Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
средостения вероятность второй самостоятельной опухоли
в противоположном легком значительно повышается.
Особую группу больных (n=5) составили пациенты, у которых при
наличии рака легкого отмечались одиночные резектабельные метастазы
в печень. Эти патологические процессы в грудной и брюшной полости были
выявлены синхронно, поэтому во всех случаях предприняты симультанные
операции.
Как правило, метастатическое поражение печени выявлялось при
ультразвуковом исследовании или при КТ органов брюшной полости, которая
включена во все современные протоколы по обследованию больных раком
легкого перед началом лечения. Следует подчер кнуть, что метастатическое
поражение печени не сопровождалось клинической симптоматикой, что во
многом предопределяло резектабельность этих метастазов.
Операции, выполненные у этой группы больных, представлены
в таблице 36.
Таблица 36 – Виды операций при раке легкого с метастатическим
поражением печени.
Вид операции
Пациенты
на печени
на легком
№1
резекция II сегмента
лобэктомия
№2
левосторонняя гемигепатэктомия
лобэктомия
№3
резекция III сегмента
лобэктомия
№4
резекция V сегмента
лобэктомия
№5
резекция V-VI сегментов
лобэктомия
Техника и последовательн ость оперативных вмешательств при
метастатическом поражении печени на фоне рака легкого отчасти отражена во
II главе. Тем не менее, стоит подчеркнуть, что первым этапом выполняется
операция на печени. В двух из пяти наблюдений операция на печени носила
и диагностический характер. Соврем енная техника с использованием
112
ульразвукового диссектора и аргоноплазменной коагуляции позволяет
выполнять операции на печени практически бескровно. Средняя кровопотеря
на внутрибрюшном этапе операции у этих больных составила до 300 мл.
Вторым этапом выполнялась резекция легких по стандартным
методикам. Послеоперационных «печеночных» осложнений и 30-дневной
летальности в этой группе пациентов не отмечено. После выписки
из стационара всем пациентам проводилась стандартная полихимиотерапия
(цисплатин + этопозид). Более того, резекция печени является предпосылкой
для профилактики целой серии осложнений, связанных с холестазом, которые
существенно ухудшают качество жизни пациентов, страдающих раком
легкого. Из пяти пациентов три человека прожили более 2 лет.
Целесообразность и эф фективность предлагаемой тактики лечения
показывает следующее клиническое наблюдение.
Клинический случай №7. Пациент В., 65 ле т направлен в клинику
из поликлинического отделения по месту жительства. Из анамнез а
заболевания известно, что пациент отметил кашель около 2 месяцев назад.
При детальном опросе предъявлял жалобы на дискомфорт в правом
подреберье после приема пищ и , общую слабость. Учитывая выявленную
клинико-рен тгенологическую картину (Рисунок 20) новообраз ования нижней
доли правого легкого под контролем компьютерной томографии выполнена
трансторакальная биопсии опухоли легкого.
А Б
Рисунок 20 – Компьютерная томограмма, пациент, В., 65 лет,
ИБ № 5976. А – Патологическое новообразование правой доли печени.
Б – Новообразование нижней доли правого легкого
113
Верифицирован немелкоклеточный рак нижней доли правого легкого.
В биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня транс аминаз
(АСТ, АЛТ). Дальнейшее комплексное обследование с помощью лучевых
методов исследования позволило выявить новообразование правой доли
печени. Чрескожная морфологическая верификация опухоли печени оказалась
неинформативной. Данных за другие отдаленные метастазы не получено.
Принято решение о выполнении симультанной операции по поводу
синхронных первично-множественных новообразований легкого и печени.
Во время операции выполнено срочное гистологическое исследование
новообразования печени (заключение – метастаз рака легкого).
Объем оперативного вмешательства – Пра восторонняя нижняя лобэктомия
с атипичной резекцией VI сегмента печени (Рисунок 16). Продолжительность
оперативного вмешательства составила 210 минут, кровопотеря 460 мл.
Послеоперационных осложнений не было. Плевральные дренажи удалены
на 5-е сутки. Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
Заключение планового гистологического заключения: аденокарцинома
легкого, метастаз рака легкого в паренхиме печени.
Послеоперационный диагноз: Аденокарцинома нижней доли правого
легкого pT
3
N
0
M
1
(HEP).
А Б
Рисунок 21 – Макропрепарат, пациент В., 65 лет, ИБ № 5976.
А – Резецированная часть печени с опухолью. Б – Резецированная доля
легкого с опухолью
114
Таким образом, активная хирургическая тактика при резектабельном
раке легкого и одиночном метастазе в печень представляется оправданной.
Дальнейшее накопление клинического опыта в этом направлении позволит
усовершенствовать критерии отбора больных и, безусловно, улучшить
результаты лечения подобных пациентов. Но отказываться от активной
хирургической тактики только под предлогом того, что у пациента
диагносцирована IV стадия заболевания, явно не стоит.
Метастазы рака легкого в почку довольно часто рассма триваются
клиницистами как признак инкурабельнос ти. Исходя из этого положения,
у обоих больных с метастатическим поражением почек операции выполнялись
в два этапа. В обоих случаях первым этапом были выполнены операции
на почке из лапаротомного доступа (нефрэктомия слева и аппаратная резекция
верхнего полюса правой почки). Объём операций на легких ограничивался
лобэктомией (верхняя доля слева и нижняя доля справа). Надо отметить,
что операции на почке предприняты, в том числе и с диагностической целью.
Как уже многократно подчеркивалось, операция на почке выполнялась первым
этапом, а вторым этапом выполнялась резекция легкого.
Всего под нашим наблюдением находилось 12 пациентов с двойной
локализацией опухолевого процесса в легком и почке. Как было показано
выше, у 6 больных по результатам окончательной диагностики установлена
истинная полинеоплазия, в 2 наблюдениях – метастатическое поражение почки
при раке легкого и в 4 наблюдениях – метастатическое поражение легкого
при раке почки.
Сочетание рака легкого с метастазом в надпочечник тоже сопряжено
с диагностическими трудностями. Трудности дифференциал ьной диагностики
обсуждались в разделе посвященном истинным полинеоплазиям легкого
и надпочечника.
Обоснованность активной хирургической тактики при резектабельном
раке легкого и одиночном метастазе в надпочечник дем онстрирует следующее
клиническое наблюдение.
115
Клиническое наблюдение №8. Больной С., 58 лет направлен в клинику
госпитальной хирургии после выполнения флюорографии при анализе которой
было отмечено расширение корня левого легкого. На момент обращения
в клинику пациент имел стаж курения более 30 лет, отмечал выраженную
одышку и незначительный кашель по утрам (откашливал до 30 мл серозной
мокроты). В последнее время отметил сухой надсадный кашель не приносящий
облегчения.
При обследовании в клинике выявлен центральный рак верхнедолевого
бронха с обтурацией бронха третьего сегмента, что сопровождалось
с отчетливыми приз наками гиповентиляции по данным лучевой диагностики
(рентгенография, компьютерная томография) (Рисунок 22). КТ органов
брюшной полости позволила выявить новообразование в правом надпочечнике
диаметром до 1 см (Рисунок 23)
Рисунок 22 – Рентенологическая картина центральлной опухоли верхней
доли левого легкого, пациент С., 58 лет, ИБ № 7845
С учетом отсутствия функциональных противопоказаний к операции
пациенту была выполнена левосторонняя расширенная пневмонэктомия.
С целью морфологической верификации новообразования правого
надпочечника через люмботомический доступ удален правый надпочечник.
Гистологическое заключение метастаз плоскоклеточного рака лёгкого.
116
Рисунок 23 – Компьютерная томограмма, пациент С., 58 лет,
ИБ № 7845. Опухоль правого надпочечника
Таким образом, был сформулирован диагноз – Рак верхней доли левого
легкого с метастазом в правый надпочечник (T
3
N
1
M
1
). В послеоперационном
периоде пациенту назначена полихимиотерапиия по стандартной схеме
(Доксирубицин 40 мг/м
2
, Этопозид 100 мг/м
2
).
В представленном выше наблюдении анализируется пациент, который
перенес симультанную операцию по поводу рака легкого с метастазом
в надпочечник. В 3 наблюдениях из-за сомнений (обоснованных данными
функциональных исследований) операция была разделена на 2 этапа.
В двух наблюдениях первым этапом выполнялась адреналэктомия, а затем
резекция легкого.
В одном наблюдении выполнена правосторонняя пневмонэктомия
и через 5 месяцев адреналэктомия слева. Детали лечебно-диагностической
тактики в этом случае демонстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример №9. Больной Ч., 58 лет обратился в клинику
госпитальной хирургии ВМедА с жалобами на кровохарканье, боли в правой
половине клетки, субфебрильную температуру. На амбулаторном этапе
лечился по поводу правосторонней пневмонии. После пятидневного курса
антибиотикотерапии (Цефтриаксон + Амикацин) отметил значительное
117
улучшение состояния. Однако рентгенологическая картина практически
не изменилась, что и явилось поводом для направления в хирургический
стационар (Рисунок 24).
Рисунок 24 – Рентгенограмма органов грудной клетки, пациент Ч.,
58 лет, ИБ № 11292. Рак правой нижней доли правого легк ог о
При обследовании в клинике диагностирован центральный рак нижней
доли правого легкого осложненный обтурационным пневмонитом
(Рисунок 25). Эндобр онхиальная биопсия позволила диагностировать
умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак.
Рисунок 25 – Компьютерная томограмма пациент Ч., 58 лет, ИБ № 11292.
Центральный рак нижней доли правого легкого.
118
Клиническая оценка пациента позволила оценить опухоль по системе
TNM как T
2
N
1
M
0
. После оценки функциональной операбельности (ОФВ1-68%
от должной величины; шестиминутный тест 550 м, фракция выброса левого
желудочка 60%; давление в легочной артерии 30 мм. рт. ст.), принято решение
о выполнении расширенной правосторонней пневмонэктомии, что и было
выполнено. Однако, по данным лучевой диагностики (КТ) в стационаре
высказывалось предп ол ожение о наличии очагового образования в ле вом
надпочечнике диаметром до 0,7 см. Достоверно высказаться о природе данного
образования было невозможно, а инвазивная диагностика из-за небольших
размеров образования не предпринималась. Дальнейшее наблюдение
за пациентом показало ошибочность избранной тактики. Через пять месяцев
после пневмонэктомии разм ер образования в левом надпочечнике увеличился
до 6,5 см.
Рисунок 26 – Компьютерная томограмма, пациент Ч., 58 лет,
ИБ № 11292. Опухоль левого надпочечника
В виду отсутствия други х метастатических очагов выполнена
адреналэктомия из лапаротомного доступа (Рисунок 27).
119
Рисунок 27 – Макропрепарат, Ч., 58 лет, ИБ № 11292. Удаленный
надпочечник с опухолью
Гистологическое исследование подтвердило метастатическое поражение
левого надпочечника, что являлось основанием для проведения
полихимиотерапии (Цисплатин 40 мг/м
2
, Вепезид 50 мг/м
2
). Столь позднее
назначение химиотерапии существенно повлияло на прогноз заболевания.
Данное наблюдение подчеркивает необходимость обязательной верификации
опухоли второй локализации.
И в том, и в другом случае послеоперационные осложнения
не отразились на лечени и.
И в завершении следует остановиться ещё на одной группе, которая
образовалась в результате лечебно-диагностического поиска при обследовании
пациентов с двойной локализацией опухолевого процесса в грудной
и брюшной полости. Эту группу составили пациенты, у которых отмечалось
метастатическое поражение легкого при локализации первичной опухоли
в животе или пищеводе. Формирование этой группы стало возможным после
использования всех методов (включая хирургическое удаление опухоли)
гистологической верификации диагноза.
120
Сведения об источниках метастатического поражения лег кого
при опухолях брюшной полости и пищевода, а также виды оперативных
вмешательств, выполненных при этом, представлены в таблице 37.
Таблица 37 – Источники метастазов в легких при первичной опухоли
в пищеводе и животе и способы их удаления
Орган, в котором
локализован источник
метастаза в легкое
Вид оперативного вмешательства, пре дпринятого
для удаления опухоли
симультанная операция
(n=8)
двухэтапнная операция
(n=12)
пищевод
5
-
почка
-
4
поджелудочная железа
2
1
толстая кишка
5
надпочечник
1
3
Понятно, что пациенты, у которых были выявлены метастазы рака
пищевода в легк ом, до последнего рассматривались как пациенты с первично-
множественными опухолями и только окончательное гистологическое
и иммуногистохимическое исследование позволило расставить все акценты.
В двух случаях метастазы локализовались в правом легком (верхняя доля
справа -1 (лобэкт омия), нижняя доля справа – 1 (лобэктомия), верхняяя доля
левого легкого – 1 (лобэктомия), нижняя доля левого легкого – 2 (атипичные
резекции).
В тех случаях, когда по данным срочного гистологического
исследования не было сомнений в метастатическом характере поражения
легкого – выполнялис ь атипичные резекции. При малейших сомнениях
в достоверности дифференциальной гистологической диагностики
выполнялись лобэктомии со стандартной лимф одиссекцией.
Как уже отмечалось, при совершенной хирургической технике увеличение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана