронно-синхронные
III. По функциональным
взаимосвязям
1) функционально-зависимые
2) гормонально-зависимые;
3) несистематизированные
IV. По тканевой принадлежности
1) одной тканевой принадлежности
2) разной тканевой принадлежности
V. По гистологической
структуре
1) одной гистологической структуры
2) разной гистологической структуры
VI. По локализации
1) одного и парных органов
2) различных органов одной системы
3) органов различных систем
Сочетание онкологического заболевани я с локализованным метастазом
определяется как олигометастаз. Данный термин был предложен в 1995 год у
Хелман (Hellman) и Вейхсельбаум (Weichselbaum). Они предположили, что
олигометастаз – это ограниче нное число метастазов, которое существует
сначала до того, как раковые клетки приобретают широко распространенный
метастатический потенциал, представляя собой промежуточное состояние,
а также переходную фазу между ранним локализованным заболеванием
и диффузным метастазированием. Для образования метастазов раковые
клетки проходят многоступенчатый биологический процесс от локальной
инвазии до метастатического образования (Dingemans A.-M. C., Hendriks L.
E. L., Berghmans T. et. al., 2019).
20
На заключительном совещании в Дублине 23 января 2018 года
мультидисциплинарной комиссией были предложены следующие
характеристики синхронной олигометастатической болезни
при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ):
1. Метастатический НМРЛ с максимум пятью метастатическими
поражениями, включающими максимум три органа, которые могут быть
радикально вылечены, включая хирургическое вмешательство или лучевую
терапию.
2. Метастазы в лимфатические узлы средостения допускаются,
но не должны рассматриваться как метастатический очаг.
3. Поражение костного мозга, а также менингеальные, перикардиальные,
плевральные, мезе нтериальные метастазы не являются олигометастатической
болезнью.
1.2. Клиническая диагностика ПМН гру ди и живота
Различные сочетания первично-множественного новообразования
груди и живота создают предпосылки для многообразия клинической
картины. Если патологические новообразования характеризуются
бессимптомн ым течение м, то многократно возрастает вероятность
хирургического лечения. По мнению различных авторов такие пациенты
составляют от 10 до 35% (Shan S., She J., Xue Z-Q et al., 2017).
Безусловно, развернутая клиническая симптоматика характерная для
опухолей легкого и органов живота встречается у больных с запущенными
формами заболевания (III-IV стадия). Но, к сожалению, в этих случаях
она имеет лишь академическое значение потому, что помочь этим больным
уже нет возможности. С другой стороны, надо помнить о том, что сочетание
симптомов характерно для таких заболеваний как рак легкого, рак пищевода,
рак желудка, колоректальный рак, рак почки может привести к ошибочной
диагностике запущенности заболевания. И этот постулат разделяется
различными авторами (Бисенков Л. Н., Гайдар Б. В., Шанин Ю. Н.
и др., 2006).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана