Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
131
ских и инструментальных методов у этих больных были диагностированы внутрибрюш-
ные послеоперационные осложнения, потребовавшие релапаротомии. В их числе ранняя
спаечная кишечная непроходимость диагностирована у 1 пациента, абсцессы брюшной
полости – в одном случае. Со стороны других органов и систем было 3 осложнения, из
них у 1 (3%) пациента была диагностирована пневмония, у 2 (6%) пациентов имелось
нагноение послеоперационной раны. Летальность в группе, в которой использовался эн-
долимфатический путь введения, составила 10,3% (умерло 3 больных). У данной группы
больных имелись признаки полиорганной недостаточности, причинами смерти были
пневмония, острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения (по од-
ному случаю).
6.2.4. Клинико-лабораторный эффект эндолимфатической терапии серотони-
ном
При изучении фармакокинетики серотонина адипината отмечена разница уровня
серотонина в сыворотке крови у больных распространенным перитонитом в разные часы
после однократного введения 10 мг серотонина адипината. При внутривенном, внутри-
мышечном и эндолимфатическом способе введения препарата имело место повышение
уровня серотонина в сыворотке крови у всех пациентов (n=86) уже через 1 час после
введения. Достоверных отличий в содержании серотонина в сыворотке между группами
пациентов с внутривенным (134,3±1,4 нг/мл) и внутримышечным (133,2±1,6 нг/мл) спо-
собами введения отмечено не было. В то время как при ЭЛИ содержание серотонина в
сыворотке крови было достоверно выше (140,6±2,3 нг/мл) при p<0,05 в сравнении с
группами пациентов с традиционными способами введения. Через 8 часов после приме-
нения серотонина адипината в группах с внутривенным и внутримышечным введением
препарата содержание серотонина в сыворотке крови имело тенденцию к снижению и
составляло 33,2±0,5 нг/мл при внутривенном и 31,7±0,6 нг/мл при внутримышечном спо-
собах введения и имело отличие от нижней границы нормы. При ЭЛИ серотонина ади-
пината содержание серотонина в сыворотке было в пределах нормы и составляло
69,3±2,0 нг/мл и в сравнении с другими способами введения превышало их уровень в 2
раза (p<0,001). Через 24 часа содержание серотонина в сыворотке крови после внутри-
венного (21,8±0,6 нг/мл) и внутримышечного (20,3±0,7 нг/мл) способов введения было в
1,5 раза ниже нормальных показателей. При эндолимфатическом способе введения кон-
центрация серотонина в сыворотке (42,9±2,0 нг/мл) находилась в пределах нормы и дос-
товерно превышала уровень серотонина в сыворотке, чем при традиционных способах
введения (p<0,001).
132
Таким образом, имеются достоверные отличия фармакокинетики при различных
способах введения серотонина адипината. Концентрация серотонина в сыворотке при
однократном введении 10 мг серотонина адипината в группе больных с ЭЛИ находилась
в пределах нормы спустя 24 часа, следовательно, для поддержания концентрации серо-
тонина в сыворотке в пределах нормы достаточно одного введения в сутки. При внутри-
венном и внутримышечном способе для поддержания уровня серотонина в пределах
нормы необходимо применять серотонина адипинат не реже 3 раз в сутки.
При сравнении результатов лечения больных разлитым перитонитом серотонина
адипинатом при внутривенном, внутримышечном и эндолимфатическом путях введения
обращает на себя внимание то, что имеются значимые различия по клинико-
инструментальным данным, определяемым как до операции, так и в послеоперационном
периоде. А именно, нормализация пульса, артериального давления, температуры тела в
группе больных с внутривенным и внутримышечным путем введения наступала к 5–7-м
суткам послеоперационного периода. В группе больных, у которых использовалась ЭЛИ,
эти показатели нормализовались уже к 3–4-м суткам послеоперационного периода. На-
чиная со 2-х суток у больных с эндолимфатическим и традиционными способами введе-
ния серотонина адипината наблюдалось достоверное отличие клинико-
инструментальных показателей (р<0,001). Таким образом, нормализация показателей ге-
модинамики и температуры происходила быстрее в группе с ЭЛИ серотонина адипината.
При сравнении данных групп больных имеются достоверные отличия в нормали-
зации показателей СМП, ЛИИ, количества лейкоцитов в периферической крови начиная
со 2-х суток (р<0,001). Значительное снижение СМП в группе больных с внутривенным
и внутримышечным приходилось на 5–7-е сутки послеоперационного периода, в то вре-
мя как в группе больных с эндолимфатическим введением серотонина адипината – на 3–
4-е сутки послеоперационного периода. ЛИИ в группе с ЭЛИ серотонина адипината к 5–
7-м суткам находился на верхней границе нормы, при внутривенном и внутримышечном
путях введения этот показатель к 5–7-м суткам еще не нормализовался. Количество лей-
коцитов в периферической крови в группе с ЭЛИ серотонина адипината к 5–7-м суткам
находилось в пределах нормальных показателей, а в группе с внутривенным и внутри-
мышечным способами введения серотонина адипината этот показатель превышал норму.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что показатели эндогенной интоксикации
снижаются быстрее в группе с эндолимфатическим путем введением и нормализуются к
5–7-м суткам.
133
При анализе сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ имеют-
ся отличия в группах с внутривенным и внутримышечным способами введения по срав-
нению с группой больных, у которых использовалась ЭЛИ серотонина адипината.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции на 1-е сутки послеоперационного
периода в группе с внутримышечным и внутривенным способами введения серотонина
адипината происходило у 21% больных, в группе больных с ЭЛИ– 45%.
На 2 сутки моторно-эвакуаторная функция ЖКТ в группе с внутривенным и внут-
римышечным способом введения восстанавливалась у 23% больных, в группе больных с
ЭЛИ восстановление этой функции происходило у 34% больных.
На 3-и сутки послеоперационного периода в группе с внутривенным и внутри-
мышечным способами введения восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
происходило у 39% больных, а в группе больных с ЭЛИ ее восстановление происходило
у 17%. К концу 3-х суток у 96% больных в группе с ЭЛИ серотонина адипината про-
изошло восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, в
группе с внутривенным и внутримышечным способами введения функции ЖКТ восста-
новились у 83% пациентов.
На 4-е сутки в группе больных с внутривенным и внутримышечным введением
серотонина адипината у 3% больных нормализовалась моторно-эвакуаторная функция
ЖКТ, а у 14% больных восстановить ее консервативными мероприятиями не удалось. У
данных больных была выполнена релапаротомия по поводу внутрибрюшных послеопе-
рационных осложнений. В группе с ЭЛИ серотонина адипината релапаротомию выпол-
нили у 2 (7%) больных по поводу послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Уровень летальности в обеих группах больных имел достоверные различия. В
группе с ЭЛИ он составила 10,3%, в то время как в группе с внутривенным и внутримы-
шечным способами введения – 17,5%.
6.3. Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта у больных,
оперированных по поводу распространенного перитонита
Электрическая активность пищеварительного тракта определялась методом не-
прямой электрогастроинтестинографии [Ребров В. Г.и др., 1997]. Запись биопотенциалов
проводилась с поверхности тела человека с помощью двух активных электродов, нало-
женных на левое предплечье и на левую голень, и электрода сравнения, находящегося на
правой голени. Использовались стандартные электроды, предназначенные для электро-
кардиографии. Для уменьшения сопротивления между электродами и кожей пациента
применялась специальная электропроводная паста.
134
Устройство для записи электрогастроинтестинограммы (ГАСТРОН-1) состояло из
работающего в диапазоне частот 0-3 Гц стандартного усилителя биологических сигналов
и устройства оцифровывания и ввода данных (в реальном масштабе времени) в компью-
тер (рис. 41). Данное устройство обеспечивает прием и регистрацию сигналов с накож-
ных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получае-
мой информации.
Рис. 41. Устройство для записи электрогастроинтестинограмм ГАСТРОН–1.
Для регистрации и анализа полученной информации использовалась оригиналь-
ная компьютерная программа «ГАСТРО-01». Перед исследованием проводилась калиб-
ровка прибора для установления порога чувствительности 0,1 мВ. Затем производилась
запись суммарного сигнала всего исследуемого частотного диапазона. После регистра-
ции биопотенциалов проводилась математическая фильтрация данных с использованием
спектрального анализа Фурье, в результате чего выделялись частотные диапазоны, соот-
ветствующие миоэлектрической активности ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная, тощая,
подвздошная и толстая кишки).
Запись биопотенциалов проводилась у всех пациентов в условиях отделения ане-
стезиологии и реанимации. Исследование проводили на 1-е, 2-е, 3–4-е, 5–7-е сутки по-
слеоперационного периода.
Результаты записи первых 10 минут исследования в расчет не принимали из-за
вариабельности показателей, обусловленной предыдущей двигательной активностью па-
циента. Время регистрации биопотенциалов с накожных электродов в исследуемых
группах пациентов составляло 40 минут.
135
При анализе данных производился расчет мощности биоэлектрической активно-
сти отделов ЖКТ за период измерения, приведенный к единице времени, равной одной
минуте (мкВ/мин). Определялась базальная, максимальная и стимулированная мощность
биоэлектрической активности.
Для определения базальной мощности миоэлектрической активности производил-
ся расчет среднего арифметического минимальных значений мощности МЭА за период
исследования в покое без воздействия пищевых и медикаментозных стимуляторов мо-
торной активности ЖКТ, что соответствует мощности тонической МЭА соответствую-
щего отдела ЖКТ. Перистальтическая активность ЖКТ за период измерения определя-
лась по максимальным значениям мощности МЭА натощак без воздействия пищевых и
медикаментозных стимуляторов моторной активности ЖКТ. Среднее арифметическое
всех значений моментной мощности МЭА за период измерения, приведенное к единице
времени равной одной минуте, оценивалось как средняя мощность МЭА соответствую-
щего отдела ЖКТ. Изменение максимальных значений МЭА ЖКТ под воздействием се-
ротонина адипината оценивалось как стимулированная МЭА ЖКТ.
При анализе мощности МЭА ЖКТ оценивались как абсолютные значения МЭА,
так и отношение мощности МЭА проксимальных отделов ЖКТ (желудок, двенадцати-
перстная и тощая кишки) к мощности МЭА дистальных отделов ЖКТ (подвздошная и
толстая кишки). Кроме того, оценивалась суммарная мощность МЭА всех изучаемых от-
делов ЖКТ при различных путях введения серотонина адипината.
6.3.1. Базальный уровень миоэлектрической активности желудочно-
кишечного тракта
Исходя из утверждения, что одним из важнейших механизмов поддержания го-
меостаза организма является обеспечение селективного транспорта питательных веществ
и воды через слизистую оболочку кишечника, площадь кишечной трубки является инте-
гральным показателем интенсивности обмена между химусом ЖКТ и плазмой крови
[Гальперин Ю. М. и др., 1975].
Базальный уровень МЭА ЖКТ характеризует тоническую составляющую МЭА
ЖКТ и, следовательно, отражает изменения площади кишечной трубки различных отде-
лов ЖКТ и степень участия отделов ЖКТ в поддержании гомеостаза организма.
При изучении базального уровня МЭА ЖКТ у 86 больных с распространенным
перитонитом были выявлены изменения на электрогастроинтестинограмме в первые су-
тки послеоперационного периода. Обращает на себя внимание тот факт, что имеет место
136
значительное снижение базального уровня МЭА всех отделов ЖКТ по сравнению с
группой сравнения (табл. 50).
Таблица 50
Суммарная мощность базального уровня миоэлектрической активности ЖКТ у больных,
оперированных по поводу разлитого перитонита, на 1-е сутки после операции
Суммарная мощность (мкВ/мин)
Группа с разлитым перитонитом
(n=86)
Группа сравнения
(n=23)
Базальный уровень МЭА ЖКТ
108,5±0,9*
328,6±5,3
* достоверность отличия показателей от группы сравнения (p<0,001).
На рисунке 42 представлены показатели базального уровня миоэлектрической ак-
тивности различных отделов ЖКТ у больных, оперированных по поводу распространен-
ного перитонита на 1-е сутки после операции.
Рис. 42. Базальный уровень миоэлектрической активности у больных с распространен-
ным перитонитом в 1-е сутки после операции (мкВ/мин).
На основании данных, представленных в таблице 50 и рисунке 42, можно посту-
лировать, что базальный уровень миоэлектрической активности в исследуемых отделах
ЖКТ у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, в первые су-
тки значительно снижен, а суммарная мощность снижена в 3 раза относительно группы
сравнения.
137
6.3.2. Максимальный уровень миоэлектрической активности желудочно-
кишечного тракта
Вследствие того, что максимальный уровень миоэлектрической активности ЖКТ
отражает электрическую активность максимального количества миоцитов, одномомент-
но участвующих в тонической и перистальтической активности желудочно-кишечного
тракта, этот показатель характеризует степень перистальтической активности его отде-
лов.
Средние значения максимального уровня миоэлектрической активности ЖКТ у
больных, оперированных по поводу разлитого перитонита, представлены в табл. 51.
Таблица 51
Суммарная мощность максимального уровня миоэлектрической активности ЖКТ у
больных, оперированных по поводу разлитого перитонита, на 1-е сутки после операции
Суммарная мощность (мкВ/мин) Группа с разлитым перитонитом (n=86)
Группа сравнения
(n=23)
Максимальный уровень МЭА ЖКТ
965,2±5,9
212,5±0,9*
* достоверность отличия показателей от группы сравнения (p<0,001).
На рисунке 43 представлены показатели максимального уровня миоэлектрической
активности различных отделов ЖКТ у больных, оперированных по поводу распростра-
ненного перитонита (1-е сутки после операции).
138
Рис. 43. Максимальный уровень миоэлектрической активности ЖКТ у больных с рас-
пространенным перитонитом в 1-е сутки после операции (мкВ/мин.).
На основании данных, представленных в таблице 51 и рисунке 43, можно сделать
вывод: максимальный уровень миоэлектрической активности в исследуемых отделах
желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных по поводу распространенного
перитонита, в первые сутки значительно снижен, а суммарная мощность снижена в 5 раз
относительно группы сравнения.
6.3.3. Стимулированная миоэлектрическая активность желудочно-
кишечного тракта при эндолимфатическом способе введения серотонина адипина-
та
В группе из 29 больных, оперированных по поводу распространенного перитони-
та, проводилось ЭЛИ серотонина адипината в количестве 10 мг однократно в 1-е сутки
послеоперационного периода. Производилось исследование миоэлектрической активно-
сти ЖКТ в 1-е, 2-е, 3–4-е и 5–7-е сутки послеоперационного периода после ЭЛИ введе-
ния серотонина адипината. С помощью электрогастроинтестинографии всем больным
определяли базальный и максимальный уровни миоэлектрической активности ЖКТ. Для
контроля этих показателей использовали результаты электрогастроинтестинограмм
139
группы сравнения (n=23) и больных распространенным перитонитом (n=86) до введения
серотонина адипината.
Рис. 44. Динамика восстановления базального уровня миоэлектрической активности
ЖКТ у больных с эндолимфатическим введением серотонина адипината (мкВ/мин.).
На рисунке 44 представлена динамика восстановления базального уровня мио-
электрической активности ЖКТ у больных с ЭЛИ серотонина адипината на 1-е, 2-е, 3–4-
е и 5–7-е сутки послеоперационного периода. На представленной диаграмме определяет-
ся повышение базального уровня миоэлектрической активности во всех отделах ЖКТ
начиная с первых суток послеоперационного периода у больных с ЭЛИ серотонина ади-
пината и к 5–7-м суткам стремится к нормальным показателям.
Динамика восстановления максимального уровня миоэлектрической активности
ЖКТ у больных с ЭЛИ серотонина адипината на 1-е, 2-е, 3–4-е и 5–7-е сутки послеопе-
рационного периода отражена на рисунке 45.
140
Рис. 45. Динамика восстановления максимального уровня миоэлектрической активности
ЖКТ у больных с эндолимфатическим введением серотонина адипината (мкВ/мин.).
Как видно из графика на рисунке 45, с первых суток послеоперационного периода
в группе больных с ЭЛИ серотонина адипината происходит повышение максимального
уровня миоэлектрической активности всех отделов ЖКТ и к 5–7-м суткам стремится к
норме.
Суммарная мощность базального и максимального уровня миоэлектрической ак-
тивности ЖКТ у больных с ЭЛИ серотонина адипината представлена в таблице 52.
Таблица 52
Суммарная мощность базального (БУ) и максимального (МУ) уровней миоэлектрической
активности ЖКТ (мкВ/мин)у больных, оперированных по поводу разлитого перитонита,
при эндолимфатическом введением серотонина адипината
Суммарная
мощность
МЭА ЖКТ
Группа
сравнения
(n=23)
Группа
с перитонитом
(n=86)
Группа больных с внутривенным
и внутримышечным введением
(n=57)
Сутки после операции
1-е
2-е
3–4-е
5–7-е
БУ 328,6±5,3 108,5±0,9 210,6±1,3* 259,9±2,2* 304,4±2,5* 319,9±2,7*
МУ 965,2±5,9 212,5±0,9 511,7±2,7* 598,1±2,9* 768,4±4,8* 915,8±4,4*
* достоверность отличия показателей от группы сравнения (p<0,001).