Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНО-
МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДИ И ЖИВОТА В
САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Оценка распространённости ПМН груди живота представляет собой
довольно сложную задачу. В первую очередь это связано с тем, что учет
первично-множественных опухолей в различных учреждениях ведется
по-разному. В одних учреждениях каждая опухоль учитывается отдельно,
в других – ПМН отождествляются с метастатическим поражением.
Отдельного опыта учёта ПМО груди и живота не удалось установить
ни в клинике Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова, ни в раковом
регистре Санкт-Петербурга, ни в Медицинском информационно-
аналитическом центре СПб.
Главный онколог России А. Д. Каприн последнее время уделяет
большое внимание достоверному учету онкологических больных.
В 2017 году были представлены наиболее полные сведения
о рас пространенности ПМР, но без детализации сочетаний опухолей
различной локализации.
Очевидно, что сочетания опухолей груди и живота представляют
наибольшую сложность и в плане диагностики, и в плане выбора лечебной
тактики. Биопсия опухолей груди и живота сопряжена с риском осложнений,
а отказ от неё создаёт предпосылки для ошибочной дифференциальной
диагностики первично-множественного и олигометастатического рака.
В Санкт-Петербурге сохраняется проблема гистологической
верификации опухолей различной локализации. Такая же проблема
существует за рубежом, о чем сообща ют иностранные авторы.
При аспирационной би опсии (с цитологическим иссл едованием материала)
процент прижизненн ой верификации диагноза не превышает 40%.
52
При наличии двух опухолей вторая у половины больных остается
неверифицированной или априорно оценивается как отдал енный метастаз
(Ravindran S., Hancox S. H., Howlett D. C.et al., 2016).
При сочетании опухолей груди и живота расширяется д иапазон
диагностических методов, и в узкоспециализированных онкологических
отделениях это зачастую приводит к отказу от полноценного обследования,
а следовательно, к недостоверному диагнозу.
При таком подходе многие пациенты изначально рассматриваются
как инкурабельные (т. е. пациентам ошибочно диагностируется IV стадия
заболевания).
Анализ литературы последних ле т показал, что такой подход
не приемлем. Во-первых, в специализированных онкологических
учреждениях все чаще выявляется ПМО и накапливаются данные
об их успешном лечении. С другой стороны, набирает силу концепция
так наз ывае мых олигометастатических опухолей, при наличии которых
активная хирургическая тактика позволяет достичь хороших результатов
даже с отдалёнными метастазами.
Совершенствование современной техники биопсий опухолей грудной
и брюшной полости (использование ультрасонографии, трепанбиопсии,
торакоскопии, лапароскопии) приближает нас к тому, что мы сможем
определить истинное соотношение ПМО и так называемых
олигометастатических опухолей. Активная хирургическая тактика
в том и в другом случаях позволяет надеяться на благоприятные результаты
лечения. По этой же причине есть все основания настаивать на обязательной
различной верификации опухолей независимо от того рассматриваются
они как истинная полинеоплазия или метастатический процесс.
Очевидно, что достоверную информацию о частоте первично-
множественных опухолей груди и живота можно получить, анализируя
статистические данные лечебных учреждений, в которых функционируют
и торакальные и абдоминальные онкологические отделения.
53
К числу таких учреждений, безусловно, относится клиника
госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Для того чтобы оценить число больных с ПМО груди и живота
в ВМедА им С. М. Кирова было проанализировано общее число
онкологических операц ий в клинике (выполненных в торакал ьном
и абдоминальном отделениях), а затем определено число больных, у которых
в диагнозе имелись сочетания опухолей грудной и брюшной полости
(Таблица 11). С учётом того, что все больные были оперированы сомнения
в том, что эт о первично-множественные новообразования,
а не метастатические опухоли были исключены.
Таблица 11 – Сведения об онкологических операциях на органах груди
и живота в клинике госпитальной хирургии за период 2011-2015 гг.
2011
2012
2013
2014
2015
Число онкологических
операций
194
206
184
192
212
ПМН груди и живота
9
12
17
14
11
ПМН, %
5
6
9
7
5
*В данной таблице представлены сведения больных, у которых
имелись сочетания первичных опухолей груди и живота ПМР груди и живота
(истинная полинеоплазия).
Общее число онколог иче ских операций на органах груди и живота
за исследуемый период ежегодно составляло от 184 до 212, а число
ПМО груди и живота по поводу которых предпринимались оперативные
вмешательства колебалось от 9 до 17.
При этом сочетания опухолей груди и живота были весьма
многобразны. Наиболее часто первично-множественные опухоли
локализовались в одном или двух легких, в легком и в пищеводе, в легком
и в желудке, в легком и в толстой кишке, в легком и в почке, в легком
и в надпочечнике.
54
В итоге было достоверно установлено, что больные с ПМО груди
и живота клинике госпитальной хирургии ВМедА за изучаемый период
(истинная полинеоплазия) составляли от 5 до 9% от общего числа пациентов,
оперированных по поводу онкопатологии груди и живота.
Попытки спроецировать эти данные на учреждения с гораздо большим
потоком онкологических больных (Клинический научно-практический центр
специализированных видов медицинской помощи) в тот же временной
промежуток к успеху не привели.
Так, по сводной статистике этого учреждения любые полинеоплазии
трактовались как первичная опухоль с метастазом (Таблица 12). В итоге
за период с 2012 по 2017 годы было зарегистрировано 2352 пациентов
с опухолями легкого, из которых в 212 случаев отмечены метастазы в органы
живота (9% от общего количества торакальных онкологических больных).
Так же за этот пе риод было учтено 5142 пациента с опухолями брюшной
полости. У 466 случаев из этой группы было констатировано наличие
метастаза органов грудной полости (9% от общего количества
абдоминальных онкологических больных). Гистологическая верификация
так называемы х метастазов (как в грудь, так и в живот) не проводилась.
Это дает основание предположить, что в группе больных с метастазами
входили и больные с первично-множественными новообразованиями.
Более стройная картина заболеваемости ПМН груди и живота
выстраивается по данным «Медицинского информационно-аналитического
центра» комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Сводная таблица
МИАЦ представлена ниже.
Таблица 12 – Сведения о больных с ПМР груди и живота по данным
Медицинского информационно-аналитического центра.
2011
2012
2013
2014
2015
Число впервые выявленных
онкологических больных в
СПб
15558
15505
15894
17008
20765
55
Продолжение таблицы 12
Число больных с ПМН
3451
4097
2810
3943
3639
Число больных с ПМН груди
и живота
114
132
108
106
137
ПМН груди и живота, %
2,3
2,7
2,1
2,1
2,6
При анализе сведений, пре дставленных в таблице, очевиден
неуклонный рост числа онкологических больных в Санкт-Петербурге
(с 15558 в 2011 году до 20765 в 20765 – прирост 33%).
Число больных с ПМР за анализируемые годы остается стабильно
высоким, н о эти цифры необходимо оценивать с осторожностью, потому что
нельзя отрицать существование проблемы достоверного учёта этих больных.
Очевидно, что при отсутствии достоверной гистологической верификации
диагноза в эту группу больных могут включатся пациенты как с истинной
полинеоплазией, так и олигометастическим раком (включая и других
больных IV стадией заболевания). Именно этим можно объяснить
значительное колебание числа этих больных (от 3451 случай в 2011 году
до 4097 случая в 2012 году с последующим снижением до 3639 случа я
в 2015 году). Такие колебания прежде всего должны заставить задуматься
о недостоверности учета. Эта же тенденция отмечается и при подсчете
больных ПМН груди и живота (колебания от 106 случаев в 2014 году
до 137 в 2015 году). По данным этой таблицы процент ПМН груди и живота
от общего числа больных ПМН различных локализаций колеблется
от 2,1% до 2,7%.
Если сравнить эти показатели с данными клиники госпитальной
хирургии ВМедА им С. М. Кирова (где были гистологически
верифицированны все случае ПМН груди и живота), то в городском
масштабе, число больных с ПМН груди и живота должно бы ть больше.
56
В целом, возвращаясь к проблеме можно сказать, что современная
система учета больных с ПМН, к сожалению, не дает достоверно судить
о числе больных с истинной полинеоплазией (ПМР). Пути решения этой
проблемы лежат в плоскости более активной инвазивной диагностики
(верификации опухолей органов груди и живота) с целью разграничения
больных с истинными полинеоплазиями и олигометастатическими
злокачественными опухолями.
57
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ И ЖИВОТА. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ
4.1. Клиническая симптоматика ПМН
Клиническая симптоматика первично-множественных
новообразований груди и живота отличается многообразием . С одной
стороны, клинические признаки отдельных нозологически х форм к которым
относятся рак легкого, рак пищевода, рак желудка, колоректальный рак и рак
почки достаточно детально изучены, с другой – сочетание симптомов эти х
заболеваний, может создать ложное пре дставление о запущенности
заболевания и инкурабельности пациента.
В работе пр оанализированы основные клинические симптомы 174
больных, у которых на амбулаторном этапе или в ходе обследования
в стационаре было выявлено синхронное опухолевое поражение органов
груди и живота. Важн о, что у всех больных по клинико-рентгенологическим
данным отмечалось поражение легкого. Разумее тся, что клинические
симптомы оценивались до начала инвазивной диагностики и верификации
диагноза посредством биопсий и эндовидеохирургических методов.
При этом сравнивались клинические проявления заболеваний во всей группе
(n= 174, группа I) и в группе пациентов, которые в дальнейшем подверглись
оперативному лечению по поводу ПМН (n= 79, группа II).
Возрастной состав в обеих группах достоверно не различался. Однако
средний возраст больных в первой группе составил 66 ±7 лет, что было выше
среднего возраста в группе оперированных больных (59±8 лет). Пациенты
старше 70 лет в первой группе составили 18%. Максимальный возраст
в группе оперированных больных составил 67 лет.
58
В дальнейшем был проведён детальный анализ основных клинических
симптомов в обозначенных группах (Таблица 13). Необходимо подчеркнуть,
что бессимптомное течение заболевания в группе оперированны х больных
отмечено в 15% наблюдений. Этот показател ь является отражением
диагностики синхронных опухолей грудной полости и живота на ранних
стадиях. У 65% больных, перенесших симультанные и двухэтапные операции
на органах груди и живота, преобладали симптомы, обусловленные
опухолью легкого. Бессимптомное течение рака легкого отмечено
в 9% наблюдений.
Таблица 13 – Основные клинические симптомы у больных с первично-
множественными новообразованиями (ПМН) груди и живота
Основные симптомы для
поражения органов
характерные для заб олевания
органов грудной и полости
I группа.
ПМН груди и живота
(в целом) (n=174)
II группа.
ПМН груди и живота
(оперированные)
(n= 79)
число
пациентов,
абс.
частота,
%
число
пациентов,
абс.
частота
%,
1.
Кашель сухой*
78
45
15
19
2.
Кашель продуктивный
54
31
8
10
3.
Одышка
54
31
7
9
4.
Кровохарканье
26
15
5
6
5.
Боль в груди
57
33
6
8
6.
Дисфагия*
23
13
17
22
7.
Эзофагодиния
4
2
2
3
8.
Одинофагия
8
5
1
1
9.
Осиплость голоса
16
9
1
1
10.
Лихорадка
19
11
2
3
11.
Потливость
37
21
8
10
12.
Повышенная
утомляемость
56
32
11
14
59
Продолжение таблицы 13
13.
Общая слабость*
77
44
37
47
14.
Снижение аппетита
38
22
9
11
15.
Похудание
37
21
6
8
16.
Расстройства сна
54
31
9
11
17.
Боли в суставах
10
6
2
3
18.
Расстройства стула
(запоры, поносы,
чередование) убрать
ниже
40
23
7
9
19.
Тенезмы*
16
9
7
9
20.
Мелена
9
5
3
4
21.
Кровь в каловых массах
21
12
1
1
22.
Боль в поясничной
области
10
6
5
6
23.
Макрогематурия
12
7
4
5
24.
Дизурические
расстройства
34
20
3
4
*р<0,05
Примечание: Суммарная частота больше 1,0 из-за сочетания симптомов.
Очевидно, что все симптомы, выявленные у больных с ПМН груди
и живота, можно разделить на 3 большие группы.
Первая группа включала симптомы характерные для поражения
органов грудной полости (с 1 по 9 в таблице). Вторую группу составили
симптомы, специфичность которых в отношении за болеваний груди
или живота установит ь невозможно (с 10 по 17). Последующий клинический
анализ показал, что именно эти симптом ы наиболее часто свидетельствовали
о запущенности заболевания и неоперабельности больного. В третьей группе
представлены симп т омы, характерные для заболеваний органов живота
(с 18 по 24). Часть из них тоже могла указывать на запущенность
заболевания.
60
Анализ клинической симптоматики на этапе амбулаторной
диагностики и предварительного обследования показал, что в группе
больных с первично-множественными нов ообразованиями груди и живота
в целом (n=174) превалировали симптомы, характерные для опухоли легкого:
кашель (76%), боль в груди (33%), одышка (31%), кровохарканье (15%).
При сочетании опухоли легкого и опухоли же л удочно-кишечного тракта
отмечались похудание (21%), снижение аппетита (22%) и общая слабость
(44%). Разумеется, такие симптомы как дисфагия (13%), одинофагия (5%)
и эзофагодиния (2%) чаще встречались у больных с опухолями пищевода,
последние два симптома, как правило, свидетельствовали о значительном
распространении опухолевого поражения и являлись причиной отказа
от хирургического лечения. У больных с поражением толстой кишки наряду
со снижением веса отмечались тенезмы (9%), кровь в каловых массах (12%).
Детальный анализ клинической картины показал, что опухолевое
поражение надпочечников и почек (при отсутствии макрогематурии)
в большинстве случаев протекало бессимптомно или сравнительно редко
сопровождалось болью в поясничной области. Опухоли с локализацией
в почке или надпочечниках у оперированных больных, в 73% наблюдений
были выявлены при отсутствии клинических проявлений.
Оценка клинической картины проводилась в неразрывной связи
с данными лучевой диагностики. Признаками опухолевого поражения
легкого у больных с первично-множественными новообразованиями груди
и живота были расширение корня л егкого (26%), гиповентиляция (ателектаз)
сегмента или доли легкого (24%), наличие периферического образования
в легком (42%), множественные очаговые изменения в легких (8%).
Дальнейший анализ показал, что в числе пациентов, подвергшихся
хирургическому лечению, преобладали пациенты с периферической
опухолью в легком (68%). Представляется важным, что предварительные
диагнозы по данным первичной клинико-рентгенологической диагностики
существенно отличались от диагнозов, установленных по результатам
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана