Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
наблюдениях опухоли локализовались в обоих легких. Виды операций в этой
группе больных представлены в таблице 23.
Таблица 23 – Виды операций при первично-множественном раке легк ог о
Гистологическая
структура
1) правое легкое
2) левое легкое
Сторона операции
правое легкое
левое легкое
СИМУЛЬТАННЫЕ
1) Плоскоклеточный рак
2) Аденокарцинома
резекция средней доли
нижняя лобэктомия
1) Плоскоклеточный рак
2) Аденокарцинома
верхняя лобэктомия
справа
верхняя лобэктомия
слева
1) Аденокарцинома
2) Плоскоклеточный рак
верхняя лобэктомия
нижняя лобэктомия
1) Плоскоклеточный рак
2) Плоскоклеточный рак
нижняя лобэктомия
резекция язычковых
сегментов (4-5)*
1) Плоскоклеточный рак
2) Плоскоклеточный рак
нижняя лобэктомия
верхняя лобэктомия
ДВУХЭТАПНЫЕ
1) Плоскоклеточный рак
2) Аденокарцинома
нижняя лобэктомия
нижняя лобэктомия
1) Аденокарцинома
2) Плоскоклеточный рак
верхняя лобэктомия
нижняя лобэктомия
*объем операции был обусловлен снижением функциональных резервов
У всех больных, которым выполнялись операции по поводу первично-
множественных новообразований легких, в качестве хирургического доступа
использовалась боковая торакотомия в 5 межреберье. При симультанных
операциях больной перекладывался на другой бок после полного завершения
операции с одной стороны. Решение о выполнении второй операции в ходе
одного наркоза принималось совместно с анестезиологом по результатам
оценки данных мониторирования электрокардиограммы, колебаний
артериального давления, частоты сердечных сокращений и газового состава
82
крови. Переклады вание , больного, как и принятие решения о переносимости
пациентом второй операции осуществлялись в течении 5-7 минут.
Продолжительность симультанных операций составила от 150 до 235
мин, двухэтапные операции (по сумме двух этапов) выполнялись в пределах
от 240 до 285 мин.
Безусловно, надо еще ра з подчеркнуть, что такие данные могут быть
получены при значител ьном опыте клиники по лечению рака легкого и при
выполнении операций опытными хирургами.
Технически резекция легкого с обеих сторон выполнялись стандартно.
Наиболее частой операцией, как следует из таблицы, была лобэктомия.
Это косвенно свидетельствовало о стадии заболевания и позволяло надеяться
на благоприятные непосредственные результаты.
При прочих равных условиях первым этапом выполнялась операция
на левом легком, с учетом его меньшего вклада в обеспечение оксигенации
крови (45%). Вмешательство начиналось с операции на правом легком
при наличии обоснованных сомнений в резектабельности опухоли
этой локализации ил и при наличии осложнений в виде распада опухоли
или кровохарканья (2 наблюдения из 7). В этих же случаях незначительно
менялась техника операций, и в пе рвую очередь прошивался и пересекалс я
долевой бронх, а затем обрабатывались вены и артерии. При симультанных
операциях особое внимание уделялось аэростазу. После водяной пробы
тщательно ушивались дефекты висцеральной плевры с использованием
П-образных швов (Vicryl 3/0). В отдельных случаях раневая поверхность
легкого обрабатывалась сшивающими аппаратам и Ethicon и Autosuture.
Все операции сопровождались стандартной лимфодиссекцией
с удалением лимфатических узлов средостения 2, 4, 7, 8, групп (в зависимости
от стороны операции – 3 или 5,6) по классификации Mountain (1997).
Очевидно, что при симультанных и двухэтапных операциях по поводу
первично-множественного синхронного рака легкого помимо
продолжительности операции отличались показателями кровопотери,
83
койко-дня, но они не выходили за рамки общих закономерностей изложенных
выше.
Частота осложнений после операций по поводу рака легкого по данным
различных авторов составляет от 3,5% до 32% (Suh Y. J., Lee H.-J., Sung P.,
et. al., 2019).
Предварительный анализ показал, что существенных различий
в структуре осложнений при симультанных и двухэтапных операциях
не отмечается (Таблица 24). Поэтому в таблице, приведенной ниже,
послеоперационные осложнения при первично-множествен ном раке (ПМР)
легкого сравниваются со стандартными операциями по поводу солитарной
опухоли легкого (n=20).
Таблица 24 – Структура осложнений после операций по поводу
первично-множественного рака легкого и после стандартных резекций
легкого
Вид осложнения
I группа
ПМР лег кого (n=7)
II группа
рак легкого
(стандартные резекции)
(n=20)
число
%
число
%
Замедленное расправление
легкого, длительный сброс
воздуха
1
14
1
5
Внутриплевральное
кровотечение,
свернувшийся гем оторакс
-
-
1
5
Эмпиема плевры
-
-
1
5
Пневмония
1
14
2
10
Нарушения ритма сердца
1
14
1
5
Всего:
3
32
6
30
С учетом сравнительно небольшого числа наблюдений в обеих группах
и тщательного отбора больных первично-множественным раком легкого
для хирургического лечения, делать серьезные выводы об отсутствии
различий в проценте осложнений в сравниваемых группах сложно.
84
Но представляется важным, что спектр осложнений после операций по поводу
двух опухолей легкого принципиально не меняется, и как уже неоднократно
отмечалось, зависит он от корректной оценки функциональн ого статуса
пациента и совершенной хирургической техники. Такие осложнения
как внутриплевральное кровотечение и эм пиема плевры неизбежно
появляются с увеличением числа опера ций, поэтому они представлены
во II группе с бóльшим числом наблюдений.
К числу серьезных «нехирургических» осложнений следует отнести
пневмонию оставшейся части легкого. Развитие этого осложнения чаще всего
связано с недостаточной санацией трахеобронхиального дерева во время
операции. Предпосылкой для её развития может быть избыточное
использование сшивающих аппаратов с выраженным нарушением
анатомических структур легкого. Профилактике этого осложнения следует
уделять особое внимание при симультанных двусторонних резекциях легкого.
На сегодняшний день выполнение двусторонних резекций легких
без бронхоскопического контроля с целью визуализации положения
двухпросветной интубационной трубки и санации трахеобронхиального
дерева на разных этапах вмешательства следует признать недопустимым.
Такие осложнения как несостоятельность культи бронха
при лобэктомиях в настоящее время встречаются крайне редко. Собственный
опыт п одтверждает эту зак ономерность – в изучаемых группах больных
такого осложнения не отмечено.
Для оценки 5-летней выживаемости проведено сравнение
этих показателей в двух группах: I – больные, перенесшие операции по поводу
первично-множественного рака легкого (7 наблюдений), и пациенты, которым
выполнены станд артные операции по поводу рака легкого (солитарная
опухоль) (20 наблюдений). Группы были сопоставимы по категориям Т и N.
При первично-множественном раке легкого у пациентов сочетались опухоли
I и II стадии заболевания, аналогично отбирались пациенты
во II группу (Таблица 24).
85
Очевидно, что при сравнительно небольшом числе наблюдений
ориентироваться на показатели 5-летней выживаемости сложно, тем не менее,
отчетливо прослеживается тенденция, свидетельствующая о том,
что хирургическое лечение первично-множественного рака легкого на ранних
стадиях может быть весьма перспективным (Таблица 25).
Таблица 25 – Выживаемость больных после операций по поводу
первично-множественного рака легкого в сравнении со стандартными
резекциями по поводу солитарной опухоли ле гкого
Прожили более
сроки
1 года
2 лет
3 лет
4 лет
5 лет
Абс. число
пациентов,
(%)
I группа (n=7)
6
(85%)
5
(71%)
4
(57%)
4
(57%)
3
(42%)
II группа (n=20)
17
(85%)
15
(75%)
13
(65%)
11
(55%)
10
(50%)
Достоверных различий в выживаемости больных сравниваемых групп
c использованием логрангового критерия выявить не удалось. Эти данные
позволяют сделать осторожный вывод о том, что хирургическое лечение рака
легкого на ранних стадиях (I, II), позволяет надеяться на хорошие результаты
даже при наличии второй опухоли, особенно выявленной синхронно.
Как в практической деятельности используются основные принципы
первично-множественного рака наглядно показывает следующее клиническое
наблюдение.
Клинический с л учай № 2. Пациент П. 64 лет, ИБ № 11345 поступил
в клинику с клинико-рентгенологической картиной новообразований верхней
доли левого легкого и верхней доли правого легкого с полостью распада.
При обследовании в клинике наличие новообразований подтверждены
данными компьютерной томографии (Рисунок 7).
При фибробронхоскопической эндобиопсии и трансторакальной
биопсии под контролем компьютерной томографии морфологически
верифицировать новообразования не удалось. С целью исключения
86
метастатического поражения других органов и систем выполнялось УЗИ
органов брюшной полости, фиброэзофагогастроскопия, фиброколоноскопия,
сцинтиграфия скелете и МРТ головного мозга.
Функциональная операбельность оценена с помощью ФВД (ОФВ
1
>80%,
предполагаемый послеоперационный ОФВ
1
>50), интегральной реография
тела и эхокардиографии. Противопоказаний к операции не выявлено.
Клинический диагноз после обследования – Первично-множественное
новообразование правого и левого легкого. Учитывая клинико-
рентгенологическую картину, отсутствие гистологической верификации
и функциональную операбельность принято решение о выполнении
симультанной операции. При ревизии после правосторонней торакотомии
выявлено полостное новообразование в верхней доле (S
2
) размером до 4 см
в д иаметре. По данным срочного гистологического исследования
верифицирован плоскоклеточный рак, что явилось основанием
для выполнения расширенной правосторонней верхней лобэктомии.
Вторым этапом произведена торак отомия слева, при биопсии опухоли
диагностирована аденокарцинома. Принято решение о выполнении
расширенной левосторонней верхней лобэктомии. Общая продолжительность
операции составила 150 мин, кровопотеря 620 мл. Послеоперационный период
А Б
Рисунок 7 – Компьютерная томограмма, пациент П, 64 лет, ИБ № 11345.
А – Полостное новообразование верхней доли правого легкого.
Б – Патологический очаг верхней доли левого легкого
87
протекал без осложнений, пациент выписан из стационара на 14 сутки.
Плановое гистологическое заключение подтвердило результаты
интраоперационной диагностики (Рисунок 8).
А Б
В Г
Рисунок 8 – Макропрепарат пациент П, 64 лет, ИБ № 11345.
А – Плоскоклеточный рак верхней доли правого легкого. Б – Аденокарцинома
верхней доли левого легкого микропрепарат (окраска гематоксилин-эозин,
увеличение 20).
В – Плоскоклеточный рак верхней доли правого легкого. Г – Аденокарцинома
верхней доли левого легкого микропрепарат (окраска гематоксилин-эозин,
увеличение 20).
Послеоперационный диагноз – Первично-множественный синхронный
рак легкого. Плоскоклеточный рак верхней доли правого легкого pT
2
N
0
M
0
.
Аденокарцинома верхней доли левого легкого pT
1
N
0
M
0
.
При контрольном обследовании через три месяца по данным лучевой
88
диагностики патологических изменений не выявлено. Показатели функции
внешнего дыхания имели лишь незначительное снижение.
Первично-множественный рак (ПМР) легкого и пищевода.
Техника хирургических вмешательств при сочетании рака легкого
и пищевода, безусловно, имела свои особенности. Они были связаны
с локализацией опухоли в легком. Опыт таких операций в мире невелик,
поэтому этот раздел будет рассм отрен более подробно.
Опыт мировой литературы по проблеме хирургического лечения рака
легкого и рака пищевода пре дставлен в таблице 26.
Таблица 26 – Опыт хирургического лечения синхронных опухолей
пищевода и легкого по данным литературы
Все операции по поводу рака пищевода и легкого, включенные в
исследование, выполнялись симультанно. Им пре дшествовала детальная
Автор
Клинический центр
Период
Число
наблюдений
Показатель
выживаемости
F. Fekete et al.,
1994, Франция
Hopital Beaujon,
Universite Paris VII
1979-
1992
39
5-летняя
выживаемость
11%
М. И. Давыдов
и соавт.,
2004, Москва
РОНЦ им Н. Н.
Блохина
-
7
Медиана
выживаемости
26 мес
F. Li et al.,
2011, Китай
Chinese Academy of
Medical Sciences &
Peking Union Medical
College
2003-
2009
16
1-летняя
выживаемость
87,5%
X. X. Wang et
al.,
2012, Китай
Peking University First
Hospital
2003-
2011
6
-
G. D. Lee,
2013
Корея
Asan Medical Center,
University of Ulsan
College of Medicine,
Seou
1989-
2008
8
5-летняя
выживаемость
27%
J. S. Lee et al.,
2016, Корея
University of Ulsan
College of Medicine,
Seoul, Korea
2005-
2007
5
5-летняя
выживаемость
10,6%
89
оценка функциональных ре з ервов систем дыхания и кровообращения,
особенности которой представлены в главе III.
При поражении пра вого и левого легкого алгоритм хирургических
действий отличался (Рисунок 9). Однако, независимо от локализации опухоли
в ле гком, первым этапом выполнялась лапаротомия и рев из ия органов
брюшной полости. Такой подход, необходим, потому что даже при
использовании современных методов лучевой и эндоскопической
диагностики вероятность ошибочной оценки распространенности опухоли
пищевода в плане поражения вну трибрюшных лимфатических узлов остается
высокой. При отсутствии признаков поражения органов брюшной полости
лапаротомная рана «закрывалась» с помощью зажимов Пакгауза и начинал ся
внутригрудной этап операции.
Последовательность выполнения симультанных операций при синхронных
опухолях пищевода и легкого (n=17).
При локализации опухоли в
правом легком
При локализации опухоли в
левом легком
Лапаротомия. Ревизия
Лапаротомия. Ревизия.
Торакотомия справа.
Резекция легкого (лобэкомия,
пневмонэктомия)
Торакотомия справа,
резекция пищевода пластика
желудком
Резекция пищевода,
пластика желудком
Торакотомия слева. Резекция
легкого (лобэктомия,
пневмонэктомия)
Рисунок 9 – Последовательность выполнения симультанных операций
при синхронных опухолях пищевода и легкого.
Важно подчеркнуть, что укладка больного на операционном столе
предполагала «полубоковое» положение, что позволяло, не перекладывая
90
больного, а, только изменяя положение операционного стола, выполнять как
внутрибрюшной, так и внутригрудной этапы операции. При локализации
опухоли в правом легком (n=10) после ревизии брюшной полости
выполнялась правосторонняя переднебоковая торакотомия в IV межреберье.
(Таблица 27).
Таблица 27 – Локализация опухол евого процесса в легком при раке
средне- и нижнегрудного отдела пищевода (n=12) (без метастазов)
Сторона
Локализация
Число наблюдений
Правое легкое
Верхняя доля
4
Средняя доля
1
Нижняя доля
5
Левое легкое
Верхняя доля
1
Следующим этапом выполнялась резекция легкого (пневмонэктомия - 2,
резекция средней доли - 1, резекция верхней доли - 2, резекция нижней доли –
5 (Рисунок 10).
Рисунок 10 – Локализация опухол и в легком при сочетании рака
пищевода и легкого.
Такой подход оправдан, потому что после резекции легкого улучшалась
визуализация заднего средостения и уменьшалась травматизация легкого
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана