Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Появление симптомов таких заболеваний как рак желудка и рак
толстой кишки (анемия, снижение веса) довольно часто свидетельствует
об инкурабельности пациента. Если говорить о клинических проявлениях
опухоли другой локализации (почка, надпочечник, печень), то явные
клинические проявления этих заболевания (макрогематурия, боли
в поясничной области) в большинстве случаев не является препятствие м
для хирургического лечения.
Возраст пациентов с первично-множественными новообразованиями
груди и живота имеет важнейшее прогностическое значение. У лиц старше
70 ле т сочетание опухоли груди и живота встречается чаще, но вероятность
эффективного хирургического лечения гораздо ниже. Это связано
и с запущенностью опухоли в этой возрастной группе и серьезными
функциональными ограничениями со стороны систем дыхания и
кровообращения. (Okada K., Oka Y., Nagata H., 2017).
Многие авторы склоняются к тому, что результаты лечения больных
с первично-множественными новообразованиями г руди и живота
значительно выше в группе до 60 лет. Так же результаты лечения более
предпочтительны в тех ситуациях, когда одна из опухолей протекает
бессимптомн о.
В литературе дискутируется вопрос о том на сколько прогностически важна
клиническая симптоматика на фоне рака легкого. Часть авторов склоняется
к тому, что такие симптомы как сухой надсадный кашель, кровохарканье
часто приводят пациента к врачу, но не является признаками
инкурабельности пациента и такие симптомы отмечаются у 35-48% больных
(Fujita S., Masago K., Takeshita J. et al., 2015).
В литературе неоднократно упоминается мнение о том,
что прогностически более бл агоприятны ситуации, когда вторая опухоль
(не за висимо от локализации в груди или в животе) выявляется случайно,
то есть имеет бессимптомное течение.
22
Вторая важнейшая задача клинической диагностики это проведении
дифференциального диагноза между первично-множественными
новообразованиями груди и живота и опухолями с отдаленным метастазом.
Важно, что первичная опухоль при наличии отдаленного метастаза может
располагается и грудной и брюшной полости. Часто провести диагноз
клинически практически невозможно. Многие авторы указывают на то,
что анализ клинической симптоматикой должен производится неразрывно
с лучевой диагностикой (Lee S-H, Ahn B-K, Baek S-U., 2009).
Существует мнение о том, что при IV стадии за болевания (опухоль
груди или живота с отдаленным метастазом) все-таки имеет более
выраженную клиническую симптоматику, которая проявляется повышенной
утомляемостью, общей слабостью, похуданием и потливостью.
(Xu W., Liao W., Ge P. et al., 2016).
Еще одной важной проблем ой следует считать достоверность оценки
тяжести таких сопутствующих заболеваний как ХОБЛ, гипертоническая
болезнь и ИБС, то есть заболеваний, которые могут серьезно повлиять
на функциональную операбельность (Meyer S., McLaughlin V. V.,
Seyfarth H. J., et al., 2013).
Диагностика множественных раковых заболеваний остается сложной
задачей из-за отсутствия конкретных рекомендаций по дифференциальной
диагностике, морфологическ ой верификации и лечению
(Chirila D.N., Turdeanu N.A., Constantea N.A. et al., 2013).
1.3. Проблемы лучевой и инвазивной диагностики ПМН органов
грудной полости и живота
Дифференциальная диагностика первично-множественных
и метастатических опухолей является общей проблемой в торакальной
и аб д оминальной онкологии. Неправильная диагностика может иметь
серьезные последствия для определения стадии заболевания, выбора
лечебной тактики и прогноза (Rafael O. C., Lazzaro R., Hasanovic A., 2016).
23
Периферические образования легкого размерами от 2 до 4 см нередко
являются рентгенографическими на ходками у 30% больных
со злокачественными новообразованиями нелегочной локализации
(M. M. Wahid, 2007).
Возможности лучевой диагностики для достоверного
дифференцирования первичной опухоли легкого и метастатического
поражения той же локализации, к сожалению, ограничены.
Даже глубокий анализ таких рентгенологических признаков
как размер, плотность (включая оценку Хаунсфильда), характер наружного
и внутреннего контура (при наличии очагов распада), кальциноз, степень
«захвата» радиофармпрепарата (ПЭТ) не уменьшает вероятность ошибочной
диагностики (Zhao L., Liu C., Xie G. et. al., 2020).
В нескольких исследованиях были проанализированы скиалогические
критерии злокачест венности, но оказалось, что при высоких показателях
чувствительности комплексной лучевой диагностики (98-100%),
специфичность колебалась в неприемлемо широких пределах (54-93%)
(Kim T. J., Lee J. H., Lee C. T. et al., 2008).
Позитронно-эмиссионная т омография (ПЭТ) широко применяется
в диагностике различных злокачественных новообразований. В сочетании
с компьютерной томографией (КТ) позволяет достоверно уточнить
анатомические соотношения в месте расположе ния опухоли. Сочетание ПЭТ
и КТ (ПЭТ-КТ) увеличивает вероятность выявления второй злокачественной
опухоли при диагностированной первой. В ряде случаев ПЭТ-КТ позволяет
выявить вторую опухоль, которая не была диагностирована при выполнении
традиционной КТ (Lee J. S.,. Ahn J. Y., Choi K. D. et al., 2016).
ПЭТ-КТ особенно информативна в тех случая х, когда вторая опухоль
локализуется в пищеводе, желудке, толстой кишке, лег ких, в органах головы
и шеи. Общее число выявленных таким образом опухолей в данном
исследовании составило 17% (Miyazaki T., Sohda M., Higuchi T. et al., 2014).
24
Эти данные согласуются с более ранними работами американс ких
исследователей, которые показали, что ПЭТ-КТ (опыт 1912 исследований)
позволяет выявить вторую злокачественную опухоль у 4,1% больных
(Ishimori Т., 2005).
Следующим шагом после проведения лучевой диагностики являются
различные виды биопсий, которые призваны обеспечить гистологическую
верификацию диагноза. К ним относятся эндоскопическая,
чресбронхиальная, трансторакальная биопсия органов грудной полости
и чрескожная биопсия органов живота.
Эти методы приобретают особое значение при
первично-множественных новообразованиях грудной и брюшной полости.
Впервые трансторакальная игольная аспирацонная биопсия выполнена
в 1965 году под контролем рентгеноскопии, а с 1982 года выполняется под
КТ- навигацией, а для периферически расположенных образований в легком
и под ультразвуковым наведением.
Чувствительность трансторакальной биопсии колеблется от 72%
до 99% (Detterbeck F., 2001). Серьезным недостатком трансторакальной
игольной аспирационной биопсии является высокая час тота
ложноотрицательных результатов. Даже в случаях явной онкопатологии
при выполнении биопсии под контролем рентгеноскопии их частота
колеблется от 2% до 52% (Zarbo R., 1992). Эти показатели являются
серьезным препятствием при определении ле чебной тактики, особенно
в тех случаях, когда необходимо провести дифференциальный диагноз
между первично-множественной опухолью и метастатическим поражением.
Трансторакальная тонкоигольная биопсия (аспирация) под контролем
компьютерной томографии позволяет достичь более высоких показателей
чувствительности (89 – 95%), специфичности (99 –100%) и точности
(92 – 96%) (Anzidei M., Sacconi B., Fraioli F. et al., 2015).
25
Чрескожная трансторакальная трепа н-биопсия обеспечивает лучшие
результаты за счёт получения материала для гистологического исследования
(Ocak S., 2016).
Чувствительность трансторакальной игловой аспирационной биопсии,
как правило, значительно ниже для доброкачественных опухолей
и находится в пределах от 2% до 91% (в среднем 51%) (Mazzone P., 2002).
Часто образцы, полученные при аспирационной би опсии интерпретируются
как неспецифическое воспаление, хотя в конечном итоге устанавливается
диагноз доброкачественной опухоли. Понятно, что в этих же случаях
возникают показания к повторной биопсии.
При трансторакальны х биопсиях под контролем КТ трудности
с постановкой диагноза возникают не более чем у 15 % пациентов
(D. M. Minot, 2014). В среднем 1,8 повторений трепан-биопсии обеспечивали
достаточный объем ткани для анализа мутаций EGFR и KRAS у 89%
пациентов (F. Schneider, 2015).
Сочетание трепан-биопсии и тонкоигольной аспирационной биопсии
показало повышенную диагностическую эффективность по сравнению
с одной только аспирацией (Choi S. H., Chae E. J., Kim J. E. et al., 2013).
Осложнения в ходе выполнения биопсии лёгкого традиционны:
кровохарканье (5 – 9%), пневмоторакс (23- 27%) (Cronin C. G., Sharma A.,
Digumarthy S. R. et al., 2011).
Частота развития пневмоторакса напрямую зависит от размера
образования, калибра используемой иглы, числа пункций патологического
образования, структуры легкого (эмфизематозность), опыта оператора
и составляет от 10 до 60%. Немаловажную роль играет способ визуализации
патологического очага (O'Neill A. C., McCarthy C., Ridge C. A., 2012).
Небольшие очаги диаметром менее 2 см, их л ока л из ация в базальных
отделах легкого, расстояние от груд ной стенки более 2,5 см, и прохождение
иглой через междолевую щел ь рассматриваются как факторы риска
осложнений. Эти факторы риска можно классифицировать на технически
26
предотвратимые и неизбежные (Nour-Eldin N. E., Alsubhi M., Emam A.
et al., 2016).
При базальном расположении патологического очага он более
подвижен за счет воздействия диафрагмы. Это повышает вероятность
повреждения легочной ткани. Чем длиннее путь иглы от плевральной
поверхности до очага поражения, тем выше частота пневмоторакса
(Y.Li, 2013).
Заполнение иглы перед биопсией гемостатическим средством
(суспензией гельфена) значительно уменьшает вероятность пневмоторакса
и некоторыми авторами рекоме ндуется в случаях выраженной эмфмземы
и глубокого расположения патологического очага. (Tran A. A., Brown S. B.,
Rosenberg J. et al., 2014).
Противопоказания к выполнению трепан-биопсии ле гкого: основные –
нарушения коагуляция (геморрагический диатез), антикоагуляционная
терапия; относительные – ХОБЛ, буллезная болезнь в проекции
патологического очага, контралатеральная пневмонэктомия. Вопрос
о возможности выполнения трансторакальной биопсии при легочной
гипертензии остается дискутабельным (Manhire A., 2003).
Частота диссеминации опухолевого процесса после трансторакальной
биопсии составляет от 0,016% до 0,018%. Использование коаксиальный
техники снижает риск этого осложнения (Tomiyama N., Yasuhara Y.,
Nakajima Y. et al., 2006).
Дополнительные возможности для диагностики опухолей грудной
полости возникли с появлением современных бронхоскопов совмещенных
с ультразвуковыми датчиками (EBUS) и ф иброгастроскопов аналогичной
конструкции (EUS). Эти методы позволяют получить биоптаты
из периферических опухолях легких, эндофитных опухолей пищевода,
желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и в ряде случае
оценить регионарное метастазирование и оценить кровоток в патологических
образованиях (Vilmann P., Clementsen P., Colella P. et al., 2015).
27
К сожалению, эндоскопия совмещ енная с ультрасонографией
не является общедоступной методикой и возможности ее применения
ограничены, но перспективы в диагностике первично-множественных
новообразований бесспорны.
Очевидно, что основой современной доступной инвазивной
диагностики первично-множественных новообразований груди остаётся
трансторакальная трепан-биопсия под контролем КТ. Поэтому возможности,
опасности и результаты этого метода нуждаются в дополнительном
изучении.
Вопрос с биопсиями органов брюшной полости представляется более
изученным. Биопсии органов брюшной полости чаще всего выполняются под
контролем УЗИ, но может быть сделана под контролем КТ и МРТ. Метод
УЗИ имеет несколько преимуществ: визуализация в реальном режиме
времени, многоплоскостное изображения, отсутствие ионизирующего
излучения, мобильность, скорость, экономичность и возможность
визуализации сосудистых структур.
Недостатком считается ограничения визуализируемых поражений,
которые затемнены путем вышележащих костей, воздухосодержащих
структур (например, легкое или наполненный газ в кишечнике) и более
глубокие структуры у тучных пациентов. Кроме того, способность успешно
и безопасно выполнить пункционную биопсию очага поражения зависит
от оператора и его опыта.
Одним из главных преимуществ визуального контроля компьютерной
томографии (КТ) является легкость визуализации пространственной связи
между иглой и поражением. Кроме того, КТ может потреб оваться
для визуализации повреждений, которые не могут быть выявлены
при помощи ультразвукового метода.
Выбор иглы при биопсии зависит от вида органа и поражения,
предполагаемого относительного риска кровотечения и предпочтений
оператора. Типы игл классифицируются по шкале Гейдж (Stewart C. J., 2002).
28
Интуитивно кажется, что больший размер иглы приведет к большему
количеству осложнений кровотечения, но это далеко не так. Использование
игл более крупного калибра (14, 16 по шкале Гейдж) реже сопровождается
массивными кровотечениями, нежели применение игл меньшего калибра
(18, 20 и 22) (Ravindran S., Hancox S. H., Howlett D. C. et al., 2016).
1.4. Выбор лечебной тактики у пациентов ПМН при сочетании
поражения груди и живота.
Выбор метода лечения у больных с ПМН груди и живота является
серьезной клинической проблемой. Наибольшие сложности, и это признается
наибольшим количеством авторов, возникает при наличии синхронных
опухолей. Если речь идет об опухолях I или II стадиях безус ловно должен
рассматриваться вопрос хирургического лечения обеих опухолей
(Dai L., Yang H. L., Yan W. P. et al., 2017).
В том случае если одна из опухолей оценивается как опухоль III стадии
ситуация заметно усложняется, возникает вопрос о неадъювантной терапии,
а также появляется необходимость ограничится хирургическим ле чением
только одной опухоли.
С учетом того, что работа посвяще на хирургической тактики при ПМН
груди и живота, то при дальнейшем обсуждении акцент будет сделан
на хирургических вопросах. Первый вопрос для обсуждения – выполнять
ли операции на органах груди и живота симультанно или последовательно.
Единой точки зрения по этому вопросу нет. Несомненно, это проблему
можно обсуждать если опухоли признаны резектабельными. Часть авторов
исходя из соображений безопасности и профилактики осложнений во всех
случаях склоняются к двухэтапным операциям с интервалом 2-3 недели
(Demandante C. G., Troyer D. A., Miles T. P., 2003). Другие исследователи
связывают вопрос об симультанной операции только с функциональным
состоянием пациента. При достаточных функциональных резервах систем
дыхания и кровообращения во всех случаях настаивают на симультанной
операции. (Shah A. A., Barfield M. E., Kelsey C. R. et al., 2012). Очевидно,
29
что эти крайние точки зрения могут рассматриваться из других позиций,
к которым относятся опыт и традиции клиники, профессиональный уровень
конкретного хирурга.
Второй вопрос – касается последовательности операц ии. Одни авторы
настаивают на необходимости выполнения первой операц ии по повод у
брюшной полости другие настаивают на том, чтобы первым этапом должна
быть удалена опухоль легкого. Авторы, изучавшие проблему, более детально
принимают во внимание наличие таких осложнений как вторичное
воспаление (распад опухоли), признаки кровотечения (легочное или
в просвет ЖКТ) другие осложнения. Все эти вопросы безусловно нуждаются
в уточнении и подкреплении конкретной клинической практикой.
В случае принятия решения о выполнении симультанной операции
по удалению опухоли груди и живота важное значение имеет
продолжительность операции. Современные данные по этому вопросу
свидетельствуют о том, что продолжительность операции более 4 часов
значительно повышает риск развития осложнений (F. Shoji, 2018). Надо
признать, что вопрос о продолжительности симультанн ой операции
неразрывно связан с достоверной оценкой опухолевого процесса
и технической оснащенностью хирурга. Эта точка зрения разделяется
многими центрами, где накоплен наибольший опыт в эт ой области.
В д искуссии по поводу хирургического лечения ПМР рака легкого
акцент делается функциональной операбельности и правиле, которое
указывает на невозможность резекции более 11 сегментов при двусторонней
локализации. Так же продолжаются споры об объеме операций при каждой
опухоли. Часть авторов настаивает на лобэктомиях, некоторые авторы
допускают атипичные и сегментарные резекции (Shan S., She J., Xue Z-Q.
et al., 2017).
Несомненно, сравнительно новый подход, который предполагает
сочетание открытых операций и эндохирургических методик
(Zhang Z. R., 2016).
30
Еще один важный аспект состоит в том, что не решен вопрос – какую
опухоль (большего или меньшего размера) удалять в первую очередь (Galetta
D., Bellomi M., Grana C. et al., 2015). Одни авторы считают начинать
с опухоли большего размера, другие, наоборот. (Furak J., Trojan I., Szoke T.
et al., 2008).
При обсуждении хирургической тактики в случаях сочетания рака
легкого и пищевода спорные вопросы касаются внутриплеврального или
шейного анастомоза, а также вида пластики пищевода (по Льюису,
Макьюэну, А. Ф. Черноусову). Другой проблемой является выбор
хирургической тактики при локализации опухоли в левом легком. В ходе
симультанной операции оправданность двух торакотомий и лапаротомии
остается предметом дискуссии (Mukerji A., 2018).
Хирургическое лечение ПМР желудка и ле гкого так же сопряжено
с рядом не решенных вопросов. По сведениям имеющихся в литературе такое
сочетание опухолей при хирургическом лечении сопровождается
наибольшим количеством неблагоприятных исходов (Okada K., Oka Y.,
Nagata H., 2017). Многие специалисты подчеркивают определенную
«непредсказуемость» операций на желудке вследствие трудностей
предоперационной оценки распространённости опухолевого процесса
(Давыдов М. Я., Акчурин Р. С., Герасимов С. С. др., 2004).
Другое сочетание опухоли легкого и ЖКТ, где второй опухолью
является опухоль толстой кишки также оставляет рад нерешенных вопросов.
Прежде всего, это касается вопросов инфузионно-трансфузионной терапии
и нутриционной поддержки в послеоперационном периоде
(Li F., Zhong W-Z., Niu F-Y. et al., 2015).
В случае сочетания рака легкого и рака почки возникала проблема
оценки не только функциональной операбельности по канонам торакальной
хирургии, но и требовалось оценка функции остающейся почки (Sato S.,
Shinohara N., Suzuki S. al., 2004). К числу неразрешенных вопросов относится
и выбор доступа для удаления почки. Одни хирурги настаивают
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана