Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
71
Таблица 18
Динамика изменения лейкоцитоза у больных с послеопераци-
онными инфильтратами в брюшной полости (×10
9
/л)
Группы больных
Исходные
данные
Сутки лечения
1-е
3-и
7-е
14-е
Основная
10,1±0,9
8,2±0,8
7,1±0,6
6,7±0,6
7,2±0,8
Контрольная
10,5±2,6
9,9±1,8
7,4±0,9
8,6±0,6
8,6±0,9
Такая же положительная реакция на эндолимфатическое применение антибиотиков
отмечена в отношении содержания билирубина в сыворотке крови больных основной
группы (рис. 27).
Рис. 27. Динамика концентрации билирубина в крови больных с послеоперационными
инфильтратами брюшной полости (1 – основная группа, 2 – контрольная группа. По оси
ординат –концентрация билирубина в мкмоль/л, по оси абсцисс – дни лечения).
Объективным признаком преимущества эндолимфатического применения антибио-
тиков при воспалительных инфильтратах брюшной полости мы считаем быстрое увеличе-
ние абсолютного числа лимфоцитов в крови больных. Так, к концу 3-х суток лечения у
этих больных количество лимфоцитов составило 1,7±0,1×10
9
/л, а в контрольной группе –
только 1,1±0,2×10
9
/л. Столь же благоприятная динамика абсолютного числа лимфоцитов
отмечалась и в последующие дни лечения (табл. 19).
Таблица 19
Динамика нарастания количества лимфоцитов у больных
с послеоперационными инфильтратами брюшной полости (×10
9
/л)
Группы больных
Исходные
данные
Сутки лечения
1-е
3-и
7-е
14-е
Основная
1,4±0,2
1,7±0,3
1,7±0,1
2,0±0,3
2,1±0,3*
Контрольная
0,8±0,03
1,0±0,2
1,1±0,2
1,5±0,1
1,5±0,3
* р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
72
Важными показателями интоксикации у больных считаются концентрация креати-
нина в сыворотке крови и количество иммуноглобулинов.
Так, у больных, получавших ЭЛИ антибиотиков, показатели креатинина были на
более низком уровне, чем у больных контрольной группы (табл. 20).
Таблица 20
Содержание креатинина в крови больных с послеоперационными
инфильтратами брюшной полости при различных методах
введения антибиотиков (ммоль/л)
Группы больных
Исходные
данные
Сутки лечения
1-е
3-и
7-е
14-е
Основная
0,18±0,1
0,06±0,01
0,07±0,01
0,07±0,01
0,06±0,01*
Контрольная
0,19±0,2
0,09±0,02
1,14±0,07
0,17±0,03
0,09±0,01
* р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Установлено значительное увеличение уровня иммуноглобулинов у больных, по-
лучавших эндолимфатическую антибиотикотерапию. Так, иммуноглобулин A с 1,02±0,02
г/л при поступлении возрос до 3,7±0,6 г/л к концу 14-х суток лечения; иммуноглобулин G
– с 14,9±0,3 г/л до 20,4±2,5 г/л; иммуноглобулин M – с 1,02±0,02 г/л до 2,7±0,1 г/л. Следо-
вательно, увеличение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови больных основ-
ной группы нужно считать одним из факторов скорейшего их выздоровления.
Таким образом, эндолимфатическое применение антибиотиков у больных с после-
операционными инфильтратами брюшной полости способствует более быстрому их рас-
сасыванию, улучшению общего состояния больных в более короткие сроки и нормализа-
ции биохимических и клинических показателей, нежели у больных при внутримышечном
и внутривенном введении антибиотиков.
ЭЛИ антибиотиков в комплексном лечении послеоперационных абсцессов брюш-
ной полости проведена нами у 12 больных, контрольную группу составили 14 больных,
которым антибиотики вводили по классическим схемам.
Абсцессы брюшной полости образовались после различных хирургических вмеша-
тельств на органах желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, селезенке. При
хирургическом вскрытии абсцессов и дренировании брюшной полости производились
микробиологические исследования гноя и определение чувствительности микрофлоры к
антибиотикам. ЭЛИ антибиотиков, таких же, как и при лечении воспалительных инфильт-
ратов и в тех же дозах, производилась 1 раз в сутки в сочетании с детоксикационной тера-
пией. В среднем на курс лечения было выполнено 8,2±1,2 эндолимфатических инфузий
73
антибиотиков на одного больного. Дозировка антибиотиков при лечении больных кон-
трольной группы на
1
/
3
превышала таковую у больных основной группы.
В обеих группах умерли по 2 больных. Причиной смерти явилась тяжелая интокси-
кация и развившаяся на этой почве сердечно-сосудистая недостаточность у больных с по-
слеоперационным панкреатитом (3) и перфорацией злокачественной опухоли (1).
В ходе лечения больных установлено, что температура тела при эндолимфатиче-
ском применении антибиотиков имела тенденцию к нормализации уже после двух инфу-
зий и становилась нормальной к 3–4-м, а в контрольной группе – к 10–11-м суткам (рис.
28).
Рис. 28. Сроки нормализации температуры тела у больных с послеоперационными абс-
цессами брюшной полости (1 – основная группа, 2 – контрольная группа. По оси ординат
– дни нормализации температуры).
Сроки очищения раны после вскрытия гнойника у больных основной группы со-
ставили в среднем 7,6±0,8 суток, в контрольной – 19,5±1,7 (р<0,001).
Такая же положительная тенденция отмечалась в отношении ЛИИ при эндолимфа-
тическом применении антибиотиков. Особенно показательна была разница уровня ЛИИ к
концу 7-х суток лечения (табл. 21).
Таблица 21
Динамика ЛИИ у больных с послеоперационными абсцессами
брюшной полости при различных способах
применения антибиотиков
Группы больных
Исходные
данные
Сутки лечения
1-е
3-и
7-е
14-е
Основная
3,7 ± 1,3
2,0±0,2
1,5±0,6
0,8±0,1*
0,7±0,1
Контрольная
3,8 ± 1,5
5,2±1,8
2,2±0,6
2,1±0,4
1,1±0,3
* р<0,01 при сравнении с контрольной группой.
74
При эндолимфатическом введении антибиотиков быстрое очищение раны сопро-
вождалось и более ранней нормализацией количества лейкоцитов в крови. Уже к концу
первых суток лечения лейкоцитоз у больных основной группы составил 9,2±0,9 •10
9
г/л, в
то время как в контрольной группе он равнялся 13,9±1,0•10
9
г/л (р<0,01). В последующие
дни лечения он окончательно нормализовался у больных основной группы и продолжал
оставаться повышенным у больных контрольной группы (рис. 29).
Рис. 29. Динамика количества лейкоцитов в крови больных с послеоперационными
абсцессами брюшной полости в ходе лечения (1 – основная группа, 2 – контрольная груп-
па. По оси ординат – количество лейкоцитов в абс. числах ×10
9
/л, по оси абсцисс – дни
лечения).
Не столь благоприятная динамика абсолютного количества лимфоцитов в крови
больных, получавших эндолимфатическую антибиотикотерапию (табл. 22).
Таблица 22
Динамика количества лимфоцитов у больных с послеопераци-
онными абсцессами брюшной полости (×10
9
/л )
Группы больных
Исходные
данные
Сутки лечения
1-е
3-и
7-е
14-е
Основная
1,7 ± 0,3
1,7±0,2
1,6±0,2
2,1±0,4
2,4±0,4
Контрольная
2,4 ± 0,7
1,4±0,2
2,0±0,2
1,6±0,2
2,0±0,3
Наличие тяжелой эндогенной интоксикации при данной патологии не позволяет
выявить статистически достоверной разницы между увеличением количества лимфоцитов
у больных обеих групп.
Что касается содержания креатинина в сыворотке крови как показателя интоксика-
ции, то более быстрое его снижение отмечалось у больных основной группы. Так, к концу
первых суток лечения он составил: у основной группы больных 0,06±0,01 ммоль/л, а у
75
контрольной – 0,1±0,005 ммоль/л (р<0,05). На 3-и сутки лечения – соответственно
0,05±0,007 ммоль/л и 0,09±0,01 ммоль/л (р<0,05).
Показательно, что эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном ле-
чении больных с внутрибрюшными послеоперационными абсцессами способствуют более
раннему их выздоровлению.
3.3.4. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в профилактике послеопера-
ционных инфекционных осложнений
В настоящее время проблема лечения и профилактики инфекционных осложне-
ний в хирургии по-прежнему чрезвычайно актуальна, а главное – не решена сколько-
нибудь надежно [Синенченко Г. И. и др., 2008; Inthorn D., Bauernfeind A., 1985] Хирур-
гическая инфекция является не только частым видом послеоперационных осложнений,
но основной причиной летальных исходов после хирургических вмешательств. Из года в
год возрастает устойчивость микрофлоры к антибиотикам, особенно основных возбуди-
телей хирургических заболеваний: стафилококка, кишечной и синегнойной палочек,
протея. Повысилась роль стафилококков при хирургических заболеваниях, что также
связано с распространением антибиотикоустойчивых штаммов. С антибиотикорези-
стентностью связано увеличение заболеваний, вызванных грамотрицательной микро-
флорой, так называемыми «проблемными возбудителями» [Савельев В. С. и др., 2012].
Именно поэтому профилактика и лечение гнойной хирургической инфекции
брюшной полости после оперативных вмешательств очень часто определяется отсутст-
вием эффективности антибактериальных препаратов в связи с быстро наступающей к
ним адаптацией возбудителя инфекции. Установлено, что необходимость повышения
дозы антибиотиков при традиционных методах их введения часто усиливает их токсиче-
ское и подавляющее иммунитет действие на организм больного.
Известно, что концентрация антибиотиков, определяющая эффективность лече-
ния, достигается ее уровнем в лимфатической системе, являющейся барьером на пути
распространения микробов и их дериватов при воспалении.
Определение концентрации некоторых антибиотиков в сыворотке крови произво-
дили в течение ближайших суток с момента забора крови по описанной ранее методике.
Так, концентрация ампициллина и гентамицина у больных с ограниченными воспали-
тельными заболеваниями брюшной полости приведена в таблице 23.
76
Таблица 23
Концентрация антибиотиков (мкг/мл) в сыворотке крови больных
после однократного их введения различными способами
Пути введения
препарата
Время после введения (часов)
0,5
1
3
6
12
24
Ампициллин
Внутриартериальный
12,06±0,37
8,97±0,13
4,15±0,10
2,00±0,05
0,31±0,01
Внутривенный
8,43±0,16
5,70±0,12
3,23±0,09
0,48±0,02
Эндолимфатический
13,15±0,17
9,66±0,21
7,01±0,14
3,98±0,10
2,00±0,05
0,44±0,02
Гентамицина сульфат
Внутриартериальный
10,28±0,16
5,53±0,09
2,06±0,04
1,04±0,02
0,44±0,02
0,10±0,01
Внутривенный
7,21±0,07
5,26±0,07
1,83±0,05
0,77±0,02
0,25±0,02
Эндолимфатический
5,91±0,03
3,70±0,11
2,44±0,06
0,94±0,01
0,64±0,01
0,27±0,01
Из представленных данных обращает на себя внимание, что при указанных мето-
дах введения антибиотиков максимальная концентрация ампициллина достигалась через
0,5 часа после введения. Впоследствии отмечается медленное снижение его концентра-
ции. Однако при эндолимфатическом методе введения этот процесс происходит значи-
тельно медленнее и к 12 часам концентрация антибиотика составляла 2,00±0,05 мкг/мл, в
то время как при внутривенном применении ампициллин в сыворотке крови вообще не
обнаруживался, а при внутриартериальном – составлял всего 0,31±0,01мкг/мл.
Следовательно, терапевтическая доза ампициллина в сыворотке крови больных
после однократного введения сохранялась лишь при эндолимфатическом его введении,
спустя 12 часов. Точно так же лишь при эндолимфатическом методе введения ампицил-
лина он обнаруживался в сыворотке крови через 24 часа после введения. Мы думаем, что
этот факт подтверждает постепенное поступление ампициллина в кровеносное русло из
лимфатической системы, что может эффективно сказаться на лечении болезни.
Принципиально такая же картина наблюдалась и при определении концентрации
гентамицина в сыворотке крови.
Влияние антибиотиков на предупреждение послеоперационных воспалительных
осложнений при различных методах их введения изучено у 124 больных, из числа кото-
рых в 73 наблюдениях антибиотики вводились внутривенно и внутримышечно, а 51
больному осуществляли эндолимфатическую инфузию тех же антибиотиков. Заметим,
что характер оперативных вмешательств и категория больных были практически иден-
тичными. Эти данные представлены в таблице 24.
77
Таблица 24
Характер и количество оперативных вмешательств
при различных методах профилактического применения антибиотиков
Характер оперативных
вмешательств
Способы введения антибиотиков
Внутриартериальный
и внутримышечный
Эндолимфатический
СтВ с ДЖО
20
20
Холецистэктомия
31
19
Резекция желудка
11
7
Гастроэнтеростомия
2
1
Экстирпация желудка
2
1
Гемиколэктомия
7
2
Резекция прямой кишки
-
1
ВСЕГО
73
51
В обеих группах пациентов применялись одни и те же антибактериальные препа-
раты: клафоран, ампициллин, оксациллин, пенициллин, азлоциллин. Инфузию антибио-
тиков осуществляли с учетом времени терапевтического действия препарата и суточных
доз. Как правило, курс профилактической антибиотикотерапии составлял 4–5 дней. В
первой группе больных гнойные осложнения развились у 17 (23,3%) в виде нагноения
операционной раны 9 (12,3%), гнойников брюшной полости – 6 (8,2%) и пневмоний – 2
(2,9%).
Во второй группе больных в послеоперационном периоде осложнения наблюда-
лись у 6 (11,8%) больных. Из них у 2 больных образовались воспалительные инфильтра-
ты в брюшной полости (3,9%), у 3 (5,9%) – нагноение операционной раны и у 1 (2,0%)
больного возникла пневмония.
Таким образом, применение ЭЛИ антибиотиков позволило уменьшить частоту
послеоперационных осложнений на 11,5%, в том числе внутрибрюшных – на 4,3%.
3.4. Резюме
Эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать в сыворотке
крови больных с воспалительными процессами в брюшной полости высокую и длитель-
но удерживающуюся концентрацию антибактериальных препаратов, превышающую та-
ковую при других методах их введения, что позволяет снизить суточную дозу антибио-
тика.
В составе комплексного лечения воспалительных инфильтратов и абсцессов
брюшной полости эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет купировать ост-
рый воспалительный процесс в первые 2–3 суток заболевания и способствует более бы-
строму излечению больного.
78
Особо следует отметить высокую эффективность данного метода антибиотикоте-
рапии при хирургическом лечении гангренозного и перфоративного аппендицита. Из-
вестно, что традиционные методы применения антибиотиков при деструктивных формах
аппендицита не дают сколько-нибудь значительного снижения числа гнойных осложне-
ний и летальности. В то время как лимфотропная антибиотикотерапия через точку Bruna
в сочетании с адекватным дренированием раны и брюшной полости позволяет сократить
частоту гнойных осложнений в 4 раза (14,4% против 61,8%), а летальность почти в 9 раз
(0,41% против 3,5%).
При применении указанного метода лечения с незажившей раной на амбулатор-
ное лечение выписываются только 0,9% больных (против 42,3%), а время амбулаторного
лечения сокращается на 10 дней, что способствует более раннему восстановлению тру-
доспособности оперированных больных и приносит большой экономический эффект.
79
Глава 4
Комбинированная эндолимфатическая терапия
в комплексном лечении острого панкреатита
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений
Проведен анализ результатов лечения 266 больных острым панкреатитом, нахо-
дившихся в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии и клинических ба-
зах кафедры с 1986 по 2004 г. Пациенты были распределены на три группы.
Первую (контрольную) группу составили 104 больных, которым проводилась об-
щепринятая базисная терапия, включающая применение холода на эпигастральную об-
ласть, голодания и внутривенных инфузий изотонического раствора хлорида натрия, 5%
раствора глюкозы или глюкозо-новокаиновой смеси, 4% раствора гидрокарбоната натрия
в режиме форсированного диуреза (2,5–3 литра в сутки). Осуществляли трансназальное
дренирование желудка с промыванием холодной водой (локальная гипотермия), выпол-
няли новокаиновые блокады круглой связки печени, сакроспинальные или паранефраль-
ные блокады по А. В. Вишневскому, назначали спазмолитики, анальгетики, антигиста-
минные препараты и антибиотики. Также вводились внутривенно естественные (контри-
кал, трасилол, цалол) и искусственные (Σ-аминокапроновая кислота) антиферменты и
цитостатики (5-фторурацил или фторафур).
Во вторую группу вошли 126 пациентов, которым наряду с вышеуказанной ба-
зисной терапией, осуществляли ЭЛИ антиферментов, цитостатиков, иммуномодуляторов
и антибиотиков. В этой же группе у 18 больных деструктивным панкреатитом было вы-
полнено дренирование грудного лимфатического протока, которое выполняли под об-
щим обезболиванием с одновременным вмешательством на поджелудочной железе.
В третьей группе из 36 больных острым деструктивным панкреатитом в ком-
плексном лечении вместо антиферментов и цитостатиков использовали препарат сандо-
статин фирмы «Новартис» или отечественный препарат октреотид, которые вводили эн-
долимфатически. Мы не включили в эту группу больных отечной формой острого пан-
креатита, поскольку наш клинический опыт показал, что вовремя начатая комплексная
терапия с использованием ЭЛИ антиферментов и цитостатиков позволяет прервать ост-
рый процесс и достигнуть хорошего клинического эффекта.
Больные острым панкреатитом всех трех групп были сопоставимы по шкалам
Ranson, APACHE II, половому и возрастному составу, характеру основного заболевания
80
и его осложнений. По возрасту и полу больные распределились следующим образом
(табл. 25).
Таблица 25
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст, лет
Мужчин
Женщин
ИТОГО
20–30
10
9
19
31–40
30
23
53
41–50
48
30
78
51–60
52
35
87
61–70
13
10
23
71 и старше
6
-
6
ВСЕГО
159
107
266
Представленные в таблице данные о количественном соотношении лечившихся
больных по возрасту и полу свидетельствуют о преобладании мужчин (59,8%) над жен-
щинами (40,2%) среди пациентов с различными формами острого панкреатита. В то же
время в возрастной группе от 20 до 40 лет в процентном соотношении преобладали
женщины (29,9 против 26,2%). В группе от 41 до 50 лет процент мужчин, страдающих
острым панкреатитом, возрастает, достигая 30,1%. В следующем десятилетнем периоде
(51–60 лет) наблюдается одинаковое увеличение процентного соотношения до 32,7% как
среди мужчин, так и женщин. После 60 лет показатели практически выравниваются.
Особенно беспокоит тот факт, что число больных молодого возраста стало значительно
возрастать.
Отмечено, что из числа пациентов, поступивших в стационар по поводу острого
панкреатита в возрасте 20–30 лет, число молодых женщин составило 8,4%. Высоким
процент остается и в возрасте 31–40 и 61–70 лет, колеблясь в пределах от 43,4 до 43,5%.
В этой связи следует подчеркнуть, что среди молодых женщин нашего города наблюда-
ется повышенный интерес к алкогольным напиткам.
По срокам госпитализации и формам острого панкреатита больные распредели-
лись следующим образом (табл. 26).
Таблица 26
Распределение больных по срокам поступления в стационар
Группы
больных
Форма
панкреатита
Число
больных
Сроки госпитализации
ИТОГО
12 ч.
24 ч.
2 сут.
3–5 сут.
>5 сут.
I группа
Отечная форма
67
(64,4%)
12 48 7
104
Деструктивная форма
37
(35,6%)
2 3 16 13 3
II группа
Отечная форма
87
(69,1%)
7 25 55
126
Деструктивная форма
39
(30,9%)
2 4 16 14 3
III группа
Деструктивная форма
36
2
5
15
13
1
36
ВСЕГО 266
25 ]
(9,5%)
85
(31,9%)
109
(41,0%)
40
(15%)
7
(2,6%)
266
(100%)