Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
был представлен лобэктомией (1 слева, 3 справа). Опухоль почки в одном
наблюдении потребовала нефрэктомии слева, в другом – резекции верхнего
полюса правой почки.
Перед планированием резекции почки (нефрэктомии) тщательно
оценивалась функция противоположной почки, с использованием
традиционных исследований и сцинтиграфии.
Решение о симультанной операции у этих больных было принято только
после трансторакальной биопсии легкого под контролем КТ и трепан-биопсии
почки под контролем ультрасонографии. Такой подход оправдан, потому что
опухоли лё г кого имеют высокий индекс метастазирования в почки,
и наоборот.
В остальных четырех наблюдениях при сочетании опухолевого процесса
в легком и почке достоверно верифицировать диагноз до операции
инвазивными методами не удалось, поэтому оперативные вмешательства
на легком и на почке выполнялись в два этапа с интервалом три недели.
Причем в двух из них до операции не была верифицирована опухоль в легком,
а в двух случаях неинформативной оказалась биопсия опухоли почки.
Хирургические доступы для резекции легких были традиционными –
торакотомия в 4 или 5 межреберье. Удаление или резекция почки в двух
случаях выполнялись поясничным доступом по Федорову
(Бергманну-Израэлю). В четырех наблюдениях предпочтение было отдано
лапаротомии. Этот доступ использовался при двухэтапных операциях.
Несомненно, что при использовании этого доступа есть возможность более
корректно выполнить лимфодиссекцию, безопасно выделить почечные
сосуды при больших опухолях и новообра з ованиях с локализацией в области
ворот почки. Выбор доступа для операции на почке никак не отразился
на характере легочных осложнений. Единственным осложнением после
удаления почки из поясничного доступа явилась длительная лимфорея из ложа
удаленной почки. Шесть наблюдений первично-множественного рака легкого
и почки недостаточно, чтобы вести дискуссию о выборе доступов,
102
но они показывают, что гистологическая верификация обеих опухолей
является предпосылкой и залогом успешного лечен ия .
Очевидно, с развитием и совершенствованием техники
видеоторакоскопических резекций легких и лапароскопических резекций
почки, показания к симультанным операциям на этих органах будут
существенно расширяться.
Принципы диагностики и лечения опухолей почки и легкого отчетливо
показывает следующий случай.
Клинический случай №4. Больной К., 68 лет. Пациент направлен
в клинику госпитальной хирургии из поликлиники с диагном –
Новообразование левого легкого. Из анамнеза известно, что пациент курит
около 30 лет. Около месяца назад отметил кашель, общую слабость
и снижение массы тела (5 кг за 3 месяца). На амбулаторном этапе по данным
рентгенографии органов грудной полости выявлены признаки
новообразования нижней доли левого легкого (размеры опухоли 6 х 7 см).
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлен патологический очаг
в левой почке размерами до 8 см в диаметре. В ходе обследования диагноз
подтвержден полученными результатами компьютерной томографии органов
груди и живота (Рисунок 10). Выполнена трансторакальная биопсия опухоли
легкого и чрескожная биопсия почки под ультразвуковым наведением.
Гистологическое за клю чение – Плоскоклеточный рак ле г кого
и светлоклеточный рак почки.
На мультид исциплинарном консилиуме установлен диагноз –
Первично-множественный рак. Рак левого легкого T
3
N
0
M
0
. Рак левой почки
T
2
N
0
M
0
Учитывая резектабельнос ть обеих опухолей и отсутствие
функциональных противопоказаний принято решение выполнить
одномоментную операцию.
Симультанная операция: левосторонняя пневмноэктомия и резекция
левой почки. Люмботомия слева. Нефрэктомия. Торакотомия слева.
Расширенная левосторонняя пневмонэктомия (Рисунок 14).
103
Послеоперационный диагноз – Первично-множественный рак.
Плоскоклеточный рак нижней доли левого легкого pT
3
N
0
M
0
.
Гипернефроидный рак левой почки pT
2в
N
0
M
0.
Рисунок 14 – Компьютерная томограмма, пациент К., 68 лет,
№ ИБ 13127. Новообраз ование левого легкого и левой почки.
А Б
Рисунок 15 – Макропрепарат, пациент К., 68 лет, № ИБ 13127.
А – Удаленное легкое с опухолью. Б – Удаленная левая почка с опухолью.
Первично-множественный рак (ПМР) легкого и надпочечника.
Сочетание первичной опухоли легкого и опухоли надпочечника часто
104
рассматривается клиницистами сквозь призму отдаленного метастазирования.
Проблема усугубляется тем, что опухоли надпочечни ков зачастую имеют
небольшие размеры, и даже под ультрасонографическим контролем биопсия
этих новообразований сопряжена с высоким риском повреждения смежных
анатомических структур (печень, почки, полая вена, брюшная аорта,
селезенка). Именно с этим связан тот факт, что многие операции
на надпочечниках имеют лечебно-диагностический характер,
и окончательный диагноз устанавливается только после гистологического
исследования удаленных препаратов.
Тем не менее, была выделена небольшая группу пациентов
(4 наблюдения) с первично-множественными опухолями легкого
и надпочечника, причем в одном случае опухоль надпочечника была
представлена доброкачественной аденомой. При симультанной операции
(одно наблюд ение) по поводу рака легкого и аденомы надпочечника
выполнены левосторонняя торакотомия и лапароскопическая адреналэктомия
справа. Следующий клинический пример показывает оправданность
избранной тактики.
Клинический случай №5. Пациентка Д. 67 лет, при плановом
обследовании выявлена рентгенологическая картина новообразования
верхней доли левого легкого. Из анамнеза заболевания известно,
что пациентка страдает гипертонической болезнью II ст., ишемической
болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом. При поступлении
в клинику госпитальной хирургии больная жалоб активно не предъявляла.
В ходе обследования по данным лучевых методов исследования подтверждена
рентгенологическая картина новообразования нижней доли правого легкого
размерами до 4 см в диаметре и выявлено новообразование правог о
надпочечника размерам и 2,9 х 4,6 см.
Предпринятые попытки морфологически верифицировать опухолевый
процесс легкого и надпочечника оказались безуспешными.
105
Признаков вторичного поражения лимфатических узлов средостения
и отдаленного метастазирования других органов и систем не выявлено.
После обследования выявлен основной диагноз – новообразование верхней
доли левого легкого и новообразование правого надпочечника (Рисунок 16).
Оценка функциональной операбельности вып ол нена с помощью
инструментальных методов исследования ИРГТ, ФВД, эхокардиография.
Клинико-рентгенол огические данные не позволяли исключить
первично-множественные новообразования в легком и в над почечнике.
Наличие двух патологических новообразований и невозможность
малоинвазивно морфологически верифицировать опухоли легкого
и надпочечника, соматический статус пациента и опыт клиники в выполнении
одномоментных операций повл иял на выбор активной хирургической тактики.
А Б
Рисунок 16 – Компьютерная томограмма и ультрасонограмма, пациент
Д., 67 лет, ИБ № 2673. А – Новообразование верхней доли левого легкого.
Б – Очаговое образование правого надпочечника
Первым этапом выполнена лапароскопическая адреналэктомия.
Заключение срочного гистологического ответа – светлоклеточная аденома.
Вторым этапом произведена видеоторакоскопическая клиновидная резекция
легкого (гистологическое за клю чение – аденокарцинома). Учитывая данные
срочного морфологического исследования резецированного участка лег кого
принято решение о выполнении верхней лобэктомия трансторакальным
доступом.
106
Общее время операции 365 ми н. Общая кровопотеря: составила 480 мл.
Пациентка экстубирована в операционной, в реанимации провела сутки.
Дренаж из плевральной полости удален на 5-е сутки. Выписана пациентка
в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки.
На основании планового гистологического заключения установлен
окончательный диагноз – Аденокарцинома верхней доли левого легкого
pT
2
N
0
M
0.
Аденома правого надпочечника.
В остальных трех наблюдениях при сочетании опухоли легкого
и надпочечника операции выполнялись в два этапа с интервалом 2,5 недели.
Важно отметить, что доступ к надпочечнику, пораженному опухолью, сильно
отличался в каждом наблюдении. В одном случае был использован
поясничный доступ, в другом лапаротомия. В третьем наблюдении
выполнялся доступ в 11 межреберье справа, затем была произведена
диафрагмотомия и ад реналэктомия. Ни в одном наблюдении (независимо
от вида доступа к надпочечнику) не отмечено хирургических осложнений.
Резекция легкого по поводу рака легкого в этой группе пациентов выполнялась
вторым этапом из торактомного доступа и была представлена билобэктомией
– 1, лобэктомиями – 3 (верхняя слева – 2, нижняя справа – 1).
Отказ от планирования симультанных операций у больных с сочетанием
опухоли легкого и надпочечника во многом был сознательным, и был связан
с подозрением на метастатическое поражение надпочечника.
Двухэтапное лечение во всех случаях позволило достоверно исключить
факт наличия метастазов в надпочечниках. При предварительном
обследовании удалось установить, что опухоли надпочечников не имели
гормональной активности. После удаления надпочечни ка , пораженного
опухолью (аденокарцинома) также не потребовалось заместительной терапии.
Принимая во внимание сложности гистологической верификации опухоли
надпочечника, у этой группы пациентов возможность выполнения
двухэтапных операций отрицать нельзя. И если симультанные операции
107
у таких больных планируются, то начи нать их следует с брюшной полости,
в соответствии с аргументами, изложенными выше.
Ещё один важный факт при выполнении симультанных операций
на легком и надпочечнике заключается в том, что необходимо предвидеть
возможную гормональную активность опухоли и учитывать высокую
вероятность проведения заместительной терапии кортикостероидными
препаратами интраоперационно. Другие виды заместительной терапии
практически не используются. Возможная гормональная активность опухоли
накладывает отпечаток на технику оперативного вмешательства. Поэтому при
удалении надпочечника в начале операции выделяются сосуды надпочечника,
а за тем производятся удаление надпочечника с опухолью и лимфодиссекция.
Очевидно, что совершенствование техники тонкоигольной биопсии под
контролем ул ьтрасонографии с достоверным анализом полученного
цитологического материала позволит увеличить число симул ьтанных
операций при опухолевом поражении легкого и надпочечника. Наряду с этим
лапароскопическая адреналэктомия уменьшит травматичность вмешательства
и повысит его эффективность.
Сравнительно редкое сочетание первично-множественных опухолей
груди и живота было представлено плоскоклеточным раком легкого
и мезенхимомой забрюшинного пространства.
Детали диагностики при таком сочетании онкологических заболеваний
демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение №6. Пациент Н., 62 ле т. Поступил в клинику
с диагнозом новообразование забрюшинного пространства. Из анамнеза
известно, что при плановом флюорографическом исследовании выявлено
патологическое новообразование правого легкого. При осмотре жалоб
активно не предъявлял. В ходе обследования у пациента выявлена клинико-
рентгенологическая картина первично-множественного новообразования
нижней доли правого легкого и забрюшинного пространства (Рисунок 17, 18).
108
А Б
Рисунок 17 – Рентгенограмма и компьютерная томограмма органов
грудной клетки, пациент Н., 62 лет, ИБ № 11924. А – Патологическое
новообразование правого лег кого. Б – Патологическое новообразование
нижней доли правого легкого
Оценка функциональной операбельности не выявила противопоказаний
к выполнению операции.
После комплексного обследования и предоперационного лечения
принято решение о выполнении одномоментной операции по поводу
выявленного синхронного новообразования легкого и забрюшинн ого
пространства.
Рисунок 18 – Компьютерная томограмма и макропрепарат, пациент Д.,
62 ле т, ИБ № 11924. А – Патологическое новообраз ование забрюшинного
пространства. Б – Удаленная опухоль забрюшинного пространства.
Операция: Удаление опухоли забрюшинного пространства.
Нижняя лобэктомия справа.
109
Послеоперационный диагноз – Первично-множественный рак.
Рак нижней доли правого легкого pT
2
N
0
M
0
.
Мезенхимома забрюшинного
пространства pT
4
N
0
M
0
.
Говоря о хирургическом лечении первично-множественных опухолей
с разной гистологической структурой с локализацией в органах груди
и живота (истинная полинеоплазия), нельзя заб ыват ь о том,
что на диагностическом и даже ле чебном этапах эту группу пацие нтов удалось
сформировать путем проведения дифференциальной диагностики
с олигометастатическим раком легкого и опухолями брюшной полости
с метастазами в легкие.
Кафедра госпитальной хирургии ВМедА им. С. М. Кирова является
одним из пионеров в области хирургического лечения олигометастатического
рака легкого. Так в клинике впервые в России были выполнены симультанные
операции по поводу рака легкого с метастазами в головной мозг (Бисенков
Л.Н., Гайдар Б.В.). В данном раздел е б удет сделан акцент
на олигометастатическом раке легкого с поражением легкого и органов
брюшной полости. Однако, надо признать, что дифференциал ьный диагноз с
истинными полинеоплазиями в таких случаях проводился вплоть
до современного морфологического исследования.
Больные с метастатическим поражением легких составили группу
из 8 наблюдений. В одном случае вторая опухоль (по предварительным
данным) локализовалась в ипсилатеральном легком, в остальных
случаях – в контрлатеральном.
При симультанных операциях (n=3) в одном случае были выполнены
торакотомии справа и слева. В двух случаях ревизия и атипичная резекция
противоположного легкого произведена через переднее средостение.
Этот доступ нередко используется в клинике, когда патологические очаги
локализуются в передних сегментах противоположного легкого.
Для проникновения в противоположную плевральную полость рассекаются
листки медиастинальной плевры в загруд инном пр остранстве, что позволяет
110
осуществить пальпацию и частично осмотр противоположного легкого.
Из этого доступа без особых технических трудностей можно выполнить
аппаратную (краевую или клиновидную) резекцию легкого, особенно при
локализации патологического очага в передних сегментах. У больных ХОБЛ
ретростернальное пространство очень хорошо выражено из-за эмфиземы
легких и бочкообразной формы грудной клетки.
В тех случаях, когда имеются веские подозрения на первичную опухоль
легкого лучше перейти на торакотомию с противоположн ой стороны.
В 8 наблюдениях по результатам предоперационного обслед ования
достоверно провести дифференциальный диагноз между первичным
и вторичным поражением противоположного легкого не удалось.
Поэтому через 2-3 недели после удаления одной опухоли, предпринималась
вторая операция. С учетом того, что даже после срочного гист ологического
исследования сохранялась вероятность наличия второй первичной опухоли
этим пациентам выполнялись операции в объёме не меньше лобэктомии,
также проводилась стандартная лимф одиссекция. Такой подход не приводил
к увеличе нию числа осложнений, а при хорошей хирургической технике
по большому счёту существенно не влиял и на продолжительность операций.
При достоверном подтверждении метастатического поражения
противоположного легкого пациенты получали стандартную химиотерапию
(цисплатин и этопозид).
Выживаемость в этой группе некорректно сравнивать с выживаемостью
при истинной полинеоплазии. Но раннее начало п оли химиотерапии даже при
IV стадии заболевания несомненно позволит увеличить продолжительность
жизни по сравнению с пациентами, которым проводилось только
динамическое наблюдение и симптоматическое лечение.
Ещё один важный момент при дифференциальной диагностике
первично-множественных новообразований с поражением обоих легких –
это лимфаденопатия средостения. При отсутствии признаков лимфаденопати и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана