Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Продолжение таблицы 5
Женщины
1
1
5
6
1
1
7
9
Всего
13
16
48
61
18
23
79
100
В целом, средний возраст пациентов, включенных в исследование,
составил 59±5,7 лет. Пациенты старше 70 лет составили 5% (7 больных).
Показатели характеризующие трофологический статус пациентов,
представлены в таблице 6.
Таблица 6 – Росто-весовые показатели больных, оперированных
по поводу первично-мн ожественных новообразований груди и живота
Росто -весовые
показатели
Истинная
полинеоплазия (n= 40)
Рак с метастазом
(n=39)
Рост, см
168,1 ±5,9
170,3±2,8
Масса тела, кг
66,5±1,1
61,4±2,3
Индекс массы тела,%
23,4±5,1
21,1±5,3
Все оперированные пациенты по шкале ECOG имели показатели
от 0 до 1 балла.
Существенных достоверных различий в росто-весовых показателях
в сравниваемых группах не выявлено, од нако имеется тенденция к снижению
трофологического статуса убольных с IV стадией опухолевого заболевания.
Подавляющее большинство больных, включенных в исследование,
курильщики – 76%. Интенсивность курения оценивалась по количеству
сигарет, выкуриваемых в день (выраженному в пачках), умноженному
на число лет курения. Этот показатель в исследуемой группе оперированных
больных составил 45.
Продолжительность обследования и лечения больных
на догоспитальном этапе с учётом сложностей диагностики и пребывания
пациентов в неспециал из ированны х учреждениях в среднем составила
3,7 месяца. Для пациентов, перенесших симультанные опе рации по поводу
первично-множественных новообразований груди и живота (n=68), средняя
продолжительность пребывания в стационаре составила 16±2 дня,
42
для пациентов, которым выполнялись двухэтапные операции (по сумме двух
госпитализаций), аналогичный показатель составил 27±4 дня.
В работе использована гистологическая классификация рака легкого,
принятая Всемирной организацией здравоохранения в 2015 году.
С учетом ретроспективного характера исследования в работе
использована седьмая редакция классификации TNM, принятая в 2010 году.
Распределение больных с истинной полинеоплазией по критериям
TNM приведено в таблице 7.
Таблица 7 – Распределение больных с истинной полинеоплазией
по категориям TNM (n= 40)
Локализация опухолей
Стадия
Первая опухоль
Вторая опухоль
легкое + легкое (7)
I
T1N0M0 - 1
T1N0M0-2
II
Т1N1M0 - 1
Т2bN0M0 - 1
T2N1M0 - 1
Т3N0M0 - 1
T1N1M0-1
T2N1M0-1
T3N0M0-2
III
Т3N0M0 - 1
T4N0M0 - 1
T4N0M0 - 1
легкое + пищевод (12)
II
Т1N1M0 - 1
Т2N1M0 - 2
Т3N0M0 - 6
Т3N0M0 - 5
Т2N1M0 - 1
III
Т3N1M0 - 1
Т4N0M0 - 2
Т3N1M0 - 2
Т4aN0M0 - 4
грудь
живот
легкое + желудок (4)
II
Т2bN0M0 - 1
Т3N0M0 - 1
T2N1M0-1
T3N0M0-1
III
T4N0M0 - 2
T4N0M0 - 2
легкое + почка (6)
II
Т2bN0M0 - 1
Т3N0M0 - 1
T2N0M0 - 6
43
Продолжение таблицы 7
III
T4N0M0 - 4
легкое + надпочечник (4)
II
Т2bN0M0 - 2
Т3N0M0 - 1
Т2N0M0 - 3
III
T4N0M0 - 1
Т3N0M0 - 1
легкое + толстая кишка (6)
II
Т2bN0M0 - 1
Т3N0M0 - 1
T2N0M0 - 4
III
Т3N1M0 - 1
T4N0M0 - 3
T3N0M0 - 2
легкое + забрюшинное
пространство (1)
Т3N0M0 - 1
Т4N0M0 - 1
Примечание: серым цветом выделены опухоли с локализацией
в грудной полости.
Пациенты с олигометастатическими опухолями имели IV стадию
заболевания, для всех имел место критерий М1 (n= 39).
Гистологическая струк тура синхронных первично-множественных
опухолей и опухолей с отдаленным метастазом представлена в таблице 8,9.
Таблица 8 – Гистологическая структура с инхронных первично-
множественных опухолей груди и живота (n=40)
Локализация опухолей
Первая опухоль
Вторая опухоль
легкое + легкое (7)
плоскоклеточный рак - 5
аденокарцинома - 2
плоскоклеточный
рак - 4
аденокарцинома - 3
легкое + пищевод (12)
плоскоклеточный рак - 4
аденокарцинома - 8
плоскоклеточный
рак - 12
грудь
живот
44
Продолжение таблицы 8
легкое + желудок (4)
плоскоклеточный рак - 3
аденокарцинома - 1
аденокарцинома - 4
легкое + почка (6)
плоскоклеточный рак - 2
аденокарцинома - 4
светлоклеточный
рак – 6
легкое+надпочечник (4)
плоскоклеточный рак - 1
аденокарцинома - 3
аденокарцинома - 4
легкое+толстая кишка (6)
плоскоклетоный рак - 3
аденокарцинома - 3
аденокарцинома - 6
легкое+забрюшинное
пространство (1)
плоскоклеточный рак - 1
мезенхимома-1
Таблица 9 – Гистологическая структура опухолей с отдаленным
метастазированием
Рак легкого с отдаленным метастазом
Гистологическая структура
опухоли
в легкое
плоскоклетоный рак - 7
аденокарцинома - 4
в печень
плоскоклеточный рак - 4
аденокарцинома -1
в почку
аденокарцинома - 2
в надпочечник
аденокарцинома - 4
Опухоль брюшной полости с метастазом в
легкое
*пищевод
плоскоклеточный рак - 5
почка
светлоклеточный рак - 4
поджелудочная железа
аденокарцинома - 3
толстая кишка
аденокарцинома - 5
У 44 пациентов (55%) операции на орг анах груди и живота были
выполнены симультанно, 35 оперативных вмешательств произведены
в два этапа с интервалом 2-3 недели (Таблица 10).
45
Таблица 10 – О перативные вмешательства, выполненные у пациентов
с синхронными ПМН груди и живота (n=79)
Локализации опухолей в
грудной полости и животе
Виды оперативных вмешательств и их число
легкое + легкое (7)
лобэктомия – 6
пневмонэктомия - 1
лобэктомия- 6
легкое + пищевод (12)
лобэктомия - 9
пневмонэктомия -3
резекция пищевода -12
грудь
живот
легкое + желудок (4)
лобэктомия - 2
билобэктомия - 1
пневмонэктомия -1
гастрэктомия - 1
субтотальная - 3
резекция
легкое + почка (6)
лобэктомия - 5
пневмонэктомия - 1
нефрэктомия - 6
легкое + надпочечник (4)
лобэктомия - 3
билобэктомия - 1
адреналэктомия - 4
легкое + толстая кишка (6)
лобэктомия - 6
гемиколэктомия - 6
легкое + забрюшинное
пространство (1)
лобэктомия - 1
резекция забрюшинной
опухоли - 1
Рак легкого с отдаленным
метастазом
в легкое (11)
лобэктомия - 10
пневмонэктомия -1
лобэктомия - 7
клиновидная
резекция - 3
в печень (5)
лобэктомия - 5
резекция сегмента - 4
гемигепатэктомия - 1
в почку (2)
лобэктомия - 2
резекция - 2
в надпочечник (4)
лобэктомия - 4
адреналэктомия - 4
Опухоль брюшной полости
с метастазом в легкое
Почка (4)
лобэктомия -4
нефрэктомия - 4
поджелудочная железа (3)
лобэктомия -3
ПДР - 3
46
Продолжение таблицы 10
толстая кишка (5)
лобэктомия – 4
клиновидная
резекция - 1
гемиколэктомия - 5
*пищевод (5)
лобэктомия- 3
клиновидная
резекция - 2
резекция пищевода - 5
Примечание: цветом выделены опухоли с локализацией
в грудной полости.
С целью предоперационной гистологической верификации диагноза
при периферическом расположении опухоли легкого 36 больным выполнены
трансторакальные би опсии (с использованием автоматических игл Bard
Monopty (США) №16, 18 и 22 по шкале Гейдж). В 4 наблюдениях биопсии
выполнялись под контролем рентгеноскопии, а в 32 случаях под контролем
рентгеновской компьютерной томографии (из них в 4 наблюдениях в режиме
реального времени). Использование автоматических игл позволяло получать
материал для гистологического исследования.
Для исключения отдаленных метастазов во всех наблюдениях
выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Остеосцинтиграфия, рентгеновская компьютерная томография головного
мозга, позитронно-эмиссионная томография, как и другие дополнительные
исследования проводились с учетом клинических показаний.
Показания к хирургическому лечению устанавливались с учётом
отсутствия признаков нерезектабельности опухолей как в грудной,
так и в брюшной полости. Операции выполнялись по принципам
и методикам, разработанным в клинике госпитальной хирургии
ВмедА им. С.М.Кирова. Основными из них следует считать полное удаление
опухоли и стандартную лимфодиссекцию.
47
Видеоторакоскопия выполнялась с использованием
эндовидеохирургического комплекс а фирмы «Karl Storz» (Германия)
и стандартного набора торакоскопических инструментов.
Все операции проводились под многокомпонентным многоуровневым
обезболиванием с применением раздельной интубации бронхов
двухпросветной трубкой. После резекции легкого плевральная полость
дренировалась двумя дренажами во II и VII межреберье. Пневмонэктомия
завершалась установкой одного дренажа в VII межреберье.
После пневмонэктомии при отсутствии признаков внутриплеврального
кровотечения дренаж удалялся на следующий день. При частичных
резекциях дренажи удалялись по мере прекращения поступления жидкости
и воздуха.
Операции на органах брюшной полости выполнялись по стандартным
методикам в подавляющем числе наблюдений использовалась срединная
лапаротомия. Варианты дренирования брюшной полости выб ирались
с соответствием с объемом оперативных вмешательств. Для формир ования
анастомозов полых органов использовался атравматический шовный
материал 2/0; 3/0. Для резекции паренхиматозных органов использовался
ультразвуковой скальпель Harmonic.
Для оценки выживаемости и осложнений были отобраны четыре
группы пациентов (по 20 в каждой), которым выполнялись операции
на легких, пищеводе, почке и толстой кишке. Показатели возраста, пола,
стадии опухолевого проце сса в этих группах соответствовали таковым
в группе больных оперированных по поводу первично-множественных
новообразований груди и живота.
2.2. Методы исследования
Комплекс лабораторных методов включал клинический анализ
периферической крови с подсчетом форменных элементов и лейкоцитарной
формулы, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ,
билирубин, креатинин), общий анализ мочи по общепринятым методикам.
48
На ам булаторном этапе 90% (n=156) больных выполняли
флюорографию. Информация об этом исследовании дополняла данные
рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, которая выполнялась всем
пациентам. Рентгеновская компьютерная томография выполнена
132 пациентам (75%) (аппарат фирмы Siemens, Германия).
Позитронно-эмиссионная томография произведена у 54 больных (аппарат
«Биограф» фирмы Siemens, Германия).
Всем больным проводили фибробронхоскопическое исследование
(бронхоскоп BF – 2Т 10, фирма Olympus, Япония) с диагностической
и санационной целью.
Для исследования механических свойств аппарата вентиляции
применяли спирометрию (спирограф РИД –124, Россия). Использовали
методику «петля – поток – объем» с выполнением двух маневров: жизненная
емкость легких вдоха (ЖЕЛвд) и форсированная жизненная емкость легких
выдоха (ФЖЕЛвыд). Оценивали показатели жизненной емкости легких
(ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ
1
), средней
объемной скорости выдоха (СОС
25-75
) и индекс Тиффно, представляющий
собой отношение ОФВ
1
к ФЖЕЛ. Использовалась система должных величин,
разработанная Р.Ф. Клементом и соавт. (1984). Больным с сопутствующей
хронической обструктивной болезнью легких проводили бронхолитическую
пробу с 400 мкг беротека (2 вдоха). Пробу расценивали как положительную
при увеличении значения ОФВ
1
по отношению к должному на 12%
или его увеличение на 200 мл по отношению к исходному ОФВ
1
.
Исследование диффузионн ой способности легких (ДСЛ) по окиси
углерода (СО) выполняли при задержке дыхания (методом одиночного
вдоха) на установке фирмы «JAEGER» (Германия). Исследование выполнено
21 больному.
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование проводили
у 23 больных при постоянно-возрастающей нагрузке на комплексе «JAGER»
(Германия). Исследование прекращали при невозможнос ти его дальнейшего
49
продолжения пациентом. Исходная нагрузка составляла 25 ватт,
ступень – 10 ват, длительность ступени – 1 мин., восстановительный период
– 25 ватт. Основным анализируемым параметром был показатель
максимального потребления кислорода (VO
2max
) на килограмм массы тела.
Для исследования системы кровообращения всем больным выполняли
электрокардиографию (ЭКГ) на аппарате MAC – 1200 (Германия)
в 12 отведениях.
Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) выполнено 64 больным
методом двумерной эхокардиографи и с цветным и спектральным
допплеровским анализом с определением давления в легочной артерии
по кровотоку в выносящем тракте правого желудочка. Исследование
выполняли на аппаратах «Ультраскан» (ЭТКС – ДМ – 04), «Mark – 600»
и HDI 3000 фирмы ATL (США). При этом оценивались размеры полостей
сердца, состояние клапанного аппарата. Также оценивались фракция выброса
левого желудочка и фракция изгнания правого желудочка, рассчитывалось
давление в легочной артерии.
Интегральную реографию тела по М.И. Тищенко (1973) с целью
оценки системной гемодинамики выполняли с помощью реоанализатора
«Диамант» (Россия). Определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС),
сердечный индекс (СИ) (отношение минутного объема кровообращения
(МОК) к площади поверхности тела). Также оценивались ударный индекс
(УИ) (отношение ударного объема кровообращения к площади п оверхности
тела), и коэффициент резерва (КР), представляющий собой отношение МОК
фактического к должному. Важное значение имела оценка частоты ды хания
(ЧД), коэффициента ды хательных изменений (КДИ) (отношение
максимального ударного объема (УО) к минимальному за дыхательный
цикл), показателя напря женности дыхания (ПНД) (произведение КДИ
на частоту дыхания). Объем внеклеточной жидкости отражал показатель
баланса (ПБ) (отношение объема внеклеточной жидкости фактической
к должной).
50
В качестве простейшего нагрузочного теста использовали тест
с 6 – минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом
(Enright P.L., Sherill D.L, 1998). Оценивалось расстояние, преодолеваемое
больным за 6 минут. Дистанция ходьбы свыше 450 м считалась
интегральным показателем достаточных резервов систем дыхания
и кровообращения для операций на органах груди и живота.
Отдаленные результаты лечения пациентов с первично-
множественными новообразованиями груди и живота оценивались путем
анализа данных, полученных в ходе контрольных осмотров пациентов,
телефонного и письменного опроса пациентов и их родственников.
При невозможности получения сведений перечисленными способами дата
смерти устанавливалась по данным районных ЗАГСов и на основе базы учета
граждан ГУВД Санкт-Петербурга.
2.3.Методы статистической обработки материала.
Статистическая обработка полученных результатов произведена
с использованием критерия t Стьюдента, критерия χ
2
. Определяли средние
показатели (M), их ошибки (m) и стандартное отклонение. Различие между
средними величинами призна вали статистически значимыми
при вероятности ошибки (p) менее 0,05. Отдаленная выживаемость
оценивалась без учета госпитальной летальн ости, только у выписанных
из клиники пациентов, от момента оперативного лечения до даты смерти.
Статистическая обработка результат ов исследования выполнена
на персональном компьютере c процессором Intel-Pentium 4
с использованием прикладных программ Exell 2010 и Statistica 10.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана