Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
гистологического исследования удаленных опухолей груди и живота
(Таблица 14).
Таблица 14 – Предварительные диагнозы у больных с ПМН груди
и живота по клинико-рентгенологическим данным (n=174) (до верификации
и хирургического лечения)
Число больных
%
Рак легкого с метастазами в легкие, почку,
надпочечник, забрюшинное пространство,
печень
102
59
Рак пищевода с метастазами в легкие
30
17
Рак желудка с метастазами в легкие
14
8
Колоректальный рак с метастазами в легкие
16
9
Первично-множественный рак с поражением
легкого, почки, пищевода, же л удка, толстой
кишки
12
7
В соответствии с данными таблицы 14 изначально 93% наблюдений
первично-множественных новообраз ований груди и живота рассматривались
как пациенты с IV стадией заболевания с локализацией первичной опухоли
в легком (59%) или в органа х желудочно-кишечного тракта (41%).
Такой подход, к сожалению, в большинстве случаев предопределяет
проведение паллиативного или симптоматического лечения.
Первично-множественный рак на амбулаторном этапе и в ходе
предварительного обследования в группе из 174 больных предполагался
только у 7% пациентов. Однако, по результатам детального обследования,
гистологической верификации и хирургического лечения истинная
полинеоплазия была выявлена у 23% пациентов. Это факт очень важен
с точки зрения определения тактики лечения и прогноза заболевания,
особенно при наличии двух резектабельных опухолей различной
локализации и операбельности больного.
62
Структура сопутствующих за болеваний у больных с первично-
множественными заболеваниями груди и живота представлена в таблице 15.
Таблица 15 – Сопутствующие заб олевания у пациентов
с первично-множественными заболеваниями
Нозологические формы
Пациенты с ПМР
(n=174)
Оперированные
(n=79)
число
больных,
абс.
частота,
%
число
больных,
абс.
частота,
%
Дисциркуляторная
энцефалопатия
15
9
6
8
Недостаточность мозгового
кровообращения
14
8
4
5
Хронический обструктивный
бронхит
123
71
26
33
Бронхиальная астма
9
5
2
3
Ишемическая болезнь сердца
96
55
23
29
Гипертоническая болезнь
146
84
38
48
Хронический гастрит
78
45
21
27
Язвенная болезнь
46
26
7
9
Желчнокаменная болезнь,
холецистит
10
6
4
5
Хронический гепатит
16
9
2
3
Хронический панкреат ит
14
8
1
1
Хронический
гломерулонефрит,
пиелонефрит
8
5
3
4
Сахарный диабет
12
7
3
4
63
Примечание: Суммарная частота больше 1,0 из-за сочетания
нескольких заболеваний.
У оперированных больных достоверно реже отмечались заболевания,
сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения.
Прежде всего к ним относились ХОБЛ (33%), гипертоническая болезнь
(48%), ишемическая болезнь сердца (29%). Этот факт легко объясним,
потому что отклонения, связанные с этими заболеваниями, суще ственно
влияют на функциональную операбельность.
Такие заболевания как бронхиальная астма, некритические нарушения
мозгового кровообращения в сравниваемых группах существенно
не отличались и не влияли на выбор активной хирургической тактики.
Такие заболевания как язвенная болезнь желудка и двенадцати
перстной кишки, хронический панкреатит, сахарный диабет также чаще
встречались у пациентов первой группы. Безусловно эти заболевания в ряде
случаев приводили либо к удлинению предоперационной подготовки
и увеличивали сроки предоперационной подготовки, либо являлись
сдерживающим фактором для активной хирургической тактики.
Сопутствующие заболевания сами по себе не являются
противопоказаниями пациентов с ПМР груди и живота по частоте,
но их детальная оценка помогает снизить рис к послеоперационных
осложнений.
Сопутствующие заболевания существенно не могут повлиять
на симптоматику, обусловленную опухолями груди и живота, но могут
усугублять общую симптоматику, что требует детальной оценки вклада
каждой нозологической формы у каждого пациента, которая может повлиять
на общую неспецифи че скую симптоматику.
Анализ клинической симптоматики у больных
с первично-множественными новообразованиями груди и живота имеет
большое значение. В соответствии с данными таблицы 13, приведенной
64
выше, пациенты с меньшей выраженностью клинической симптоматики
чаще оказывались в числе кандидатов на хирургическое лечение.
Неразрывно с проблемой лучевой диагностики ПМО груди и живота
связана проблема гистологической верификации диагноза. Прежде всего,
речь идет о периферических новообразованиях легких, которые довольно
часто встречались в общей массе больных, в том числе оперированных.
К чему приводит отказ от активной гистологической верификации
диагноза при подозрении на сочетание опухолей груди и живота
демонстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример № 1. Пациентка Л., 65 лет, рост 153, масса тела
57 кг. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка обратилась
за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства с жалобами
на непродуктивный кашель и общую утомляемость. При рентгенографии
органов грудной полос ти было выявлено округлое образование в верхней
доле правого легкого, а по данным ультразвукового исследования шеи
отмечено значительное увеличение правой доли щитовидной железы (5 х 3
см), структура которой представлялась неоднородной, частично железа
располагалась за рукояткой грудины (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Рентгенограмма органов груд ной клетки, пациента Л.,
65 лет, ИБ № 25674. Патологичес кое образование в верхней доле правого
легкого
65
Клинически пациентке был выявлен диагноз – рак щитовидной железы
с метастатическим поражением правого лег кого (IV стадия) и больная была
отправлена на симптоматическое лечение. Через 1 год амбулаторного
наблюдения, существенных изменений в самочувствии пациентки
не произошло, и она самостоятельно обратилась в клинику госпитальной
хирургии ВМедА.
В ходе обследования в клинике госпитальной хирургии по данным
лучевой диагностики выявлено полостное новообразование верхней доли (S
1
)
правого легког о размерами 2 х 3 см. При детальном обследовании по данным
ультразвуковой диагностики выявлены узловые новообразования в правой
доли щитовидной железы.
По данным компьютерной томографии шеи и груди подтвержден
патологический очаг в верхней доле правого легкого 5 х 3 см с полостью
распада, констатировано увеличение правой доли и перешейка щитовидной
железы с загрудинным распространением и неоднородной структурой.
А Б
Рисунок 3 – Компьютерная томограмма пациента Л., 65 лет,
ИБ № 25674. А – Патологическое новообразование правой доли
щитовидной железы. Б – Патологическое новообразование верхней дол и
правого легкого
С целью определения гистологической структуры патологического
новообразования щитовидной железы выполнена тонкоигольная биопсия.
В представленном материале выявлена картина диффузных изменений
с полиморфизмом фолликулов характерная для диффузного зоба. Учитывая
особенности локализации опухоли легкого и высокую вероятность
66
осложнений после манипуляции принято решение о выполнении
диагностической операции.
Имеющаяся сопутствующая патология в виде гипертонической болезни
II стадии, артериальной гипертензии I степени (риск ССО – с редний),
ишемической болезни сердца, атеросклеротическ ого кардиосклероза
и хронического необструктивного бронхита в стадии ремиссии повышала
риск оперативного вмешательства, но не являлась противопоказанием.
Пациентке выполнена симультанная операция. Первым этапом
выполнена струмэктомия, вторым – правостороння верхняя лобэкт омия.
Послеоперационный диагноз: Узловой токсический зоб (эутериоз).
Туберкулома верхней доли правого легкого.
Таким образом, у пациентки с предполагаемой IV стадией рака
щитовидной железы диагностировано два неопухолевых заболевания.
Это наблюдение убедительно показывает, что для достоверной диагностики
опухоли необходима не только верификация первичной опухоли,
но и предполагаемых метастазов.
4.2. Особенности лучевой диагностики ПМН груди и живота.
Лучевая диагностика ПМО груди и живота неразрывно связана
с анализом клинической симптоматики и во многом является решающей для
выбора лечебной тактики. Если говорить о первичной диагностике
на амбулаторном этапе, то для опухолей грудной полости традиционно
используются флюорография и рентгенография (с особым акцентом
на выполнение ис следования в двух проекциях). Эти исследования
позволяют выявить патологические новообразования в легких,
предварительно оценить их размеры, структуру и локализацию.
При первичной диагностики опухолей брюшной полости на амбулаторном
этапе чаще применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет
с большой долей вероятности выявить образования почек, надпочечников,
печени, поджелудочной железы. Для диагностики заболеваний желудка,
ободочной и прямой кишки это исследование менее информативно.
67
В известной степени УЗИ органов брюшной полости можно рассматривать
как метод скрининга по анал огии с общепризнанной флюорографией органов
грудной полости.
Для того чтобы достоверно оценить возможности лучевой диагностики
ПМО груди и живота, в исследовании проанализированы сведения
об оперированных больных. Как уже отмечалось среди этих пациентов были
пациенты с истинной полинеолазией (n=40) и пациенты у которых имелась
первичная опухоль в грудной или брюшной полости с одиночными
отдаленными метастазами (олигометастатический рак) (n=39).
Анализу подвергнуты пациенты, у которых имели место
периферические новообразования в легких как первичного
так и метастатического генеза. Ос новные признаки, по кот орым проводился
сравнительный анализ первичных и вторичных опухолей легких
представлены в таблице 16.
Таблица 16 – Основные признаки периферически х новообразований
в легких у исследованных больных по данным РКТ
Признаки новообразования
Первичная
опухоль легкого
Одиночный
метастаз легкого
число,
абс
частота,
%
число,
абс
частота,
%
Однородная структура
21
53
20
51
Неоднородность структуры
(мелкие полости распада,
включения хрящевой ткани и
кальцинатов)
19
47
19
48
Неровность контура (спикулы,
перифокальная реакция,
фестончатый край)
29
73
27
69
Четкий контур (округлая форма)
11
27
11
28
68
При анализе признаков периферических новообразований не удалось
установить достоверных различий (р>0,05) между сравниваемыми группами.
Это касалось не только перечисленных признаков в таблице, но и разм еров
опухоли и локализации в отдельных долях легкого. Сравнивая семиотику
первичных и метастатических поражений легкого в настоящем исследовании
лимфаденопатия корня легкого и средостения, встречалась лиш ь
в единичных случаях.
Проведенный анализ рентгенологической семиотики первичных
и метастатических поражения легкого вновь подводит к мысли о том,
что тольк о гистологическая верификация опухолевого поражения в легком
позволяет установить правильный диагноз и выбрать обоснованную
лечебную тактику (Рисунок 4).
А Б В
Рисунок – 4 Компьютерные томограммы трех пациент ов с различными
нозологическими формами. А – Метастаз колоректального рака в нижней
доле левого легкого. Б – Аденокарцинома верхней доли правого легкого.
В – Плоскоклеточный рак верхней доли левого легкого.
Анализ данных лучевой диагностики опухоли живота зачастую
затруднен в связи с многообразием нозологических форм с одной стороны
и немногочисленности наблюдений – с другой. Высокая разрешающая
способность РКТ позволяла получать дополнительную информацию
по с равнению с данными УЗИ диагностики, а именно более точно оценивать
размеры, структуру и локализацию патологических новообразований.
Суждения о поражении полых органов (пищевод, желудок, толстая кишка)
69
становились более достоверными при использовании внутривенного
контрастирования и перорального приема контрастных веществ.
Надо отметить, что, анализируя за ключение рентгенологов по каждому
виду опухоли паренхиматозных орган ов (печень, почки, поджелудочная
железы, надпочечники) ни в одном наблюдении не содержалось
однозначного суждения о перви чности или вторичности поражения.
Понимая, что нельзя сравнивать данные исследований РКТ органов
грудной и брюшной полос ти, нужно отметить, что разрешающая способность
этого метода для диагностики патологии груди остается более высокой.
Особое значение для диагностики ПМО груди и живота имеет
позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной
томографией. Результаты ПЭТ-КТ в большинстве случаев позволяют
достоверно высказаться о наличии опухолевых образований различной
локализации и исключить лимфогенное и гематогенное метастазирование,
что особенно важно для пациентов с полинеолазией (Рисунок 5,6).
А Б
Рисунок 5 – Позитронно-эмиссионная томограмма, совмещенная с КТ,
пациент В, 63 лет, ИБ № 2573. Картина очаговых поражений легкого (А)
и пищевода (Б).
Ответить на вопрос о первичном или вторичном характере опухоли это
исследование, к сожалению не позволяет. Попытки оценить первичный
и вторичный характер в груди и живота по показателю SUV также успеха
не имели. Колебания SUV составили от 2 до 9 единиц, но этот показатель
существенно не зависел от гистологической структуры опухоли, а в большей
70
степени определялся васкуля риз ацией патологического очага, отсутствием
или наличием капсулы новообразования и в ряде случаев имеющимся
вторичным воспалением.
А Б
Рисунок 6 – Позитронно-эмиссионная томограмма, совмещенная с КТ,
пациент С, 59 лет, № ИБ 10567. Картина раковой опухоли верхней доли
левого легког о (А) с множественными метастазами в печень (Б)
и бифуркационные лимфатические узлы.
Подводя итог, можно констатировать что современные методы
диагностики включая РКТ и ПЭТ -КТ с большой точность позволяют
оценивать по множеству параметров новообразования груди и живота,
но не приближают клиницистов к постановки морфологического диагноза.
4.3. Трансторакальная биопсия под контролем к омпьютерной
томографии в диагностике ПМН с поражением легкого.
Основным методом верификации диагноза при периферических
новообразованиях легког о является трансторакальная биопсия. Для того,
чтобы оценить эффективность и безопасность данного исследования были
проанализированы результаты 68 биопсий легкого у пациентов с первичн о-
множественными новообразованиями груди и живота. Во всех наблюдениях
биопсия выполнялась под контролем КТ. При этом в зависимости
от клинической ситуации биопсия выполнялась как после предварительной
разметки, так и в режиме реального времени.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана