Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
объема операции до лобэктомии никак не влияет на непосредственные
результаты.
При метастазах в легкие опухолей почек операции на легком
выполнялись вторым этапом после удаления опухоли почки (нефрэктомия –
4 наб людения). Операции также выполнялись с учетом возможной
полинеоплазии и их объём предполагал выполнение лобэктомии
со стандартной лим фодиссекцией. Почему удаление опухоли лег кого
выполнялось вторым этапом, а не симультанно? Это было связано с тем,
что опухоли почек имели осложнения в виде макрогематурии, кроме того,
в двух наблюдениях были сомнения в резектабельности вследствие
распространения опухоли на сосудистую ножку почки и подозрения
на наличие тромба в нижней полой вене.
Метастатическое поражение легкого, выявленное синхронно при
наличии раковой опухоли поджелудочной железы, отмечено лишь в трёх
наблюдениях. В двух случаях резекция поджелудочной железы и резе кция
легкого (как потом оказалось с диагностической целью) были выполнены
симультанно, в одном наблюдении резекция легкого была предприня та через
три недели после операции на поджелудочной железе.
Принимая во внимание редкость подобной клинической ситуации,
приводим подробно соответствующее клиническое наблюдение.
Именно в этом случае удалось достичь благоприятного отдаленного результата
после симультанной операции в виде гастропанкреатодуоденальной резекции
и средней лобэктомии справа с последующей химиотерапией по схеме
FOLFIRINOX (Элоксатин, Иринотекан, Лейковорин, 5-фторурацил )
Клиническое случай № 10. Пациентка Д., 70 лет отметила кашель,
повышение температуры тела до 37,6
0
С. Данное клиническое проявление
расценивалось, как острое респираторное заболевание. Амбулаторн о
обследована и назначена консервативная терапия. В плановом порядке
по рекомендации выполнена компьютерная томография груди, на которой
выявлены изменения во II и IV сегментах правого легкого в виде
122
патологических новообразований размерами до 2 см в диаметре
соответственно.
В ходе дальнейшего обследования по данным компьютерной
томографии органов брюшной полости выявлен патологический очаг
поджелудочной железы размерами до 2,5 см в диаметре с нечеткими
контурами, плотностью 43ед HU.
С целью верификации патологического процесса поджелудочной железы
выполнена эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной
(22 G по шкале Гейдж) пункцией (Рисунок 28). В представленном материале
выявлена цитологическая картина низкодифференцированной
аденокарциномы поджелудочной железы. Для исключения регионарного
поражения и отдаленных метастазов других органов и систем выполнено
ПЭТ-КТ. Физ иол огическое накопление РФП в других областях тела не
выявлено.
Рисунок 28 – Эндоскопическая ультрасонограмма, пациент Д., 70 лет,
ИБ № 6277.Опухоль поджелудочной железы
После комплексного обследования принято решение о выполнении
одномоментной операции – Симультанная расширенная
гастропанкреатодуоденальная резекция (Рисунок 30,31) и средняя лобэктомия
с атипичной резекцией верхней доли правого лёгкого (Рисунок 29).
123
Рисунок 29 – Интраоперационные фотографии, пациент Д ., 70 лет, ИБ
№ 6277. Вид операционного поля до и после удаления средней доли правого
легкого
Длительность операции составила 240 мин, кровопотеря 500 мл.
Выполнялась гемоплазмотрансфузия в объеме: свежеза мороженная плазма 7
доз (1510 мл); эритроцитарная взвесь 1доза (313 мл). Выписана из стационара
на 18 сутки.
Рисунок 30 – Схема панкреатодуоденальной резекции
124
А Б
Рисунок 31 – Интра операционные фотографии, пациент Д., 70 лет, ИБ
№ 6277. Сформированные анаст омозы после гастропанкреатодуоденальной
резекции. А – панкреатоэнтероанастамоз. Б – гастроэнтеро- и
билиодигестивный анастамозы
Гистологическое заключение операционного материала –
Низкодифференцированная протоковая аденокарцинома головки
поджелудочной железы с умеренной митотической активностью. Метастазы
этой опухоли выявлены в легочной паренхиме.
Диагноз после операции: рак головки поджелудочной железы pT
2
N
0
M
1
(PUL).
Вторым этапом проведена паллиативная химиотерапия по схеме
«Folfirinox» (Элоксатин, Иринотекан, Лейковорин, 5-фторурацил) 4 курса.
В настоящее время пациентка наблюдается у онколога по месту
жительства, после комплексного обследования в 2018 году данных
за прогрессирование не выявлено.
5.2. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения ПМН груди и живота
Предварительная оценка одномоментных и двухэтапных операций
по поводу ПМН груди и живота и олигометастатического рака
тех же локализаций показала, что частота послеоперационных осложнений
125
в этих группах достоверно не отличается и составила 11% и 10%
соответственно. Также не было существенных различий в структуре
осложнений. Поэт ому в дальнейшем приводится анализ послеоперационных
осложнений у всех оперированных больных без разделения на одномоментные
и двухэтапные операции (n=79). Структура послеоперационных осложнений
при операциях на органах груди и живота по поводу истинных полинеоплазий
и олигометастатического рака представлена в таблице 38.
Таблица 38 – Осложнения у оперированных больных по поводу ПМР
и олигометастатического рака
Осложнения
Абс.
число
Частота,
%
Грудь (n=11) 13,2%
Длительный сброс воздуха +
замедленное расправление легкого
5
6
Эмпиема плевры
1
1,2
Пневмония
1
1,2
Нарушение ритма се рдца
1
1,2
Тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА)
1
1,2
Внутриплевральное кровотечение
1
1,2
Хилоторакс
1
1,2
Живот (n=6) 6,4%
Кровотечение
1
1,2
Парез кишечника
3
4
Нагноение послеоперационной
раны
1
1,2
Лимфорея из ложа удаленной почки
1
1,2
*Общее число осложнений – 17 (21%).
126
Все осложнения были традиционными для пациентов торакального
и абдоминального профиля. Осложнения со стороны органов грудной полости
были отмечены у 11 (13,2%) пациентов.
Наиболее частым осложнением был длительный сбр ос воздуха и как
следствие замедленное распра вление легкого. Такое осложнение выявлено
у 5 (6%) пациентов. Это осложнение во многом предопределялось
сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких ни в одном
наблюдении не потребовало дополнительных оперативных вмешательств.
Хотя в отдельны х случаях дренажи в плевральной полости сохранялись
до 10 суток. Наряду с этим пациентам проводилась терапия, направленная
на купирование бронхобструктивного синдрома.
Из хирургических осложне ний со стороны органов груди отмечались
внутриплевральное кровотечение (1,2%) и правосторонний хилоторакс (1,2%).
Причиной развития внутриплеврального кровотечения явился массивный
спаечный процесс, который развился на фоне параканкрозной пневмонии.
Фактором, который привел к развитию хилоторакса было повреждение
грудного лимфатического протока при удалении местнораспространенного
рака пищевода. Безусловно, предпосылкой для развития хилоторакса была
полноценная лимфодиссекция с удалением увеличенных лимфатических
узлов.
В одном наблюдении развилась эмпиема плевры (1,2%) после
симультанной операции на легк ом и пищеводе. Такие осложнения как
пневмония (1,2%), нарушение ритма сердца (1,2%) развивались у больных,
оперированных по поводу III стадии рака ле гкого, которым выполнялась
пневмонэктомия. Воспаление легочной паренхимы возникло после операции
по удалению рака легкого и рака пищевода. Не последнюю роль в развитии
этого осложнения сыграла интраоперационная компрессия лег кого с целью
лучшей визуализации заднего средостения. Нарушения ритма сердца были
связаны с фоновой ишемической болезнью сердца. Нельзя исключить,
что развитие этого осложнения было спровоцировано п олн оценной
127
лифодиссекцией с удалением клетчатки средостения и возможным
нарушением иннервац ии сердца.
ТЭЛА в одном наблюдении (1,2%) явилась следствием недооценки
нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях на фоне
варикозной болезни, у пациента, который был оперирован по поводу рака
легкого и пищевода.
В целом, осложнения со стороны органов грудной полости были
немногочисленными и только два осложнения (хилоторакс
и внутриплевральное кровотечение) потребовали повторной операции.
Осложнения со стороны органов брюшной полости также можно
отнести к разряду традиционных. Кровотечение в брюшную полость
развилось в одном случа е (1,2%) после резекции желудка. Источником
кровотечения явилось ложе удаленной селезенки. В 3 случаях (4%) развился
парез кишечника, который во всех случаях был разрешен консервативными
мероприятиями (инфузия солевых растворов, Прозерин, Убретид).
Нагноение послеоперационной раны (лапаротомной) отме чено в одном
наблюдении (1,2%) после резекции сигмовидной кишки. Как сравнительно
редкое можно рассматривать такое осложнение как лимфорея из ложа
удалённой почки. Это осложнение напрямую связано с лимфодиссекцией
сопровождавшейся удалением паракавальных и парааортальных
лимфатических узлов.
Таким образом осложнения отмечены у 17 пациентов (21%). Для того
чтобы объективно оценить частоту осложнений, имевших место у больных,
перенесших симультанные операции на органах груди и живота, оценили
частоту осложнений в четырех группах больных, которым выполнялись
изолированные операции на легких, пище воде, толстой кишке, почке. Надо
подчеркнуть, что в этих группах возрастной и половой состав соответствовал
основной группе , также не было существенных отличий по стадии
заболевания и объёму выполненной операции. Структура осложнений каждой
из подгрупп выбранной для сравнения практически не отличалась
128
от перечисленных осложнений выше. Эти группы были созданы при анализе
хирургических вмешательств, выполненных в ведущих онкологических
клиниках города (Военно-медицинск ой Акаде м ии им. Кирова С. М. и ГБУЗ
Ленинградский областной онкологический диспансер). В итоге оказалось,
что осложнения при операциях на легком составили 16%, осложнения при раке
пищевода 22%, раке почки 8%, раке толстой кишки 10%.
Количество осл ожнений после операций на легком, пищеводе, кишке,
почки, в изолированном виде было выше, чем при операциях на органах груди
и живота, что вероятно обусловлено более тщательным отбором больных
для выполнения симультанных и двухэтапных операций и в ряде случаев
отказом от активной хирургической тактики у больных со сниженными
функциональными резервами. Важно подчеркнуть, что новым осложнений,
обусловленных симультанным характером операций на органах груди
и живота не было. А сочетание осложнений со стороны органов груди
и живота отмечены лиш ь в единичных случаях.
Возвращаясь к анализу послеоперационных осложнений у больных
с ПМН груди и живота стремились оценить их по классификации
Клавьен-Диндо (D. Dindo et al., 2004).
В соответствии с этой классификацией непосредственные результаты
(послеоперационные осложнения) можно представить в таблице 38.
Таблица 39 – Осложнения после операций по поводу новообразований
органов груди и живота по классификации Клавьен-Диндо
Осложнения
I
II
III
IV
V
абс.
число
%
абс.
число
%
абс.
число
%
абс.
число
%
абс.
число
%
Истинная полинеоплазия
4
5
1
1
1
1
1
1
2
3
129
Продолжение таблицы 39
Олигометастатический
рак легкого
4
5
1
1
Олигометастатический
рак органов брюшной
полости
2
3
1
1
При анализе осложнений по классификации Клавьен-Диндо
представляется важным, что подавляющее число осложнений относятся
к градации 1-2 (16%). То есть те осложнения, которые не потребовали
существенного изменения тактики введения послеоперационного периода,
серьезно не сказались на сроках послеоперационного лечения и не повлияли
на исход. В 5 % наблюдений осложнения были более серьезными
и соответствовали градации 3-5. Осложнения, относившиеся к этой градации
в 3% (n=2), привели к летальному исходу. В целом, необходимо подчеркнуть,
что частота осложнений как при традиционной оценке, так и при
использовании классификации Клавьен-Диндо можно уменьшить только
путем более тщательного отбора больных и в результате на копления опыта.
Оценка отдаленных резуль татов при первично-множественных
опухолях груди и живота проведена в наиболее мн огочисленных группах,
к которым относились только случаи первично-множественного рака (ПМР
или истинная полинеоплазия). Эти группы представлены сочетаниями двух
видов рака лёгкого (n=7), рака ле г кого и рака пище вода (n=12), рака ле г кого
и рака толстой кишки (n=6), рака легкого и рака почки (n=6).
Немногочисленность групп накладывает весомость суждений, но в тоже время
позволяет оценить общую положительную тенденцию, достоверно
подтвердить которую можно только с появлением большего количества
больных.
Сведения о годичной, трех- и пятилетней выживаемости в сравниваемых
группах представлены в таблице 40.
130
Таблица 40 – Выживаемость в сравниваемых группах (истинная полинеоплазия, изолированный рак)
Истинная
полинеоплазия
Выживаемость
5-летняя
выживаемость
Выживаемость
Изолированный
рак
1
год
3
года
5
лет
5
лет
3
года
1
год
Рак лёгкого +
рак лёгкого
(n=7)
6
4
3
43%
50%
10
13
17
Рак легкого
(n=20)
Рак пищевода
+ рак лёгкого
(n=12)
10
5
1
8%
10%
2
7
16
Рак пищевода
(n=20)
Рак лёгкого +
рак толстой
кишки (n=6)
6
5
3
50%
55%
11
14
17
Рак толстой
кишки
(n=20)
Рак лёгкого +
рак почки(n=6)
6
6
4
67%
65%
13
15
18
Рак почки
(n=20)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана