Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
на классическом доступе по Федорову, другие настаивают на использовании
лапаротомного доступа.
В вопросах о симультанных операциях по поводу рака легкого и рака
надпочечника авторы расходятся во мнении при выборе доступа
к надпочечнику. Выбор доступа предполагает три варианта:
транплевральный; лапаротомный; люмбальный. Немногочисленность
наблюдений ПМН с таким сочетанием опухолей пока не позволяет отдать
предпочтение одному из вариантов.
1.5. Возможности оценки функциональной операбельности больных
ПМН с локализацией опухолей в груди и животе.
У пациентов с двойной локализацией опухолей в груди и животе оценка
функциональной операбельности имеет важнейшее значение. Активное
хирургическое лечение с двойной локализацией опухолевого процесса груди
и живота без должной функциональной оценки приводит к частым
осложнениям в послеоперационном периоде.
Возраст старше 60 лет, ранее существовавшие заболевания легких,
курение и предшествующие изменения спирометрии (ОФВ
1
<1 литра)
связаны с высоким риском легочных осложнений. Аналогичным образом,
длительность анестезии >3 ч операц ии на голове и шее, операции на груди
и верхней части живота, а также использование назогастральной трубки
до операции увеличивают частоту респираторных осложнений
(Smetana G. W., Lawrence V. A., Cornell Smetana J. E., 2006).
Хронический алкоголизм с употреблением этанола более 60 г/сутки
увеличивает риск периоперационной острой травмы легких у кандид атов
на операцию резекции легких в два раза, а также предрасполагает
к инфекциям и кровотечениям. Острые с енсорные изменения, делирий,
острое мозговое нарушение и хроническое использование кортикостероидов
также неза висимые факторы для риска послеоперационных легочных
осложнений (Licker M., de Perrot M., Spiliopoulos A. et al., 2003).
32
Однако появление эндовидеохирургических технологий и возможность
выполнения органосохраняющих операций (бронхопластических
и ангиопластиче ских) позволили пациентам с предполагаемыми
послеоперационными показателями ОФВ
1
и диффузионной способности
легких менее 40% пройти эти процедуры с относительно низким уровнем
осложнений (15-25%) и послеопе рационной летальности (1-15%)
(Linden P. A., Bueno R., Colson Y. L. et al., 2005; Lau K. K., Martin-Ucar A. E.,
Nakas A. et al., 2010).
У пациентов с легочной артериальной гипертензией предоперационная
оценка должна включать электрокардиограмму в покое и эхокардиографию,
в дополнение к шестиминутному тесту ходьбы.
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование в прогнозировании
хирургического риска имеет меньшее значение.
Важное значение имеет исследование функции внешнего дыхания.
Если значения предполагаемых послеоперационных критериев
(ОФВ
1
и диффузионной способности легкого) больше 60%, риск
анатомической резекции легких оценивается как низкий.
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование показано, когда
предполагаемые послеоперационные критерии (ОФВ
1
или диффузионная
способность легкого) или оба меньше 30%.
Пиковое потребление кислор ода <10 мл/кг/мин или 35%
прогнозируется высокий риск смертности и длительной инвалидности
при обширных анатомических резекциях. И наоборот, прогнозируемое
потребление кислорода >20 мл/кг/мин или 75% указывает на низкий риск
послеоперационных осложнений (Degani-Costa L. H., Faresin S. M., dos Reis
Falcão L. F., 2012).
Послеоперационные значения ОФВ
1
и/или диффузионной способности
легкого менее 30% считались критическими для резекции легких вследствие
высокой частоты кардиореспираторных осложнений и смерти
в послеоперационном периоде. Эти же показатели от 30% до 40% часто
33
сопряжены с рисками, превышающим и пользу от операции
(Beckles M. A., Spiro S. G., Colice G. L. et al., 2003).
В целом, критерии функциональной операбельности больных с ПМН
существенно не отличаются от таковых для больных торакального профиля.
1.6. Нереше нные вопросы хирургического лечения ПМН груди
и живота
При рассмотрении вопросов хирургического лечения первично-
множественных опухолей груди и живота, безусловно, остаются вопросы
достоверности лучевой диагностики в определении распространённости
опухолей в грудной и брюшной полостях. Решение этой проблемы
предполагает в предоперационном периоде активное сочетание лучевой,
эндоскопической и ультрасонографической диагностике.
Нуждаются в детальном уточнении критерии, на основании которых
можно сделать безошибочный выбор в пользу симультанной
или двухэтапной операции.
Отдельно подлежит изучению вопрос о расширении использовани я
эндовидеохирургических методов в каждом конкретном случае. Становится
все более понятным что эти мет оды могут быть одинаково эффективны
как при операциях на органах груди, так и в брюшной полости.
Нельзя забывать, что эндовидеохирургические технологии у больных
с ПМН могут применя тся как с целью диагностики, так и с целью
выполнения ле чебных мероприятий.
Более широкий взгляд на проблему заставляет подумать и о принципах
лечения ПМН, когда одна из опухолей не может быть удалена
хирургическим путем. В этих случаях необходимо уточнение показаний
к лучевой и химиотерапии (Jung E. J., Lee J. H., Jeon K. et al., 2011).
Обсуждая нерешенные проблемы надо еще раз вернуться к объемам
резекции легочной ткани при первично-множественном раке легкого.
34
Японские авторы рекомендуют резецировать опухоли большего
размера с помощью лобэктомии, а при удалении второй опухоли
ограничиться сублобарной резекцией (Zhao L., Liu C., Xie G. et. al., 2020).
Эту идею раздел яют итальянские авторы, представившие данные о том,
что сублобарная резекция при втором раке безопасна с приемлемой
смертностью и 5-летней выживаемос тью, особенно для пациентов
с ограниченной функцией легких (Zuin A., Andriolo L. G., Marulli G.
et al., 2013).
В то же время существует точка зрения о том, что лобэктомия при
втором первичном раке легкого позволяет достичь лучшей 5-летней
выживаемости по сравнению с сублобарными рез екциями
(57,5% против 36%).
Для выполнения одномоментных оперативных вмешательств
рассматриваются пациенты с высокими резервами легочной функции.
Использование видеоторакоскопических резекций и при
одномоментных и при двухэтапных операциях позволяет уменьшить
травматичность и улучшить непосредственные результаты.
При наличии синхронных опухолей легких тактика во многом зависит
от их локализации. Расположение опухолей в одном легком – безусловная
предпосылка для одномоментной операции, однако объём резекции зависит
от функциональных резервов. В случае, если опухоли поражают оба легких,
то предпочтение отдается двухэтапным операциям, хотя вопрос о том, какую
опухоль удалять в первую очередь (большего или меньшего размера)
и в каком объёме остается открытым. Существует точка зрения о том,
что сублобарную резекцию следует предпочесть для небольших опухолей
(<2 см), а лобэктомии показаны для более крупных новообразований.
(Waller D. A., 2018).
С точки зрения физиологических процес сов немаловажную роль играет
локализация опухолевого процесса в легком. Так, например, пять долей
легкого человека различаются с точки зрения легочной функции.
35
Левая верхняя доля является на иболее важной с точки зрения функции
легких, за которой следуют левая нижняя доля, правая нижняя доля, правая
верхняя доля и правая средняя доля (Voltolini L., Rapicetta C., Luzzi L.
et al., 2009).
Некоторые авторы рассматривали сочетание хирургического лечения
со стере отаксической лучевой терапией при наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний (Nikitas J., 2019).
Наиболее сложную группу больных представляют пациенты
с сочетанием рака легкого и пищевода. По данным мировой литературы
имеются единичные публикации по данной проблеме.
К сожалению, на сегодняшний день нет ед иной стратегии лечения
пациентов с первично-множественными опухолями груди и живота.
Выживаемость пациентов с синхронным раком легкого и пищевода
низка по сравнению с выживаемостью пациентов с изолированной
локализацией, выживаемость с помощью активной хирургической тактики
выше, чем у пациентов с метастатическим заболеванием любого первичного
ЗНО. Неоперативная терапия, например химиолучевая терапия при раке
пищевода или легких и стереотаксичес кая радиотерапия при раке легких,
должна рассматриваться у пациентов, которые не могут переносить одну
или обе резекции.
Хирурги из Германии проанализировали долгосрочную выживаемость
после полной хирургической резе кции синхронного множественного рака
легких, как ипсилатерально, так и контралатерально. Было выявлено,
что 5-летний показатель выживаемости существенно не отличался между
двумя группами. Метастазы в лимфатические узлы оставались важным
параметром, влияющим на прогноз (Pfannschmidt J., 2010).
Таким образом, в диагностике и лечении первично-множественных
новообразований груди и живота остается немало нерешенных вопросов,
значительной части из которых и посвящено данное исследование.
36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика на блюдений
В основу работы положен анализ результатов диагностики и ле чения
больных с синхронными первично-множественными новообразованиями
(ПМН), находившихся в клинике госпитальной хирургии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Ленинградском
областном онкологическом диспансере с 2002 по 2017 год. Для оценки
распространенности первично-множественных новообразований груди и
живота в Санкт-Петербурге использованы данные
Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по
здравоохранению Санкт-Петербурга.
Особенности использования различных терминов для обозначения
онкологических заболеваний в данной работе заключались в следующем.
Термин «первичн о-множественные новообразования» отражал факт наличия
опухолей различной локализации по данным клинико-рентгенологической
диагностики. Синонимом этого термина в работе во избежание повторений
в ряде случаев был термин «полинеоплазия». Если опухоли были
верифицированы, имели разную гистологическую структуру и локализацию,
использовались термины «истинная полинеоплазия» и «первично-
множественный рак» с указанием пораженных органов. Термин «истинная
полинеоплазия» использовался в том числе и потому, что в небольшом
проценте наблюдений отмечалось сочетание злокачественных
и доброкачественных опухолей и их нельзя было классифицировать
как первично-множественный рак. В остальных случаях суть
патологического процесса отражали термины «первичная опухоль»
и «отдаленный метастаз». При сочетание первичной резектабельной опухоли
37
и единичных метастазов в ряд е случаев использовался термин
«олигометастатическая болезнь».
Для оценки особенностей клинических проявлений первично-
множественных новообразований груди и живота проведен анализ 174
историй болезни пациентов с двойной локализацией опухолевого процесса
в груди и животе. В 120 наблюдениях анализ проводился ретроспективно,
а в 54 случаях выполнен проспективный анализ.
По результатам обследования и диагностических тестов
неоперабельными были признаны 95 пациентов. Причинами
инкурабельности явились признаки множественных отдаленных метастазов
(42%), нерезектабельность первичной опухоли (55%),
низкие функциональные резервы систем дыхания и кровообращения (32%).
Различные сочетания перечисленных факторов констатированы
у 18% пациентов. В дальнейшем эта группа пациентов проходила
паллиативное и симптоматическое ле чение под наблюдением онкологов
по месту жительства.
Таким образом, была выделена группа из 79 пациентов, которым
проводилось углубленное клинико-рентгенологическое исследование
с целью гистологической верификации заболевания и выбора вариантов
леччебной тактики. Все пациенты данной группы имели сочетание
новообразования легкого (первичного или метастатического) и опухолевого
поражения другой локализации.
В качестве контрольных групп рассматривались пациенты
с изолированными опухолевыми поражениями легкого, почки, пищевода
и толстой кишки (по 20 наблюдений в каждой группе).
Для удобства дальнейшего анализа были выделены различные
сочетания локализаций опухолевого процесса, которые представлены
в таблице 3.
38
Таблица 3 – Сочетание локализаций первично-множественных
новообразований груди и живота по данным клинико-рентгенологиче ской
диагностики
Локализация опухолевого процесса
(синхронное выявление)
Абсолютное
число
Частота,
%
легкое + легкое
18
23
легкое + пищевод
17
22
легкое + желудок
4
5
легкое + почка
12
15
легкое + надпочечник
8
10
легкое + печень
5
6
легкое + поджелудочная железа
3
4
легкое + толстая кишка
11
14
легкое + забрюшинное пространство
1
1
Всего
79
Примечание: данные в таблице представлены сочетания опухолей
до гистологической верификации диагноза, серым цветом выделены
наблюдения с локализацией двух опухолей в грудной полости.
Следует отметить, что, в данной таблице представлены
предварительные диагнозы, которые были установлены на амбулаторном
этапе и явились основанием для направления пациента в стационар.
В результате последующего хирургического лечения все диагнозы были
окончательно верифицированы по результатам исследования удаленных
препаратов. С учетом этих данных появилась возможность выделить
пациентов с истинной полинеоплазией (среди которых у 40 пац иентов был
выявлен первично-множественный рак с локализацией в груди и животе)
и больных с метастатическими поражениями груди и живота.
Сведения о таком распределе нии пациентов представлены в таблице 4.
39
Таблица 4 – Сведения о первично-множественном (истинная
полинеоплазия) и метастатическом характере поражения органов груди
и живота
Истинная полинеоплазия
Абсолютное
число
Частота
легкое + легкое
7
0,09
легкое + пищевод
12
0,15
легкое + желудок
4
0,05
легкое + почка
6
0,08
легкое + надпочечник
4
0,05
легкое + толстая кишка
6
0,08
легкое + забрюшинное пространство
1
0,01
Рак легкого с отдаленным метастазом
в легкое
11
0,14
в печень
5
0,06
в почку
2
0,03
в надпочечник
4
0,05
Опухоль брюшной полости с метастазом в
легкое
*пищевод
5
0,06
почка
4
0,05
поджелудочная железа
3
0,04
толстая кишка
5
0,06
С учетом анализа клинической симптоматики ПМН груди и живота
окончательно установленных диагнозов и выполненных операций дизайн
исследования можно представить следующим образом (Рисунок 1).
40
Дизайн исследования
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В исследование было включено 72 мужчины (91%) и 7 женщин (9%)
(Таблица 5).
Таблица 5 – Распределение с первично-множественными
новообразованиями груди и живота по полу и возрасту
Пол
Возраст (в годах)
до 45
46 – 60
61 и старше
всего
число
%
число
%
число
%
число
%
Мужчины
12
15
43
54
17
22
72
91
Анализ клинической
симптоматики при ПМН
груди и живота
(n=174)
Выделение группы
операбельных пациентов
(n= 79)
Истинная
полинеоплазия
(n= 40)
Рак легкого с
отдаленным метастазом
(n=22)
Опухоль брюшной
полости с метастазом
в легкое
(n=17)
Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е
Симультанные операции на
органах груди и живота
(n=44)
Последовательные двухэтапные
оперативные вмешательства с
интервалом 2-3 недели
(n=35)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана