Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Оценены непосредственные результаты оперативного вмешательства, а
также тип заживления раны после воздействия высокоэнергетическим лазерным
излучением. Продолжительность воспалительной реакции тканей операционной
раны статистически не отличались у пациентов, оперированных как с
использованием углекислотного лазера, так и с помощью сочетания
углекислотного и диодного лазеров, и составляла в среднем 6 суток (р=0,6963).
После криодеструкции перифокальная воспалительная реакция была наиболее
продолжительной и длилась более 10 суток. Различия показателей
продолжительности воспаления тканей в группе пациентов, которым выполнена
криодеструкция статистически достоверны (р<0,0001) по сравнению с группами
пациентов, где использовано ВЭЛИ.
Удаление сосудистых новообразований наружной локализации с помощью
ВЭЛИ λ=970 нм в сочетании с ВЭЛИ λ=1064 нм, обеспечивает тотальное
иссечение сосудистого новообразования при его наружной локализации, которое
в дальнейшем может быть подвергнуто полноценному гистологическому
исследованию.
Время заживления операционной раны у пациентов, оперированных с
использованием ВЭЛИ λ=1064 нм, составило в среднем 15,02±0,16 суток. У
пациентов, оперированных при помощи сочетанного последовательного
применения ВЭЛИ λ=970 нм и ВЭЛИ λ=1064 нм, усредненный показатель
составил 13,08±0,07 суток. Различия показателей статистически достоверны
(р<0,0001). Время заживления операционной раны после криодеструкции, в
среднем, составило 24,21±0,41, что также статистически достоверно отличается от
значений у пациентов двух других групп (р<0,0001).
Сочетанное последовательное применение углекислотного (1064 нм) и
диодного (970 нм) лазеров обеспечивает иссечение новообразования сосудистого
генеза наружной локализации с одновременным гемостазом раневой поверхности,
полноценный контроль удаления опухоли и необременительное для пациентов
течение послеоперационного периода.
142
Изучены результаты лечения и последующего наблюдения 30 пациентов с
ЗНО языка и слизистой оболочки полости рта. Для объективной оценки
возможности применения ВЭЛИ λ=970 нм на этапе хирургического лечения ЗНО
языка или слизистой оболочки дна полости рта сопоставлены показатели
некоторых характеристик лазерного и традиционного электрохирургического
оперативного вмешательства. Проведен сравнительный анализ длительности
операции, объема операционной кровопотери, течения послеоперационного
раневого процесса и заживления операционной раны, характеристик,
позволяющих оценить функциональное состояние тканей, подвергнутых
хирургическому вмешательству и, безусловно, радикальность проведенного
хирургического вмешательства. С этой целью были сформированы две группы по
15 больных, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство, в
процессе которого непосредственное иссечение тканей с опухолью осуществляли
ВЭЛИ λ=970 нм (15 пациентов) или электрохирургическим инструментом (15
пациентов). Выполнение хирургического вмешательства у пациентов
исследуемой группы мы осуществляли с использованием ВЭЛИ λ=970.
Длительность хирургического вмешательства с использованием ВЭЛИ
λ=970 нм превышала длительность традиционной операции аналогичного объема
на 17% (154,3±10,2 и 128,5713,7 минут соответственно, р<0,0001). Основная
затрата времени происходит на этапе лазерного иссечения пораженных тканей.
Показатель операционной кровопотери у пациентов группы сравнения, которым
осуществляли традиционное вмешательство, более чем в три раза превосходит
таковой у пациентов, которым аналогичную операцию проводили с помощью
высокоэнергетического лазера λ=970 нм. (329,6±24,5 и 109±18,3 мл
соответственно, р<0,0001). Исследованы различные аспекты течения
послеоперационного периода пациентов обеих групп. Отдельные реакции
посттравматического воспаления тканей (отек, болевые ощущения) менее
выражены у больных, перенесших лазерную операцию. Заживление
операционной раны, выполненной лазерным излучением, происходит быстрее
(13,4±0,5 и 19,4±0,5 суток соответственно, р<0,0001). Больных субъективно не
143
беспокоят болевые ощущения в области операции, у них быстрее
восстанавливается чувствительность к температуре и вкусу пищи, что позволяет
раньше начинать естественное питание больных (4-е и 15 сутки соответственно).
У них раньше восстанавливается речевая функция (5-е и 10-е сутки
соответственно) и налаживается речевая связь с окружающими его людьми, что в
целом весьма положительно сказывается на его качестве жизни в
послеоперационном периоде и становится залогом их быстрой и полноценной
реабилитации.
По результатам контрольного наблюдения после операции, в группе
лазерной резекции грубых рубцово-склеротических деформаций тканей в области
операции и функциональных нарушений не наблюдали. После лазерной резекции
операционная рана заживала с формированием эластичного и практически
незаметного линейного розового рубца. После электрохирургической резекции в
области операции формировался грубый линейный рубец, шириной от 1,0 до 1,5
см, иногда деформировавший оставшуюся часть языка, затрудняя его движения.
После операций наблюдение проводили в течение 12-72 месяцев. После
лазерной операции 32,57±18,94 месяца, после электрорезекции. 33,42±19,33
месяца. Локального рецидива опухоли в обеих группах пациентов не наблюдали.
Спустя 6 месяцев после лазерной резекции у 1 из 15 пациентов были
обнаружены метастазы в шейных лимфатических узлах, по поводу чего больному
выполнено соответствующее хирургическое вмешательство.
После электрохирургической резекции через 48 месяцев после операции 1
из 15 пациентов умер от прогрессирования опухолевого процесса. Спустя 12
месяцев после радикальной операции метастатическое поражение лимфатических
узлов шеи выявлено у 2, а через 48 месяцев еще у 1 из 15 пациентов этой группы.
Возникновение локального рецидива опухоли не наблюдали ни у одного больного
как той, так и другой групп.
Показатели общей и канцерспецифической выживаемости больных после
лазерной резекции составили 100%, а безрецидивной выживаемости – 93,3%.
144
После электрохирургической резекции эти показатели составили соответственно
93,3% и 80,0%.
В исследование включено 60 больных раком мочевого пузыря. У всех
больных имелись солитарные опухоли диаметром менее 3 см, расположенные на
одной из боковых стенок, вдали от устьев мочеточников, зоны мочепузырного
треугольника и шейки мочевого пузыря. У всех больных стадия определена как
Т1N0M0. Пациентам исследуемой группы выполнена ТУР МП с лазерной
коагуляцией ложа опухоли импульсным высокоэнергетическим лазером λ=970
нм, мощностью 10-15 Вт, импульсами от 10-100 мсек, с межимпульсным
интервалом 200 мсек.
Больным группы контроля выполнена ТУР мочевого пузыря по стандартной
методике. На следующем этапе всем пациентам проведено послеоперационное
внутрипузырное химиотерапевтическое лечение по стандартной схеме
препаратом Митомицин 40 мг на каждое введение.
Контрольное обследование в течение первого года после лечения проводили
на третий, шестой, девятый и двенадцатый месяц. На втором году после лечения
больные были обследованы через каждые шесть месяцев. Наблюдение за
больными исследуемой группы после окончания лечения проводили 12-48
месяцев, в среднем 26,4±10,2 месяца. Наблюдение за больными группы контроля
проводили в течение 12-36 месяцев, в среднем 24,2±8,07 месяца.
Интраоперационная кровопотеря в обеих группах пациентов была сравнима
и была в среднем не более 100 мл.
В группе пациентов, перенесших ТУР мочевого пузыря с применением
ВЭЛИ λ=970 нм, полное отсутствие примеси крови в моче и/или 1-я степень
выраженности макрогематурии были зафиксированы у 25 из 30 пациентов, что
составило 83,3% от их общего количества. В это время у пациентов группы
сравнения отсутствие примеси крови в моче и/или 1-я степень макрогематурии
отмечена только у 11(36,6%) из 30 пациентов. В этой группе пациентов в 15 (50%)
наблюдениях отмечена макрогематурия 2-й степени, а в 4(13,3%) – 3-я степень
макрогематурии. Дренирование мочевого пузыря в исследуемой группе в среднем
145
продолжалось 1,6±0,56 дня, в группе сравнения этот показатель составил
2,43±1,07 дня (Различия статистически достоверны (р=0,0017).
Рецидив заболевания зарегистрирован только у 5 из 30 пациентов
исследуемой группы, что составило 16,6%. Всем 5 пациентам осуществлена ТУР
МП с повторной лазерной вапоризацией ложа опухоли. В группе сравнения
рецидив опухоли выявлен у 13 из 30 пациентов, что составило 43,3%. Всем 13
пациентам осуществлена трансуретральная резекция мочевого пузыря с лазерной
вапоризацией ложа рецидивной опухоли. В 11 наблюдениях был подтвержден
немышечно-инвазивный характер рецидивных опухолей. У 2 пациентов
подтверждены мышечно-инвазивные опухоли. Выполнена радикальная
цистэктомия. В обеих группах пациентов за все время наблюдения летальных
случаев не отмечено.
Показатели общей и канцерспецифической выживаемости больных,
оперированных с применением высокоэнергетического лазера λ=970 нм и без
такового, составили 100%, а безрецидивной выживаемости – 83,4%. Для больных,
оперированных традиционным способом, эти показатели составили
соответственно 100% и 56,7%.
Применение ВЭЛИ λ=970 нм на этапе хирургической операции у больных
раком мочевого пузыря не только улучшает непосредственные результаты
хирургического лечения, но и существенно снижает риск возникновения рецидива
заболевания, что обеспечивает значительное улучшение прогноза заболевания в
целом.
В исследование включено 103 пациента (57 (55,3%) мужчин и 46
(44,7%)женщин) с локализованным раком почки сT1N0M0. В группе лазерной
резекции мужчин было 25 (24,3%), женщин - 23 (22,3%); в группе контроля 32
(31,1%) и 23 (22,3%) соответственно. Опухоль правой почки выявлена у 49
больных (47,6%), левой почки – у 54 (52,4%). Стандартная скальпельная резекция
почки проведена 55(53,4%) больным. Резекция почки с ВЭЛИ λ=970 нм и без
ишемизации органа выполнена 48(46,6%) пациентам. Группы пациентов были
146
сравнимы как по стороне опухолевого поражения почки, так и пораженным
опухолью сегментам.
Сопутствующие заболевания, снижающие функцию почек (гипертоническая
болезнь Е10-Е14; сахарный диабет I11-I13; хронический пиелонефрит N11;
подагра М10), обнаружены у 61 (59,2%) пациента из 103. В группе стандартной
скальпельной резекции – у 32 пациентов (31,1%). В лазерной группе – у 29
(28,1%) пациентов. Функция контралатеральной почки была сохранена у всех 103
пациентов.
Операцию проводили стандартным способом, выполняя подреберный
внебрюшинный люмботомический разрез в X или XI межреберных промежутках.
Скальпельная резекция почки осуществлялась после ишемизации органа
посредством эластичного турникета. Используя ВЭЛИ λ=970 нм выполняли
лазерную резекцию без предварительной ее ишемизации.
Опухоль иссекали на расстоянии не менее 1,0 см от видимой границы
опухолевого узла в пределах визуально интактных тканей. При травматизации
чашечно-лоханочной системы почки ее целостность восстанавливали отдельными
лигатурами с использованием саморассасывающегося шовного материала. При
выполнении скальпельной резекции почки окончательный гемостаз производили
путем укладывания гемостатического материала «Tachocomb» на поверхность
раневого дефекта почки с последующим его ушиванием отдельными
паренхиматозными швами из саморассасывающегося шовного материала.
Во время лазерной операции окончательный гемостаз осуществляли
воздействием на раневой дефект расфокусированным лучом ВЭЛИ λ=970 нм.
Подобным же способом осуществляли окончательный гемостаз и в зоне вскрытых
полостных элементов почки. По завершении традиционной резекции почки
удаляли турникет и восстанавливали органный кровоток. В обеих группах
пациентов после операции фиксировали объем операционной кровопотери путем
взвешивания салфеток и измерения объема содержимого в колбе вакуумного
аспиратора, эвакуированного во время хирургического вмешательства. Во время
операции фиксировали продолжительность тепловой ишемии почки,
147
длительность выполнения окончательного гемостаза, общую продолжительность
операции, количество интраоперационных осложнений и необходимость
гемотрансфузии.
В группе из 55 больных, оперированных традиционным способом, средний
объем интраоперационной кровопотери составил 190±41,9 мл (100-350 мл). У 48
больных, оперированных с использованием высокоэнергетического лазера λ=970
нм, – 60±51,2 мл (20-250 мл). Сравниваемые показатели в обеих группах
пациентов статистически достоверно различались между собой (p<0,0001).
Полученные результаты продемонстрировали отсутствие статистически
значимой разницы между показателями средней длительности хирургического
вмешательства (p>0,05). Так, длительность традиционной резекция почки с
временным прекращением органного кровотока составила 71,6±4,1 мин., а
длительность лазерной резекции составила 69,7±3,6 мин. У пациентов,
перенесших резекцию почки с помощью ВЭЛИ λ=970 нм, тепловой ишемии
органа не было, т.к. вмешательство осуществляли без прекращения
магистрального органного кровотока.
Время тепловой ишемии почки у пациентов, оперированных традиционным
способом, составило 13±2,9 мин (7-21мин). Сравниваемые показатели в обеих
группах пациентов статистически достоверно различались между собой
(p<0,0001).
Окончательный гемостаз раневого дефекта, образовавшегося после
традиционной резекции почки, был осуществлен в среднем за 14,0±3,6 минут (9-
19 мин). После лазерной резекции почки окончательный гемостаз раневого
дефекта производили в среднем за 7,0±3,3 мин (3-11 мин). Сравниваемые
показатели в обеих группах пациентов статистически достоверно различались
между собой (p<0,0001).
При выполнении лазерной операции наблюдается статистически значимое
уменьшение интраоперационной кровопотери и времени окончательного
гемостаза раневого дефекта. При этом полностью исключается тепловая ишемия
органа. Сопоставимость показателей общей длительности операции и
148
необходимости проведения гемотрансфузии делает очевидным преимущества
применения высокоэнергетического лазера λ=970 нм.
У 7 (12,6%) из 55 пациентов, после традиционной резекции почки, были
зарегистрированы хирургические осложнения.
У 1(1,8%) пациента в послеоперационном периоде была диагностирована
ретропариетальная гематома, потребовавшая длительного дренирования
ретропариетального пространства.
В процессе выполнения операции в 7 случаях была травмирована чашечно-
лоханочная система почки. Образовавшиеся дефекты были своевременно
устранены. Несмотря на их своевременное ушивание, у 2 (3,6%) пациентов
отмечено образование мочевого свища. Сформировавшиеся свищи закрылись
самопроизвольно на фоне проводимого консервативного лечения.
У 2 из 55 пациентов (3,6%) в послеоперационном периоде наблюдалась
макрогематурия, которая у одного пациента была ликвидирована методами
консервативного гемостаза. Остановка кровотечения у другой пациентки была
достигнута благодаря суперселективной ангиографии и последующей
эмболизации кровоточащей ветви сегментарной артерии почки.
У 2 из 55 пациентов (3,6%) этой группы в процессе выделения
магистральных сосудов почки, вследствие выраженных склеротических
изменений паранефральной клетчатки, была травмирована нижняя полая вена.
В группе лазерной резекции операционные осложнения имели место у 2
(4,2%) из 48 пациентов. У одного из них на 7-е сутки после лазерной операции
развилась клиническая картина острой кровопотери. В процессе выполнения
срочной операции на раневой поверхности почки установлен кровоточащий
сосуд. Кровотечение возникло вследствие преждевременного отхождения
коагуляционного струпа, вызванного повышением систолического АД свыше 190
мм. рт. ст.
Другому пациенту в процессе выполнения хирургического вмешательства
на этапе мобилизации нижнего полюса почки был пересечена верхняя треть
мочеточника. Травма мочеточника произошла в условиях фиброзно измененной
149
забрюшинной клетчатки вследствие ранее перенесенного острого пиело- и
паранефрита. При динамическом наблюдении каких-либо патологических
изменений травмированного мочеточника не зарегистрировано.
У 5 из 48 пациентов (10,5%) при выполнении лазерной операции
повреждены элементы полостной системы почки. Целостность полостной
системы восстановлена викриловыми лигатурами (5/0).
Развития острой почечной недостаточности, а также осложнений
воспалительного и другого характера, и формирования мочевых свищей у
пациентов, перенесших резекцию почки с применением излучения
высокоэнергетического лазера λ=970 нм, не зарегистрировано.
В обеих группах статистически достоверных различий между показателями
осложнений не получено (p>0,05). Отсутствие статистически достоверной
разницы между показателями осложнений, наиболее вероятно обусловлено
небольшим количеством больных, участвующих в исследовании. Наблюдения
оперированных пациентов осуществляли в среднем в течение 46,5±10,3 месяцев
(33-66 месяцев). После традиционной резекции – 44,5±10,0 месяцев (33-66
месяцев), после лазерной резекции – 48,5±10,5 месяца (33-66 месяцев).
После традиционной операции трехлетняя безрецидивная выживаемость
составила 96,4±2,5%.
Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость после стандартного
вмешательства составляет 100%. Случаев смерти пациентов от опухолевой
прогрессии в данной группе не зарегистрировано. Однако трехлетняя общая
выживаемость составила 98,2±1,8%, поскольку в третьем квартале третьего года
наблюдения (33 месяца) после операции 1(1,8%) пациент этой группы скончался
от острой сердечной недостаточности обусловленной ОИМ.
У пациентов после резекции почки с применением высокоэнергетического
лазера λ=970 нм показатель трехлетней безрецидивной выживаемости составил
97,9±2,1 %. В течение первого года наблюдения после хирургического
вмешательства у 1(2,1%) из 48 пациентов по обнаружен продолженный рост
опухоли. В процессе повторного хирургического вмешательства обнаружена
150
опухоль максимальным размером 17 мм, находившаяся на ~2,0 см от области
первичной операции. Патоморфологическое исследование удаленной почки
выявило светлоклеточный ПКР. По результатам наблюдения в течение 46 месяцев
признаков прогрессии заболевания не отмечено.
Анализируя случаи рецидива опухоли в оперированной почке, выявленные
у пациентов обеих групп, следует отметить, что формирование новых опухолевых
узлов происходило не в зоне выполненной ранее резекции, а в других областях
органа. Вероятнее всего, рецидивные опухоли могли быть проявлением
мультифокального роста рака почки, не выявленного ни при предоперационном
обследовании, ни при ревизии почки в ходе проведения операции.
За весь период наблюдения у остальных пациентов обеих групп признаков
прогрессирования опухолевого процесса не зафиксировано. За всеми пациентами
продолжается динамическое наблюдение, случаев летального исхода не
зарегистрировано. У пациентов после лазерного хирургического вмешательства
показатели трехлетней канцерспецифической и общей выживаемости оказались
одинаковыми и составили 100% каждая. Анализ функциональных результатов
операций показал, что через 6 и 36 месяцев у пациентов после лазерной резекции
почки, усредненные показатели скорости гломерулярной фильтрации были
статистически значимо выше в сравнении с подобными у пациентов после
традиционной резекции почки (соответственно p=0,0014 и p=0,0203).
У пациентов с сопутствующей патологией, снижающей функцию почек в
обеих сравниваемых группах, по истечении подобных временных интервалов
после хирургического операции показатель скорости гломерулярной фильтрации
был статистически достоверно выше у пациентов после лазерного вмешательства
по отношению к сравниваемому показателю в группе традиционного
хирургического вмешательства (p=0,008 и p=0,0101 соответственно).
Результаты исследования дают возможность сделать вывод, что применение
ВЭЛИ λ=970 нм в качестве режущего инструмента способствует улучшению
непосредственных результатов хирургического лечения, о чем свидетельствует
уменьшение объема интраоперационной кровопотери, время осуществления
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана