Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
101
Рис. 34. Динамика количества молекул средней массы.
Как известно, они обладают иммунодепрессивным эффектом – ингибируют реак-
ции бласттрансформации лимфоцитов, образование розеток лимфоцитами, фагоцитар-
ную активность лимфоцитов, замедляют нервную проводимость, а также влияют на про-
цессы тканевого дыхания, подавляя способность аккумулировать и трансформировать
энергию (Николайчик В. В., 1986). Кроме того, исследованиями последних лет доказано,
что из всех известных биохимических тестов, изучаемых при остром панкреатите, только
уровень молекул средней массы наиболее объективно характеризует остроту процесса на
общем и регионарном уровнях [Madry M. D., Fromm M. A., 1994].
Эндолимфатическое введение сандостатина позволяло в короткие сроки умень-
шить число молекул средней массы в крови и добиться их стабилизации на минималь-
ном уровне. Стандартный лечебный комплекс с эндолимфатической инфузией сандоста-
тина (октреотида) по 100 мг 1 раз в сутки был использован у больных отечной и мелко-
очаговой формами острого панкреатита. Оценка результатов исследования производи-
лась по частоте гнойных осложнений, средней длительности стационарного лечения,
общей летальности (табл. 34).
102
Таблица 34
Сравнительная оценка эффективности эндолимфатического введения сандостатина
(октреотида) и 5-фторурацила при лечении острого панкреатита средней тяжести
Группа больных
Количество
больных
Средняя длительность
лечения
Число
осложнений
Летальность,
абс. (%)
Стандартный лечебный комплекс
без антисекреторных препаратов
48 22,1 ± 5,2 сут. 10 6 (12,5)
Стандартный лечебный комплекс
+ 5-ФУ
45 12,1 ± 4,7 сут. 6 2 (4,4)
Стандартный лечебный комплекс
+ сандостатин
36 11,5 ±4,2 сут. 4 1 (2,8)
Из таблицы 34 следует, что включение в стандартную терапию ЭЛИ 5-ФУ или
сандостатина (октреотида) оказывает положительный эффект на результаты лечения
острого деструктивного панкреатита средней тяжести. Например, под влиянием 5-ФУ
достоверно снижается длительность пребывания пациента в клинике на 10 суток, ле-
тальность снижается в 3 раза, а число осложнений в 1,5 раза в сравнении с контрольной
группой больных, которым проводилась стандартная терапия.
Эффективность сандостатина оказалась еще более выраженной в сравнении с
контрольной группой, но не такой разительной, как в случае с группой больных, кото-
рым эндолимфатически вводился 5-фторурацил.
Представляют интерес данные лечения двух групп больных острым деструктив-
ным панкреатитом, которым проводилась различная консервативная терапия (табл. 35).
Таблица 35
Характеристика консервативной терапии и показания к операции у больных панкреонекрозом
Консервативная
терапия
Число
больных
Опериро
ваны,
абс. (%)
Показания к операции
Ферментативный
перитонит
Гнойно-
септические
осложнения
Крово-
течения
Кисты
Стандартная
48
26 (54%)
4
10
4
8
Стандартная
+ ЭЛИ + сандостатин
36 14 (39%) 2 4 2 6
ВСЕГО
84
40 (40%)
6
14
6
14
Первую группу составили больные, получавшие стандартную терапию. Вторую –
пациенты, которым наряду со стандартной терапией добавлялось эндолимфатическое
введение сандостатина (октреотида). Полученные результаты указывают на явное пре-
имущество консервативной терапии, проводившейся во второй группе больных.
Среди этих пациентов отмечено уменьшение числа гнойно-септических осложне-
ний в 2,5 раза, ферментативного перитонита и кровотечений – в 2 раза, кист поджелу-
дочной железы – на 25%. Кроме того, благодаря использованию сандостатина в ком-
плексном лечении панкреонекроза удалось снизить количество операций с 54% до 39%.
103
Указанные преимущества сандостатина нельзя переоценить, поскольку любое оператив-
ное вмешательство, связанное с ревизией органов брюшной полости при остром пан-
креатите, грозит развитием тяжелого обострения воспалительного процесса в поджелу-
дочной железе.
Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что
эндолимфатическое применение 5-ФУ и сандостатина (октреотида) в ранние сроки забо-
левания способствует снижению частоты гнойных осложнений почти в 2 раза и общей
летальности в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой. Благодаря их использова-
нию вдвое сокращается средняя длительность стационарного лечения больных острым
деструктивным панкреатитом средней тяжести. В группах, где использовались сандоста-
тин (октреотид) и 5-ФУ, также имеются различия по основным показателям эффективно-
сти их применения.
Так, в группе больных, где использовался 5-ФУ, на 1,6% выше летальность, в 1,5
раза больше гнойных осложнений и выше средний койко-день. Следовательно, при ле-
чении больных острым деструктивным панкреатитом средней степени тяжести с целью
профилактики дальнейшего ухудшения тяжести состояния показана ЭЛИ сандостатина
(октреотида) или 5-фторурацила.
Применение 5-фторурацила является экономически выгодным. Стоимость мини-
мального лечебного курса с применением сандостатина составляет примерно 3000 руб., а
с использованием 5-ФУ – 500 руб., что в 6 раз дешевле сандостатина и в 4 раза дешевле
октреотида. В то же время лечебный эффект 5-ФУ несколько меньше в сравнении с сан-
достатином. При достаточном финансовом обеспечении препаратом выбора является
сандостатин (октреотид).
Из 36 больных тяжелыми деструктивными формами панкреатита, лечившихся
комбинированным методом введения антиферментов, антибиотиков и сандостатина в
связи с развившимися осложнениями, у 14 больных (39%) было выполнено оперативное
лечение.
Операции выполняли при отсутствии эффекта от проводимой терапии у пациен-
тов с явлениями перитонита, нарастанием энзимной интоксикации и осложнениях у
больных с прогрессирующим панкреонекрозом. Суть вмешательства заключалась в ос-
новном в санации и наружном дренировании сальниковой сумки, мобилизации поджелу-
дочной железы с раскрытием и дренированием забрюшинной клетчатки и лаважем
брюшной полости. При деструктивных изменениях в желчном пузыре, холецистолитиазе
выполнялась холецистэктомия с декомпрессией желчевыводящих путей. В случаях бы-
стро развивающегося гнойного холангита, нарастающей желтухи, при вклиненных кам-
104
нях большого дуоденального соска больных оперировали не в срочном, а в экстренном
порядке, учитывая тяжесть их состояния.
Предпочтение отдавали щадящим эндоскопическим вмешательствам. Сформиро-
ванные абсцессы вскрывали и дренировали с последующим ежедневным многократным
промыванием полости теплыми растворами антисептиков. При наличии кист головки
железы предпринималось либо наружное, либо внутреннее дренирование, кисты хвоста
резецировались. Пяти больным с кистами поджелудочной железы наложили гастроци-
стоанастомоз с помощью аппарата «ПКС» с хорошими клиническими исходами.
Наряду с традиционными методами санации гнойно-некротических очагов нами
предпринимались пункционные методы лечения жидкостных образований сальниковой
сумки и забрюшинного пространства под контролем УЗИ у 10 больных. Наш опыт сви-
детельствует об эффективности и необходимости использования его как временного, а
иногда и окончательного способа лечения. В некоторых случаях этот малоинвазивный,
щадящий метод позволяет снизить летальность у наиболее тяжелых больных с гнойными
осложнениями панкреонекроза.
Включение в комплекс лечения иммуномодуляторов (тимоген, пульмолин, вазо-
лин) позволяет корригировать тормозящее влияние 5-ФУ на защитные функции орга-
низма.
Таким образом, благодаря комбинированной многокомпонентной эндолимфати-
ческой терапии с использованием антибиотиков, цитостатиков, антиферментов, имму-
номодуляторов, дезагрегантов, обезболивающих и десенсибилизирующих средств, гепа-
рина, подкожного и эндолимфатического введения сандостатина, а также других меди-
каментозных средств, удается в наибольшей степени остановить прогрессирующее тече-
ние острого панкреатита (при своевременно начатом лечении) и добиться излечения па-
циентов.
В ряде наблюдений, когда лечение острого панкреатита было начато поздно, ком-
плексная многокомпонентная эндолимфатическая терапия позволяла прервать процесс,
перевести его в более благоприятное течение и спасти жизнь больного. Однако в даль-
нейшем у них, как правило, формировались ложные кисты поджелудочной железы, ко-
торые требовали повторных оперативных вмешательств, но на более благоприятном фо-
не.
Кроме того, многокомпонентная эндолимфатическая терапия позволяет умень-
шить нежелательное влияние 5-ФУ на другие органы и системы организма, поддержи-
вать и стимулировать защитные силы пациента, снизить в 2 раза дозу антиферментных
105
препаратов. Одно- или двукратная, в разовых дозах, ЭЛИ различных препаратов создает
терапевтическую концентрацию их в сыворотке крови в течение суток.
При лечении пациентов отмечен хороший противоболевой эффект, улучшение
общего состояния, а также показателей ферментограммы крови и «средних молекул».
Необходимо также отметить, что комбинированная эндолимфатическая и внутривенная
терапия приводят к лучшим результатам. Поэтому мы пришли к выводу, что для быстро-
го создания терапевтической концентрации препарата и длительной циркуляции его в
сыворотке крови необходимо использовать оба способа введения одновременно и как
можно раньше.
Использованный нами комбинированный метод и щадящая тактика консерватив-
ной терапии в лечении панкреонекроза эффективнее в лечебном отношении и в 1,5 раза
экономичнее традиционных методов. Все это позволило нам улучшить результаты лече-
ния больных панкреонекрозом.
4.5. Резюме.
Подводя итоги проведенного нами исследования, необходимо отметить, что ост-
рый панкреатит, особенно деструктивный, является тяжелым заболеванием, постепенно
выходящим на первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Течение данного заболевания характеризуется непредсказуемостью процесса,
который может пойти как по асептическому, так и по септическому пути [Толстой А. Д.
и др., 1999; Савельев B. C. и др., 2003]. Кроме того, острый панкреатит, сопровождаю-
щийся развитием тяжелых гнойно-септических осложнений, отличается особой трудно-
стью их лечения и высокой летальностью.
Активно-выжидательная тактика лечения, широкое применение антиферментных
препаратов, цитостатиков, антисекреторных средств, гемолимфосорбции, лечебного
плазмафереза и других методов детоксикации привели к снижению летальности только
среди больных интерстициальной формой панкреатита до 2%. Кроме того, у большинст-
ва больных острым деструктивным панкреатитом удается приостановить дальнейшее
прогрессирование процесса, затормозить его переход в деструктивную фазу или перевес-
ти в «хронический гнойный панкреатит», «персистирующий острый панкреатит» [Тол-
стой А. Д. и др., 2001; Bradley Е., 1992].
Однако полного излечения деструктивного панкреатита, а тем более инфициро-
ванного панкреонекроза, с помощью существующих консервативных и малоинвазивных
методов на современном этапе добиться не удается.
106
Целесообразность эндолимфатического введения 0,25% раствора новокаина, ин-
гибиторов протеаз, цитостатиков, сандостатина (октреотид), иммунопротекторов, анти-
биотиков диктуется анатомическими особенностями лимфатической системы поджелу-
дочной железы, когда активные ферменты попадают в лимфу, а затем в системный кро-
воток. В этой связи препараты, вводимые непосредственно в лимфатическое русло, ока-
зывают прямое воздействие на ферменты и их дериваты прямо в лимфатическом русле,
что позволяет нейтрализовать их до момента попадания в системный кровоток.
Если же учесть тот факт, что до настоящего времени для большинства лечебных
учреждений соматотропные препараты (сандостатин и октреотид) остаются практически
неосуществимой мечтой для большинства пациентов из-за высокой цены, то использова-
ние 5-ФУ (фторафура) можно отнести к разряду препаратов, доступных преобладающе-
му большинству больных.
Нами доказано, что при ЭЛИ 5-ФУ его дозировка значительно снижается в срав-
нении с внутривенным, внутриартериальным или внутриаортальным методами. Стан-
дартная суточная доза введения препарата составляет 5 мг/кг массы тела. Необходимо
подчеркнуть, что при комбинированном введении препарат вводится в равных дозах – по
2,5 мг/кг внутривенно и эндолимфатически.
По нашим данным, раннее применение ЭЛИ контрикала и/или Σ-
аминокапроновой кислоты у больных с интерстициальным отеком поджелудочной желе-
зы (отечная фаза панкреатита) в комплексе со стандартной терапией значительно улуч-
шало клиническое течение заболевания и снижало сроки пребывания пациентов в ста-
ционаре. При этом количество вводимого препарата не превышало 60 тыс. АтрЕ. в сутки.
При лечении пациентов отечной и мелкоочаговой формами панкреатита был отмечен
хороший противоболевой эффект, улучшение общего состояния, а также показателей
ферментограммы крови и средних молекул.
Более убедительные данные были получены при комбинированной эндолимфати-
ческой инфузии контрикала и 5-ФУ при отечных формах панкреатита. Мы считаем, что
ранняя, полноценная, комбинированная эндолимфатическая терапия в комплексном ле-
чении отечных форм острого панкреатита способствует предупреждению перехода фазы
отека в панкреонекроз, то есть то, что А. Д. Толстой и соавт.(2001) называют «обрывом»
деструктивного процесса.
Использование метода эндолимфатического введения 5-ФУ (фторафура), наряду с
антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол, цалол, Σ-
аминокопроновая кислота), иммунопротекторами и антибиотиками в комплексном лече-
нии больных острым панкреатитом позволяет добиться выздоровления большинства
107
больных или перевода патологического процесса в абортивное течение и значительно
снизить летальность.
Необходимо также отметить, что эндолимфатическая и внутривенная инфузия
цитостатиков и антиферментов достоверно снижает липолитическую активность подже-
лудочной железы, чего не наблюдается при лечении другими препаратами.
Включение в комплекс лечения иммуномодуляторов (тимоген, пульмолин, вазо-
лин) позволяет корригировать тормозящее влияние 5-ФУ на защитные функции орга-
низма. Эндолимфатический путь введения стимуляторов иммуногенеза может быть ре-
комендован при необходимости быстрого повышения иммунной реактивности больного.
Тем более что этот способ позволяет достигать необходимого лечебного эффекта при
использовании в 2 раза меньшей дозы, чем при внутримышечном введении.
Таким образом, можно заключить, что при использовании эндолимфатической
терапии имеется возможность в наибольшей степени остановить прогрессирующее тече-
ние острого панкреатита (при своевременно начатом лечении), а также уменьшить неже-
лательное влияние 5-ФУ на другие органы и системы организма, поддерживать и стиму-
лировать защитные силы пациента, снизить в два раза дозу антиферментных препаратов,
сандостатина (октреотида). Одно- или двукратное, в разовых дозах, эндолимфатическое
введение различных препаратов создает устойчивую терапевтическую концентрацию их
в сыворотке крови в течение суток.
Сущность предложенной комбинированной ЭЛИ лекарственных средств состоит
в том, что, используя одновременно различные пути введения препаратов, удается в ко-
роткие сроки создать высокие устойчивые в течение длительного времени терапевтиче-
ские концентрации их в крови, лимфе, самой поджелудочной железе (снижая ее экскре-
торную функцию), окружающих тканях, тем самым воздействуя на различные патогене-
тические звенья развития и течения панкреонекроза.
Все это позволяет уменьшить энзимотоксемию, устранить общие и местные гемо-
, лимфо- и микроциркуляторные расстройства, остановить прогрессирование некротиче-
ских изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях, а также предупредить
развитие инфекционных осложнений. Так, 44 больных (52%) с доказанным панкреонек-
розом были излечены без оперативного вмешательства. Использованный нами комбини-
рованный метод ЭЛИ и щадящая тактика консервативной терапии в лечении панкрео-
некроза и его осложнений эффективнее в лечебном отношении и в 1,5 раза экономичнее
традиционных методов. Все это позволило нам улучшить исходы у больных панкреонек-
розом: снижена общая летальность с 12,5% до 6,4% и послеоперационная – с 23% до
14,2%.
108
Глава 5
Антеградная эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении
больных разлитым перитонитом язвенной этиологии
Согласно современным представлениям, ведущим фактором в патогенезе перито-
нита, определяющим тяжесть и исход заболевания, является синдром эндогенной инток-
сикации [Гостищев В. К. и др., 2002; Перегудов С. И., Рудакова А. В.., 2009]. При пери-
тоните в процессе интоксикации организма принимает участие множество факторов:
микробы и их экзо- и эндотоксины, биогенные амины, гормоны, ферменты, образую-
щиеся при гибели клеток тканей, лейкоцитов и самих микробов, токсины, яды, шлаки,
поступающие из просвета паретичного кишечника и не обезвреженные печенью олиго-
пептиды, являющиеся продуктами нарушенного белкового обмена (протеолиза), цирку-
лирующие иммунные комплексы, возникающие при незавершенных иммунных реакци-
ях, представляющие собой комплексы антиген-антитело, и многие другие [Ерюхин И. А.,
Шашков В. В., 1995; Ахундов И. Т., 1998; Ханевич М. Д. и др., 2004; Курыгин А. А., Пе-
регудов С. И., 2009]. Таким образом, роль всех оперативных и консервативных методов
лечения перитонита, включающих в себя механическое удаление источника инфекции из
брюшной полости, коррекцию нарушенных функций жизненноважных органов и систем
организма и т. д., сводится к борьбе с этим синдромом, снижению уровня интоксикации.
Ведущую роль в лечении перитонита занимает рациональная антибиотикотера-
пия. Анализируя причины неудач антибактериальной терапии при абдоминальной ин-
фекции, Б. Р. Гельфанд с соавт. (1999) отмечает недостаточную доступность препаратов
в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов, токсичное действие анти-
биотиков, усугубляющее полиорганную недостаточность, нарушение системного регио-
нального кровотока, особенно в очаге инфекции, нарушающее доставку препаратов к па-
тологическому очагу.
Одним из перспективных путей оптимизации доставки антибактериальных пре-
паратов к воспалительному очагу при разлитом перитоните является эндолимфатическое
введение [Ефименко Н. А. и др., 2001; Вторенко В. И., 2002; Юсупов И. А. и др., 2005;
Синенченко Г. И. и др., 2008; Coutrice F. C., 1986].
5.1. Общая характеристика больных
В процессе исследования нами были изучены результаты лечения 82 пациентов
разлитым перитонитом при прободной пилородуоденальной язве, находившихся на ле-
109
чении во 2-й клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской ака-
демии имени С. М. Кирова, которым проводили комплексную терапию в раннем после-
операционном периоде. Всех больных разделили на две группы: основную (n=39), где
антибиотик вводили эндолимфатически, и контрольную (n-=43), где введение цефтриак-
сона осуществляли внутривенно.
Средний возраст больных контрольной группы составил 44,3 года, а основной –
41,1 лет. Пациентов старше 60 лет в первой группе 7 (16,3%), а во второй – 6 (15,4%).
Распределение больных в зависимости от способа введения антибактериального
препарата и фазы перитонита представлено в таблице 36.
Таблица 36
Распределение больных в зависимости от способа
введения цефтриаксона и фазы перитонита
Способ введения
антибиотика
Фаза перитонита
Реактивная
Токсическая
Терминальная
Абс.
%
Абс.
%
Абс
%
Эндолимфатический
22
56,4
15
38,5
2
5,1
Внутривенный
35
81,4
7
16,3
1
2,3
ВСЕГО
57
69,5
22
26,8
3
3,7
Как видно из таблицы, все больные обеих групп оперированы в условиях разлито-
го перитонита. Однако пациенты основной группы имели более тяжелые формы внутри-
брюшной инфекции. Так, реактивная фаза разлитого перитонита среди этих больных от-
мечена только в 56,4% случаях, в то время как в контрольной группе таких больных бы-
ло более 80%. В условиях токсической фазы перитонита оперировано 38,5% больных ос-
новной группы и только 16,3% пациента – контрольной. Терминальная фаза перитонита
отмечена у 3 оперированных больных перфоративной пилородуоденальной язвой.
Сопутствующие заболевания отмечены у 45 оперированных больных. При анали-
зе тяжести сопутствующей патологии нам не удалось выявить достоверной разницы по
этому показателю между пациентами, которым антибиотик вводился эндолимфатически
и внутривенно. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных пробод-
ными пилородуоденальными язвами является патология со стороны сердечно-
сосудистой системы. Она отмечена у 18 (41,9%) пациентов, которые цефтриаксон полу-
чали внутривенно, и у 14 (39,9%) больных, которым препарат вводился эндолимфатиче-
ски. Два и более сопутствующих заболеваний имели 13 (28,8%) человек: в основной
группе у 6 (15,4%) больных и у 7 (16,3%) пациентов во второй группе.
Распределение исследуемых больных в зависимости от вида оперативного вмеша-
тельства представлены в таблице 37.
110
Таблица 37
Распределение больных в зависимости
от вида оперативного лечения
Группа больных
Ушивание язвы
СтВ + ДЖО
Основная
8 (20,5%)
31 (79,5%)
Контрольная
8 (18,6%)
35 (81,4%)
ВСЕГО
16 (19,5%)
66 (80,5%)
Таким образом, как показало исследование, обе группы больных были сопостави-
мы по возрасту, полу, а также сопутствующей патологии и видам операции.
5.2. Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения
антибиотиков в комплексном лечении больных реактивной фазой разлитого пери-
тонита язвенной этиологии
Все больные с реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии, как
основной группы (n=22), так и контрольной (n=35), были оперированы в неотложном по-
рядке. Пациентам выполнялось или радикальное оперативное вмешательство в виде
двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомии с дренирующей желудок опе-
рацией, или же простое ушивание перфоративного отверстия. После основного этапа
брюшная полость санировалась путем промывания ее тремя литрами подогретого до
37°С раствора фурацилина 1:5000. Оперативное вмешательство заканчивалось дрениро-
ванием брюшной полости перфорированными силиконовыми или полихлорвиниловыми
трубками с диаметром просвета 0,6–1 см.
В комплексе лечебной программы в послеоперационном периоде использовали
антибактериальную (метрогил, цефтриаксон), инфузионную, антисекреторную (лосек,
квамател) терапии, производили коррекцию метаболических нарушений. Цефтриаксон
вводился в дозе 1 г два раза в сутки при внутривенном введении и один – при эндолим-
фатическом. Метрогил по 100 мл внутривенно три раза в сутки. Антибиотикотерапия
проводилась в течение 5–6 дней.
Показатели эндогенной интоксикации у больных с реактивной фазой разлитого
перитонита язвенной этиологии представлены в табл. 38.