Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Какая-либо сопутствующая патология не была выявлена только у 17 (3,9%)
из 448 человек не было диагностировано. У остальных 431 (96,1%) пациентов
были выявлены различные сопутствующие заболевания. Следует отметить, что в
подавляющем большинстве клинических наблюдений сопутствующие
заболевания имели сочетанный характер.
Так, в 283 (63,1%) из 448 наблюдений выявлена комбинация более 3-х
заболеваний различных систем организма. Среди общего количества наблюдений
у 262 пациента (58,6%) были выявлены такие заболевания как сахарный диабет,
артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, подагра, снижающие
функцию почек.
2.2.1. Пациенты с доброкачественными новообразованиями сосудистого
генеза наружной локализации
В этом разделе исследования представлены результаты хирургического
лечения 155 пациентов с доброкачественными новообразованиями сосудистого
генеза различной локализации.
Все пациенты оперированы в отделении лазерных медицинских технологий
Онкологического центра ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» ОАО «РЖД».
Распределение пациентов, которым проведено удаление сосудистых образований,
в зависимости от гендерного состава и диаметра удаляемого сосудистого
новообразования, отражено в таблице 13.
Таблица 13. Распределение пациентов, которым проведено удаление
доброкачественных новообразований сосудистого генеза, в зависимости от
гендерного состава и диаметра удаляемого сосудистого новообразования.
Характеристика
Показатель
Количество пациентов
155
Мужчин
Женщин
67 (43,2%)
88 (56,8%)
Диаметр удаляемых образований
от 1 до 3 см
52
Распределение пациентов в зависимости от выявленной сопутствующей
патологии представлено в таблице 14.
Таблица 14. Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих
заболеваний.
Характер выявленной сопутствующей патологии
Кол-во пациентов
(n=155)
Абс.
%
Не выявлено
7
4,5
Заболевания сердечно-сосудистой системы (кроме гипертон. болезни)
87
56,4
Заболевания органов дыхания
25
16,0
Заболевания эндокринной системы (кроме сахарного диабета)
20
13,0
Заболевания желудочно-кишечного тракта
34
22,0
Заболевания опорно-двигательного аппарата
63
40,8
Комбинация более 3-х сопутствующих заболеваний
92
59,2
Заболевания, снижающие на функцию почек МКБ 10 (гипертон. болезнь
Е10-Е14; сахарн. диабет I11-I13; хрон. пиелонефрит N11; подагра М10)
86
55,4
Лазерная операция с применением углекислотного лазера длиной волны
1064 нм и мощностью от 5 до 10 Вт проведена 73 пациентам. Удаление
сосудистого новообразования последовательным сочетанным применением
диодного лазера длиной волны 970 нм и углекислотного лазера длиной волны
1064 нм – у 49 пациентов (рисунок 4).
Рисунок 4. А. Иссечение новообразования СО
2-
-лазером (λ=1064 нм).
Б.Иссечение новообразования диодным лазером (λ=970 нм).
53
Криогенная деструкция новообразования жидкой закисью азота
температурой -196
0
С применена у 33 пациентов. Пациентам, получавшим
криогенное лечение, как правило, требовалось выполнение от 2 до 3 лечебных
сеансов с интервалами в 2 недели.
Во всех случаях заживление раневого дефекта после лазерной операции или
криогенной деструкции происходило под струпом, который образовывался после
обработки поверхности операционной раны 5% раствором перманганата калия.
Основными критериями оценки эффективности и безопасности хирургического
лечения были: длительность перифокальной воспалительной реакции тканей
вокруг зоны операции, возникновение интра- и послеоперационного
кровотечения, срок окончательного заживления раневого дефекта, а также
образование рубцов в области раны после операции.
2.2.2. Пациенты с опухолями языка и дна полости рта
В исследование включено 30 больных, получивших хирургическое лечение
в отделении опухолей головы и шеи ЧУЗ «ЦКБ РЖД-Медицина». Лазерная
операция выполнена у 15 пациентов (исследуемая группа) (Рисунок 5). Группу
контроля составили 15 больных, которым хирургическое лечение выполнено с
использованием электрохирургического инструмента (таблица 15).
Рисунок 5. А. и Б. Этапы лазерной резекции языка.
54
Таблица 15. Распределение оперированных больных в зависимости от
гендерного состава, нозологической формы заболевания и объема операции.
Характеристика
Лазерная резекцию
Электрорезекция
Абс.
%
Абс.
%
Мужчины
Женщины
11
4
36,7
13,3
11
4
36,7
13,3
Нозологическая форма заболевания:
Рак языка (С 02)
Рак слизистой оболочки дна полости
рта (С 04)
11
4
36,7
13,3
11
4
36,7
13,3
Объем оперативного вмешательства:
Половинная резекция языка
Резекция дна полости рта с
половинной резекцией языка и
резекцией нижней челюсти
8
7
26,7
23,3
5
10
16,7
33,3
Выполнение хирургического вмешательства у пациентов исследуемой
группы осуществляли с использованием лазерного излучение λ=970 нм. Режим
излучения непрерывный или импульсный.
При выполнении лазерной операции рассечение тканевого массива языка и
дна полости рта осуществляется вследствие одномоментного испарения
биологической ткани при воздействии сфокусированного лазерного луча.
Рассечение массива ткани опосредовано перемещением световода вдоль линии
разреза ткани при подающемся через него ВЭЛИ λ=970 нм. Оптимальное
расстояние от торца световода до поверхности рассекаемых тканей составляет не
более 1,0-0,5 мм, при мощности лазерного излучения от 3,0 до10,0 Вт. При этом
глубина разреза ткани всецело зависит от особенностей рассекаемой
биологической ткани и линейной скорости перемещения световода. Как правило,
однократное проведение световодом над поверхностью биологической ткани
обеспечивает глубину разреза от 0,5 до 1,5 мм. Повторное проведение световодом
по той же траектории обуславливает последовательное разрезание вплоть до
полного рассечения ткани.
55
2.2.3. Пациенты с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
Проведен анализ результатов хирургического лечения и последующего
наблюдения 60 больных раком мочевого пузыря T1N0M0, оперированных в
онкоурологическом отделении Онкологического центра ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-
Медицина» ОАО «РЖД» (таблица 16).
У всех пациентов диагностированы солитарные опухоли мочевого пузыря
диаметром менее 3 см, локализованные на одной из боковых стенок, вдали от
устьев мочеточников и шейки мочевого пузыря. У всех 60 пациентов стадия
опухолевого процесса оценена как Т1N0M0.
Таблица 16. Распределение пациентов в зависимости от гендерного состава
и характеристик удаляемой опухоли.
Характеристика
Показатель
Исследуемая группа
Группа контроля
Количество пациентов
30
30
- мужчин
- женщин
26(86,7%)
4(13,3%)
22 (73,3%)
8 (26,7%)
Характеристика опухоли:
- количество узлов
- диаметр узла
- локализация
солитарная,
< 3 см
боковая стенка
солитарная,
< 3 см
боковая стенка
Всем больным исследуемой группы выполнена трансуретральная резекция
мочевого пузыря с лазерной коагуляцией ложа резецированной опухоли
импульсным лазером λ=970 нм (рисунок 6). Высокоэнергетическое лазерное
воздействие на ткани осуществляли в бесконтактном режиме, при этом
расстояние от световода до поверхности тканей, не превышало 1 мм. Параметры
лазерного воздействия: средняя мощность излучения 13 Вт (от 10 до 15 Вт);
длительность импульсов – с от 10 до 100 мсек; межимпульсный интервал 200
мсек.
56
Рисунок 6. А. ТУР мочевого пузыря. Б. Лазерная коагуляция ложа
резецированной опухоли.
ТУР мочевого пузыря по общепринятой методике выполнена всем больным
группы контроля. После операции в обеих группах пациентов проведена
адъювантная внутрипузырная химиотерапия по стандартной схеме препаратом
Митомицин 40 мг на каждое введение. В течение первого года после лечения
контрольное обследование пациентов проводили ежеквартально. На втором году
после лечения больные были обследованы через каждые шесть месяцев.
Наблюдение за больными исследуемой группы после окончания лечения
проводили 12-48 месяцев, в среднем 26,4±10,2 месяца. Наблюдение за больными
группы контроля проводили в течение 12-36 месяцев, в среднем 24,2±8,07 месяца.
2.2.4. Пациенты с раком почки
В исследование включено 103 пациента в возрасте от 18 до 80 лет с
солитарной опухолью максимальным размером не более 7 см и морфологически
верифицированным диагнозом: рак почки сT1N0M0. Распределение пациентов с
опухолью почки, в зависимости от гендерного состава и локализации опухоли, а
также от вида хирургического вмешательства и локализации опухоли
представлено в таблицах 17 и 18. Особенности локализации опухолевых узлов
представлены в таблице 19.
57
Таблица 17. Распределение пациентов в зависимости от гендерного состава
и локализации опухоли (n=103).
Характеристика
Количественный показатель
- мужчин
- женщин
57 (55,3%)
46 (44,7%)
Локализация опухоли:
- правая почка
- левая почка
49 (47,6%)
54 (52,4%)
Таблица 18. Распределение пациентов в зависимости от вида
хирургического вмешательства и стороны расположения опухоли (n=103).
Вид хирургического вмешательства
Локализация опухоли
Справа
Слева
Абс.
%
Абс.
%
Стандартная (скальпельная) резекция
почки
30
29,1
25
24,3
Лазерная резекция почки
27
26,2
21
20,4
Итого
57
55,3
46
44,7
Таблица 19. Локализация опухоли в различных сегментах почки (n=103).
Вид хирургического
вмешательства
Сегмент почки
Верхний
Средний
(передний и
задний)
Нижний
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Стандартная (скальпельная)
резекция почки
23
22,3
17
16,5
15
14,6
Лазерная резекция почки
17
16,5
14
13,6
17
16,5
Всего
40
38,8
31
30,1
32
31,1
Стандартная (скальпельная) резекция почки выполнена 55 (53,4%)
пациентам. Лазерная операция без ишемизации органа произведена 48 (46,6%)
пациентам.
58
По частоте поражения опухолью различных сегментов почки, как и по
стороне поражения, статистически достоверных различий между группами
пациентов, включенных в исследование, не выявлено (p>0,05).
Хирургический риск и сложность выполнения органосохраняющего
хирургического вмешательства у пациентов обеих групп были интерпретированы
в соответствии с нефрометрической системой PADUA и RENAL, в соответствии с
которыми и были распределены все пациенты (таблица 20).
Таблица 20. Хирургический риск и сложность выполнения резекции почки у
пациентов обеих групп по нефрометрическим системам RENAL и PADUA и
распределение пациентов по группам (медиана ± σ).
Сумма баллов
Количество пациентов
Лазерная резекция
Традиционная резекция
Абс.
%
Абс.
%
Шкала RENAL:
5,3±1,4
5,1±1,3
4-6
40
38,8
44
42,7
7-9
7
6,8
10
9,7
10
1
1,0
1
1,0
Шкала PADUA:
7,0±1,5
6,8±1,5
6-7
38
36,9
43
41,7
8-9
10
9,7
12
11,7
10
0
0
0
0
Среднее суммарное значение показателя по различным нефрометрическим
системам было сравнимое. По системе PADUA в группе лазерной операции –
7,0±1,5, а в группе традиционной (скальпельной) операции – 6,8±1,5. Показатель
по системе RENAL в группе лазерной операции – 5,3±1,4, в группе традиционной
(скальпельной) операции – 5,1±1,3.
Обе группы пациентов были между собой идентичны. Статистически
достоверных различий (p>0,05) не было. По нефрометрическими системам
RENAL и PADUA группы пациентов по хирургическому риску и анатомической
сложности операции были сопоставимы.
59
У всех пациентов функция контралатеральной почки удовлетворительная,
при этом сопутствующие заболевания, снижающие функцию почек
(гипертоническая болезнь Е10-Е14; сахарный диабет I11-I13; хронический
пиелонефрит N11; подагра М10), обнаружены у 61 (59,2%) пациента из 103. В
группе стандартной (скальпельной) резекции – у 32 пациентов (31,1%). В группе
лазерной резекции – у 29 (28,1%).
Операцию проводили стандартным способом, выполняя подреберный
внебрюшинный люмботомический разрез в X или XI межреберных промежутках.
Скальпельная резекция почки осуществлялась после ишемизации органа
посредством эластичного турникета. Используя ВЭЛИ λ=970 нм выполняли
лазерную резекцию без предварительной ее ишемизации.
Опухоль иссекали на расстоянии не менее 1,0 см от видимой границы
опухолевого узла в пределах визуально интактных тканей. При травматизации
чашечно-лоханочной системы почки ее целостность восстанавливали отдельными
лигатурами с использованием саморассасывающегося шовного материала. При
выполнении традиционной (скальпельной) резекции почки окончательный
гемостаз производили путем укладывания гемостатического материала
«Tachocomb» на поверхность раневого дефекта почки с последующим его
ушиванием отдельными паренхиматозными швами из саморассасывающегося
шовного материала.
При лазерной резекции почки итоговый гемостаз осуществляли
воздействием на раневой дефект расфокусированным лучом ВЭЛИ λ=970 нм.
Подобным же способом осуществляли окончательный гемостаз и в зоне вскрытых
полостных элементов почки. По завершении традиционной (скальпельной)
резекции почки удаляли турникет и восстанавливали органный кровоток. Время
ишемии фиксировали (рисунок 7).
60
Рисунок 7. Этапы лазерной резекции почки.
А.Б.В. Лазерное рассечение тканей почки. Г Зона резекции после
иссечения опухоли.
В обеих группах пациентов после операции фиксировали объем
операционной кровопотери путем взвешивания салфеток и измерения объема
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана