Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Рисунок 32 – Графическое отображение выживаемости пациентов с
ПМР и изолированным раком в груди и животе
Рисунок 33 – Выживаемость пациентов с ПМР легкого и
изолированнным раком лег кого (р=0,74)
132
Рисунок 34 – Выживаемость пациентов с ПМР легкого и пищевода и
изолированным раком в ле гком и пищеводе (р=0,26)
Рисунок 35 – Выживаемость пациентов с ПМР легкого и почки и
изолированным раком в ле гком и почке (р=0,83)
133
Рисунок 36 – Выживаемость пациентов с ПМР легкого и толстой кишки
и изолированным ра ком в легком и толстой кишке (р=0,93)
Пятилетняя выживаемость при сочетании ПМР легког о составила 43%,
раке пищевода и легкого 11%, раке легкого и толстой кишки 50%, раке легкого
и раке почки 67%.
Сравнение этих показателей с группами больных, у которых
выполнялись операции только по поводу рака легкого 50%, рака пищевода
13%, рака толстой кишки 56% и рака почки 69% показало отсутствие
достоверных различий.
Оценивать выживаемость пациентов с олигометастатическим рак ом
(при локализации первичной опухоли в груди или в животе) по традиционным
канонам не представляется возможным в виду малочисленности наблюдений,
но медиана выживаемости больных с олигометастатическим раком составила
25 месяцев, что существенно превосходит анал огичные показатели
выживаемости больных при IV стадии заб олевания без активной
хирургической тактики.
134
Данные, представленные в главе, показывают, что активная
хирургическая тактика при ПМН груди и живота (как при истинной неоплазии
так и при олигометастатическом раке) оправдана, а аргументом в пользу
такого лечебного подхода являются непосредственные и отдаленные
результаты.
135
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболеваемость первично-множественными новообразованиями (ПМН)
различных локализаций неуклонно возрастает. В Санкт-Петербурге
в структуре онкологической заболеваемости ПМН груди и живота составляет
2,7% (Хижа В. В., 2015). В Российской Федерации заболеваемость ПМН
в 2021 году составила 39,9 просантимилле (Каприн А. Д., 2021).
В клинической практике встречается достаточно большое разнообразие
сочетаний первично-множественных опухолей, но наибольшие сложности
с выбором лечебной тактики возникают при синхронном выявлении опухолей
в грудной полости и в животе. В подавляющем большинстве таких сочетаний
отмечается поражение легкого (Сельчук В.Ю., 1994; Rosso S., Terracini L.,
Ricceri F. et al., 2009; Sanchez Е. 2016). При таком сочетании нозологических
форм велика вероятность ошибочных суждений об инкурабельности
пациентов, в связи с предполагаемым наличием отдаленных м етастазов
опухоли легкого (Jung E. J., Lee J. H., Jeon K. et al., 2011). С другой стороны,
у больных с одновременным опухолевым поражением органов груди и живота
отказ от активной хирургической тактики обосновывается низкими
функциональными резе рвами систем дыхания и кровообращения на фоне
сопутствующих заболеваний. По этим же причинам откладывается
на неопределенное время инвазивная диагностика, а хирургическое лечение
вместо симультанной операции разбивается на два этапа с большой
вероятностью того, что второй из них может не состояться.
В результате анализа клинической симптоматики ПМН груди и живота
у 174 пациентов до и после гистологической верификации диагноза, было
установлено, что у 23% больных «опухоль IV стадии» оказывалась первично-
множественным новообразованием с резектабельной опухолью легкого
и других локализаций.
Точные сведения о количестве таких пациентов в региональном раковом
регистре отсутствуют, не приводятся подобные данные и в традиционных
136
сборниках, посвященных онкологической заболеваемости в России
(Мерабишвили М. В., 2015; Каприн А. Д., 2018;).
Анализ статистических данных клиники госпитальной хирургии
за последние 10 лет показал, что пациенты с первично-множественными
заболеваниями груди и живота составили 6,4% от общего числа пациентов.
В масштабах Санкт-Петербурга по данным совместной оценки МИАЦ
(медицинский информационно-аналитический центр) и настоящего
исследования этот показ атель находится на уровне 2,3 – 2,7%.
Анализируя публикации последних лет, можно констатировать,
что работы, посвященные хирургическому лечению первично-
множественных новообразований груди и живота, немногочисленны
(Л. Н. Бисенков., 2006; Rafael O. C., Lazzaro R., Hasanovic A. et al., 2016;).
Более того, из-за отсутствия четких представлений о дифференциальной
диагностике первично-множественных и олигометастатических опухолей
с локализацией в органах груди и живота, создаются предпосылки для отказа
от активной ле чебной тактики (Роман Л. Д. и соавт., 2006; Mukerji A. N.
et al., 2018).
Изучение проблемы диагностики и хирургического лечения первично-
множественных новообразований груди и живота, позволило установить,
что операбельные пациенты составля ют 46% от общего числа пациентов,
обратившихся в клинику за период исследования. Причем у 40% больных
диагноз истинной полинеоплазии и метастатических опухолей груди и живота
был установлен только после хирургического лечения, что согласуется
с мнением многих отечественных и зарубежных исследований (Rostad H.,
Strand T. E., Naalsund A. et al., 2008).
Клиническая диагностика ПМН груди и живота имеет большое
значение. Cреди пациентов, отобранных для хирургического лечения, опухоли
локализованные в животе, чаще имели бессимптомное течение (15%),
а опухоли легкого, даже при наличии традиционной симптоматики
(боль в груди, кашель, одышка) оценивались как периферические (45%).
137
Эти особенности клиническ ой диагностики во многом предопределяли
тот факт, что больные, в последующем подвергшиеся оперативному лечению
в виде симультанных операций на органах груди и живота, имели ранние
стадии (I или II) заболевания, что оправдывало активную хирургическую
тактику с точки зрения онкологической целесообразности.
Лучевая диагностика при ПМН груди и живота также имеет большое
значение как для первичной диагностики опухолевого поражения груди
и живота, так и для выбора оптимального способа гистологической
верификации диагноза с последующим обоснованием выбора лечебной
тактики (Jiang L., He J. et al., 2018). По нашим данным на иболее
информативным методом диагностики опухолей грудной полости является
рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (чувствительность 95%).
При исп ол ьзовании этого метода для диагностики органов брюшной полости
отмечена более низкая чувствительность – 68%. Эти показатели оценивались
только у оперированных больных, поэтому их достоверность сомнений
не вызывает.
При локализации опухоли в пищеводе, желудке и в толстой кишке
обязательно выполнение традиционного контрастного исследования, которое
позволяет получить дополнительную информацию с учетом сравнительно
низкой чувствительности РКТ.
Для больных с ПМН груди и живота особое значение приобретает
оценка регионарного метастазирования. Для этой цели многие зарубежные
авторы рекомендуют выполнение ПЭТ/КТ (Miyazaki T., Sohda M., Higuchi T.
et al., 2014). Настоящее исследование также показало оправда нность такого
подхода. По данным этого метода, примененного у 68 пациентов, вопрос
о возможности хирургичес кого ле чения опухолей груди и живота был снят
у 33 пациентов в виду обширного регионарного метастазирования
как в грудной, так и в брюшной полости.
Данные лучевой диагностики (в большей степени для опухолей груди)
138
позволили спланировать транстора ка л ьную биопсию, которую выполняли
у пациентов с ПМН в 87% сл уча ев. Выполнение биопсии легкого под
контролем КТ с использованием автоматических игл Bard Monohty (США),
(что представляется особенно важным при периферической локализации
опухоли) оказалось информативным у 77% больных. Биопсии опухолей
брюшной полости выполнялись в меньшем проценте случаев в целом (68%),
а с целью визуализации патологического очага чаще использовалась
ультрасонография (25%). Еще один важный аспект проблемы би опсии
при ПМН – это отрицательный ответ, который наиболее часто отмечался
при биопсии органов брюшной полости (40%). К сожалению, при получении
такого заключения патоморфологов вопрос о диагнозе и тактике лечения
остается открытым. Наблюдение за такими больными представляется весьма
спорным (Kramer M. R., Berkman N., Mintz B. et al., 1998; Keating J., Singhal S.
et al., 2016).
При отсутствии функциональных противопоказаний к операции всё
чаще с целью верификации опухолей груди и живота применяются
видеоторако- и лапароскопия. Однако при ретроспективном анали зе в группе
анализируемых больных предпочтение отдавалось диагностическим торако-
и лапаротомии.
Для принятия решения о возможности хирургического лечения больных
с ПМН груди и живота важнейшее значение имеет оценка функционального
статуса. Особенно это важно при планировании симультанных операций
в грудной и брюшной полостях (Degani-Costa L. H., Faresin S. M., dos Reis
Falcão Degani-Costa L. F. et al., 2014). Функциональная оценка, общепринятая
для торакальных больных, предполагает выполнение б одиплетизмографии
и эхокардиографии. В случае планирования резекции желудка, кишки, почки,
печени, надпочечника, безусловно, необходимы дополнительные
исследования (Lee S.H., Ahn J. Y., Choi K. D. et al., 2009). При сравнении
симультанных и последовательных операций стало очевидным,
что при функциональной оценке пациентов, планируемых на выполнение
139
оперативных вмешательств в грудной и брюшной полости в ходе одного
наркоза, важно сочетание исследования функции внешнего дыхания,
диффузионной способности легких и кардиопульмонального нагрузочного
тестирования.
Другим аспектом оценки функциональной операбельности у больных
с ПМН груди и живота стоит считать профилактику осложнений, особенно
связанных с корригируемой дыхател ьной недостаточностью на фоне ХОБЛ.
Очевидно, что обоснованные сомнения в функциональной операбельности,
являются основанием для выполнения последовательных операций на органах
груди и живота.
Хирургическое лечение ПМН груди и живота при условии соответствия
больных критериям функциональной операбельности оправдано
при резектабельных первично-множественных новообразованиях груди
и живота.
По результатам гистологического исследования удаленных опухолей
все оперированные пациенты разд елены на две большие группы – больные
с истинной полинеоплазией (n=40) и пациенты с так называемой
олигометастатической болезнью с локализацией опухолей в груди
или в животе (n=39). Примечательно, что у большинства пациентов вопрос
об отнесении их к той или иной группе решался только после
послеоперационного патоморфологического исследования. Техника
хирургических вмешательств у пациентов двух групп существенно
не отличалась и это тоже является важной особенностью. В настоящее время
продолжаются дискуссии об объёме операции при второй опухоли в легком,
почке, кишке (Voltolini L. et al., 2010; Dai L., Yang H. L., Yan W. P. et al., 2016;
Komatsu H., Izumi N., Tsukioka T. et al., 2018;). Собственный опыт показывает,
что объём резекции должен соответствовать онкологическим канонам
и не противоречить функциональной переносимости операци и.
В настоящем исследовании операции на легких включали
лоб- и билобэктомию, пневмонэктомию, клиновидную резекцию.
140
При выявлении опухоли в почке и надпочечнике чаще выполнялись
нефрэктомии и адреналэктомии. При колоректальном раке производились
традиционная резекция сигмовидной кишки или гемиколэктомия,
а в небольшой группе больных, у которых выявлялась опухоль в желудке
наряду с опухолью легкого, выполнялись субтотальные резекции желудка
и гастрэктомии.
Необходимо ещё раз акцентировать внимание на том, что более
чем у 50% больных, оперированных симультанно, первый этап операции
(чаще на органах брюшной полости) имел, прежде всего, диагностическое
значение.
Останавливаясь на особенностях операций в каждой из подгрупп
следует отметить, что при первично-множественном раке легкого (n=7),
как и при раке легкого с одиночным метастазом (n=11) при локализации
опухолевых очагов в одном легком выполнялись лобэктомии с атипичной
резекцией второй опухоли, редко объём операции расширялся
до пневмонэктомии. При расположении опухолей в двух легких
при определении объёма резекции учитывались функциональные показатели
и общепринятый постулат о том, что при двусторонних резекциях не должно
удаляться суммарно более 11 сегментов (Voltolini L., Rapicetta C., Luzzi L.
et al., 2010).
При сочетании рака легкого и рака пищевода (n=12) выполнялись
симультанно субтотальная резекция пище вода и резекция легкого
(лобэктомия и пневмонэктомия). Предложения некоторых авторов выполнять
резекцию легкого и рез екцию пищевода с выведением эзофагостомы на шее
с последующей реконструкцией через несколько месяцев не нашли широкого
признания (Ishii H., Sato H., Tsubosa Y. et al., 2008). В 5 наблюдениях при раке
пищевода, предполагаемая вторая опухоль легкого оказалась метастазом,
поэтому субтотальная резекция пищевода сочеталась с атипичной резекцией
легкого. При локализации метастаза в правом легком для ег о резекции
дополнительного доступа не требовалось, а при поражении левого легкого
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана