Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Для того чтобы достоверно высказаться о возможности этого метода
оценена его чувствительность в зависимости от размеров патологического
очага в легком, а также оценили этот же показатель в зависимости
от расстояния от внутренней грудной клетки. Полученные данные
представлена в таблице 17.
Таблица 17 – Трансторакальная биопсия периферических
новообразований легк ог о у пациентов с ПМН.
Критерий
Чувствительность,
%
Размер образования, диаметр
– до 1,5 см (n=14)
56
– 1,6-3 см (n=31)
84
– более 3 см (n=23)
92
Расстояние от внутренней поверхности грудной
клетки, см
– от 0 до 1,5 (n=9)
94
– от 1,6 до ≥3 (n=37)
81
– более 3 (n=22)
56
При этом оказалось, что чувс твительность трансторакальной биопсии
существенно зависит от размеров патологического очага в легком. Так при
размерах периферического новообразования до 1,5 см в диаметре
чувствительность составляла 56%, а при новообразовании более 1,5 см
этот показатель возрастал и достигал 92%.
На показатель чувствительности трансторакальной биопсии
существенно влияла локализа ция периферического патологическ ого очага
в легочной паренхиме. При расположении патологического очага
в плащевой зоне легког о чувствительн ость биопсий достигала 94% по мере
увеличения расстояния от внутренней поверхности грудной стенки
до патологическог о новообразования показатель чувствительности
72
существенно снижался, а случаях расположения опухоли глубже 3 см
он составлял только 56%.
Число осложнений (пневмоторакс – 2, кровохарканье – 1,
легочное кровотечение – 1) при проведении транст оракальной биопсии было
обратно пропорционально размерам образования и прямо пропорционально
расстоянию от грудной стенки до патологического новообразования.
Несколько более сложной проблемой явилась гистологическая
верификация опухоли живота. Наш опыт биопсий насчитывает
32 наблюдения с чувствительностью 48%. Это обусловлено более сложными
анатомическими соотношениями, более высоким риском осложнений,
трудностью визуализации патологических очагов. Биопсия опухоли живота
ограничивалась биопсией печени и почек под контролем ультразвукового
исследования. В случаях локализации опухоли в над почечниках
предпочтение отдавалось интраоперационной (2 наблюдения)
и эндовидеохирургической (2 пациента) диагностике.
В случаях, когда трансторакальная биопсия была неэффективна
использовалась эндовидеохирургическая диагностика и при периферических
новообразования легкого. Сведения об эндовидеохирургических биопсиях
опухолях органов груди и живота, которая чаще завершалась полной
эксцизией патологического новообразования представлена в таблице 17.
Большинство случаев эндовидеохирургической диагностики имели место
в группе больных, оперированных по поводу первично-мн ожественного рака
груди и живота.
Таблица 18 – Эндовидеохирургическая диагностика ПМН груди
и живота
Локализация
Чувствительность, %
грудь (n=19)
99
живот (n=12)
76
73
Несмотря на современные и совершенные методики биопсии почти
у трети оперированных больных гистологическая верификация переносилась
на этап операции.
4.4. Оценка функциональной операбельности больных с ПМН
Оценка функциональной операбельности у больных с ПМН груди
и живота имеет первостепенное значение и серьезно влияет на результаты
хирургического лечения. При оценке функциональной операбельности
больных, которым планировалась операция по поводу первично-
множественных опухолей груди и живота исходили из традиций кафед ры
госпитальной хирургии, заложенных академиком
Иваном Степановичем Колесниковым.
Алгоритм оценки функциональной операбельности у всех больных
включал стандартные пробы Штанге, Саабразе-Генча, ше стиминутный тест
Купера.
Большое внимание уделялось интегральной реографии тела (ИРГТ),
которое позволяет неинвазивно оценивать ударный индекс (УИ), сердечный
индекс (СИ), минутный объем кровообращения (МОК), давление в легочной
артерии. Важным аспектом в оценке функциональной операбельности
является бодиплетизмография (ОФВ1, тест Тиффно). В последние годы всё
большее значение приобретает определение диффузионной сп особности
легких. Всем пациентам при планировании операции на органах груди
и живота выполнялась эхокардиография и нагрузочное кардиопульмональное
тестирование. С овременные подходы к оценке функциональной
операбельности не допускают исключения из плана обследования ни одного
из названных исследований.
В историческом аспекте оценено влияние новых методов
на характер и число послеоперационных осложнений. Сведения об этом
представлены в таблицах 19, 20.
74
Таблица 19 – Оценка функциональной операбельности больных с ПМН
до хирургического лечения
Период
ФВД
(n=79)
Диффузионная
способность легких
(ДСЛ) (n=21)
Кардиопульмональное
тестирование (КТС)
(n=23)
норма
ОФВ1>60%
ПП
ОФВ1>40%
ДСЛ>60%
VO
2
> 20 мл/кг/мин или
75% (низкий риск)
До 2008
года
31
100%
3
10%
-
0%
После
2008
года
38
100%
18
47%
23
61%
Таблица 20 – Число функциональных исследований и осложнений
у оперированных пациентов с ПМН.
ОФВ1
%
ДСЛ
%
КТС
%
Число исследований
79
100
21
27
23
29
Количество
послеоперационных
осложнений
20
25
4
19
1
4
Использование всех пере чис л енных методов привело к более строгому
отбору больных для хирургического лечения, и как следствие уменьшению
послеоперационных осложнений. В случаях отказа в хирургическом
вмешательстве по причине функциональной неоперабельности часть
больных была отправлена на альтернативное лечение.
75
ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-
МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГР УДИ И ЖИВОТА
5.1. Особенности оперативной техники при операциях по поводу
первично-множественных синхронных н овообразований груди и живота.
Хирургическое лечение первично-множественных опухолей г рудной
полости и живота является одним из сложнейших разд елов современной
хирургии. Пионерами в развитии этого направления в медицине являются
хирурги Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Для выполнения операций по поводу синхронных опухолей груди
и живота требуется особая подготовка хирургов, а клиники, где выполняются
подобные операции, должны располагать значительным опытом работы
как в области торакальной, так и абдоминальной хирургии.
На первоначальном этапе накопления опыта операции на органах груди
и живота выполнялись одним хирургом, в последующем в связи с углублением
специализации и усложнением решае мых задач стало возможным
и целесообразным взаимодействие специалистов по торакальн ой
и абдоминальной хирургии.
Трудности выполнения этих операций обусловлены многими
факторами. В первую очередь, как уже отмечалось, необходима достоверная
оценка функционал ьной операбельности, затем возникает закономерный
вопрос о последовательности операций на органах груди и живота.
Последовательность операций при ПМН груди и живота, а также сроки
их выполнения у каждого конкретного больного (одновременно или
с определенным временным интервалом) остаются предметом серьезных
дискуссий (Давыдов М. Я., Акчурин Р. С., Герасимов С. С. и др., 2001;
Amer M. H., 2014). И если с последовательностью операций на органах
грудной полости и живота мн огие авторы определились эмпирически, то
76
вопрос о симультанных или двухэтапных операциях вопрос остается
открытым.
В целом, при отсутствии противопоказаний к выполнению
симультанной операции на органах груди и живота по поводу
первично-множественных новообразований первым этапом выполняется
операция на органах брюшной полости. Это связано с необходимостью
«сохранить» как можно дольше л егочную паренхиму для оксигенации, а также
продиктовано тем, что даже современные методы лучевой диагностики
обладают меньшей чувствительностью при диагностике опухолей брюшной
полости. Исключения, разумеется, возможны в тех случаях, когда на фоне
опухоли легкого развиваются осложнения (кровотечение, распад, компрессия
средостения), которые могут затруднить проведение анестезии и повлиять
неблагоприятно на ис ход лечения уже в самом его начале. Порядок операций
меняется при опухолях пищевода. Первичная резекция легкого у таких
больных облегчает манипуляции на пищеводе и уменьшает риск осложнений,
связанных с вынужденной компрессией легкого. Это важно и с точки зрения
профилактики пневмонии, и с учётом возможной фрагме нтации опухоли при
сдавлении легкого.
Вопрос о том, как влияет продолжительность симультанной операции
по удалению опухолей груди и живота на непосредственные ре зультаты
с акцентом на послеоперационных осложнениях и летальности имеет
важнейшее значение, но окончательно не решен. Также достоверно
не определены критерии, на основании которых можно сделать безошибочный
выбор в пользу того или иного вида операций.
В нашем иссл едовании проанализированы результаты хирургического
лечения 79 больных с синхронными опухолями груди и живота. Без учета
первичного или метастатического поражения органов груди и живота
все операции были разделены на две большие группы: 1) симультанны е
операции и 2) двухэтапные (последовательные) операции. При симультанных
операциях вмешательства на органа х груди и живота выполнялись в ходе
77
одного эндотрахеального наркоза, при двухэтапных операциях хирургическ ое
лечение опухолей легкого и органов брюшной полости выполнялось
с интервалом 2-3 недели, максимальный срок между операциями не превышал
1 месяц.
Сведения о последовательных и симультанных операциях
при синхронных опухолях груди и живота представлены в таблице 21.
Таблица 21 – Виды оперативных вмешательств у больных
с первично-множественными новообразованиями г руди и живота
в зависимости от сроков их выполнения
Сочетания опухолей груди и
живота по локализации
Виды операций
Группа I
(одномоментные,
симультанные)
Группа II
(двухэтапные)
Истинная полинеоплазия
легкое + легкое
5
2
легкое + пищевод
12
легкое + желудок
4
легкое + почка
2
4
легкое + надпочечник
1
3
легкое + толстая кишка
2
4
легкое + забрюшинное
пространство
1
Рак легкого с отдаленным
метастазом
в легкое
4
7
в печень
5
в почку
2
в надпочечник
1
3
Опухоль брюшной полости с
метастазом в легкое
*пищевод
5
78
Продолжение таблицы 21
почка
4
поджелудочная железа
2
1
толстая кишка
5
Всего
44
35
*локализация отнесена к этой группе условно (как внелегочная
первичная опухоль)
При сопоставлении двух групп, представленных в таблице, обращает
на себя внимание их идентичность, как количественная, так и качественная.
Да, нозологические формы в каких-то аспектах отличаются, но с точки зрения
техники выполнения оперативных вмешательств, операционной травмы
и требований к функциональной операбельности у пациентов этих групп
много общего. Практически у всех больных выполнялись торактомии
в сочетании с лапаротомией, в большинстве наблюдений в обеих группах
объём резекции легкого был представлен лобэктомией (в меньшем числе
наблюдений клиновидной резекцией). Отказ от атипичных резекций был
продиктован тем, что эти операции выполнялись с учетом наибольшей
вероятности первично-множественных опухолей, а не метастатических.
С учетом ретроспективного анализа материала видеоторако- и ла пароскопия
в обеих группах выполнялись только с диагностической целью, что также
не накладывало отпечаток на корректность их сравнений.
В современных условиях с развитием эндовидеохирургической техники,
безусловно, при первично-множественных новообразованиях будет
возрастать число гибридных операций, когда оперативное вмешательство
в грудной или в брюшной полости будет эндовидеохирургическим, в оз можен
и полный переход к эндовидеохиругическим методикам
(K. K. Lau, Великобритания, 2010). Но в исследовании сравнивались
традиционные «открытые» операции.
79
Сравнительный анализ этих групп выполнен по следующим
параметрам: продолжительность операций, интраоперационная кровопотеря,
срок пребывания в стационаре (койко-день) (Таблица 22). Для двухэтапных
операций показатели первой и второй операции суммировалис ь.
Таблица 22 – Основные характеристики одномоментных и двухэтапных
операций при первично-множественных новообразованиях груди и живота.
Показатели
Одномоментные
операции (n= 44)
Двухэтапные операции
(n=35)
Продолжительность
операции (мин)
211±24
312±27*
Кровопотеря (мл)
930±83
1230±36
Послеоперационный
койко-день
15±4
32±7*
Послеоперационные
осложнения (%)
6,5
8
P<0,05
При сравнении данных этой таблицы можно сделать заключение о том,
что одномоментные операции по удалению опухолей груди и живота имеют
достоверно меньшую продолжительность, которая составляет менее 4 часов,
и меньшие сроки пребывания в стационаре, что представляется весьма
логичным. Од нако достоверных различий в объеме кровопотери и частоте
послеоперационных осложнений не установлено.
Безусловно, при симультанных операциях по аналогии с другими
показателями сокращается срок пребывания в отделении реанимации
и интенсивной терапии, снижаются затраты на использование наркотических
и ненаркотических аналгетиков.
Следует подчеркнуть, что такие результаты возможны при
значительном опыте клиники по выполнению симультанных операций
на органах груди и живота, с одной стороны, и при достоверной оценке
функциональной операбельности – с другой.
80
Двухэтапные операции (n=35) чаще производились на этапе накопления
опыта хирургического ле чения перви чно-множественных новообразований
груди и живота, в последующем показаниями к их выполнению были
сниженные функциональные резервы систем дыхания и кровообращения.
Вторым аргументом в пользу двухэтапных операций являются сомнения
в резектабельности одной из опухолей. Представляется важным и тот факт,
что из 174 больных, у которых оценивалась клиническая симпт оматика
новообразований груди и живота, 17 пациентов (9,8% от общего числа
пациентов) перенесли только одну операцию из двух планировавшихся
с интервалом 2-3 недели. От второй операции пришлось отказаться из-за
прогрессирования опухолевого процесса в легком. Это является ещё одним
аргументом (хотя и неб есспорным) в пользу выполнения симультанных
операций. Эти пациенты не были включены в сравниваемые группы.
При изучении результатов хирургического лечения первично-
множественных злокачественных опухолей многие авторы делают акцент
на том, что каждый случай является уникальным, а большие группы больных
с определенными нозол огическими формами могут быть изуче ны только
при проведении мета-анализа.
Поэтому в дальнейшем будут рассмотрены непосредственные
и отдаленные результаты хирургического лечения истинных полинеоплазий,
подавляющее число из которых можно было охарактеризовать
как первично-множественный рак. И отдельно будут представлены исходы
при так называемом олигометастатическом раке легкого.
Первично-множественный рак (ПМР) легкого.
Под нашим наблюдением находилось 7 больных с ПМР легкого.
В 5 случаях пациенты оперированы симультанно, двум пациентам выполнены
двухэтапные операции с интервалом от 2 до 3 недель. В одном наблюдении
две опухоли локализовались в правом легком (плоскоклеточный рак
верхнедолевого бронха и периферическая аденокарцинома нижней доли)
и пациенту была выполнена правосторонняя пневмонэктомия. В остальных
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана