Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
111
Таблица 38
Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных реактивной фазой
разлитого перитонита язвенной этиологии (М±m)
Группа До операции
Сутки после операции
1-е
3-и
7-е
10-е
Среднемолекулярные пептиды (сыворотка) у.е. λ=254 нм
Основная (n=22)
0,520±0,006
0,640±0,008
0,410±0,004
0,280±0,005
0,210±0,007
Контрольная (n=35)
0,530±0,007
0,650±0,007
0,400±0,005
0,280±0,006
0,200±0,006
Среднемолекулярные пептиды (сыворотка) у.е. λ=280 нм
Основная (n=22)
0,630±0,003
0,710±0,007
0,510±0,004
0,420±0,004
0,310±0,007
Контрольная (n=35)
0,620±0,007
0,700±0,008
0,500±0,008
0,430±0,007
0,300±0,006
Лейкоцитарный индекс интоксикации
Основная (n=22)
3,8±0,7
3,1±0,9
1,7±0,8
1,0±0,4
0,8±0,5
Контрольная (n=35)
3,7±0,8
3,2±0,9
2,7±0,5
1,2±0,6
1,1±0,5
Количество лейкоцитов в периферической крови (10
9
/л)
Основная (n=22)
14,1±1,2
11,7±1,3
7,9±1,1
6,2±1,4
5,1±1,2
Контрольная (n=35)
13,7±1,4
11,0±1,5
9,4±1,3
7,5±1,4
7,1±1,3
Как видно из таблицы, в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимо-
го лечения у больных обеих групп достоверных отличий основных показателей эндоген-
ной интоксикации не выявлено. Однако обращает на себя внимание более быстрое их
снижение у больных в основной группе. Так, количество лейкоцитов в периферической
крови у этих пациентов уже на третьи сутки было в пределах нормы, в то время как в
контрольной в эти сроки сохранялся лейкоцитоз. ЛИИ у больных, получавших цефтри-
аксон эндолимфатически, к третьим суткам соответствовал нормальным показателям, во
второй же группе этот показатель оставался на уровне легкой степени интоксикации
(2,7±0,5).
Об уменьшении эндогенной интоксикации, как показало исследование, свиде-
тельствует и снижение концентрации некоторых биохимических показателей в сыворот-
ке крови в процессе лечения (табл. 39).
Таблица 39
Динамика биохимических показателей крови у больных реактивной
фазой разлитого перитонита язвенной этиологии (М±m)
Группа До операции
Сутки после операции
1-е
3-и
7-е
10-е
Общий билирубин (моль/л)
Основная (n=22)
14,3±1,7
16,4±1,3
16,2±1,4
15,5±1,2
13,7±1,7
Контрольная (n=35)
12,7±1,4
17,2±1,5
15,8±1,4
14,9±1,3
11,8±1,5
АЛТ (U/l)
Основная (n=22)
20,6±1,3
23,2±1,7
20,3±1,6
17,3±1,4
19,3±1,5
Контрольная (n=35)
22,4±1,7
21,1±1,6
19,5±1,3
18,6±1,4
18,3±1,3
АСТ (U/l)
Основная (n=22)
21,3±2,1
21,4±1,6
19,3±1,8
15,6±1,2
16,4±1,6
Контрольная (n=35)
24,2±1,5
20,4±1,5
16,9±1,4
17,7±1,3
18,9±1,4
Креатинин (моль/л)
Основная (n=22)
93,4±4,1
80,2±3,4
73,3±3,9
64,9±4,1
53,3±4,3
Контрольная (n=35)
96,2±3,6
84,3±4,1
82,1±4,8
71,7±3,7
62,3±4,2
112
Как видно из таблицы, достоверных отличий уровня биохимических показателей
крови у больных с реактивной фазой разлитого перитонита язвенной этиологии не выяв-
лено. Имеется только более быстрое снижение концентрации креатинина у больных ос-
новной группы.
Таким образом, реактивная фаза разлитого перитонита язвенной этиологии харак-
теризуется незначительным уровнем эндогенной интоксикации. При этом применение в
комплексном послеоперационном лечении различных способов введения антибактери-
альных препаратов позволяет снизить ее уровень уже к третьим суткам послеоперацион-
ного периода, особенно при эндолимфатическом способе введения. Исследование пока-
зало, что этот метод даже при реактивной фазе разлитого перитонита улучшает клиниче-
ское состояние оперированных больных: температура тела нормализуется ко вторым
суткам раннего послеоперационного периода, перистальтика у большинства больных
восстанавливается к третьим суткам.
5.3. Сравнительная оценка внутривенного и эндолимфатического введения
антибиотиков в комплексном лечении больных токсической фазой разлитого пери-
тонита язвенной этиологии
Все больные с токсической фазой разлитого перитонита в результате перфорации
пилородуоденальных язв как основной группы (n=15), так и контрольной (n=7), опери-
рованы в экстренном порядке. Пациентам выполнялись те же оперативные вмешательст-
ва, что и больным с реактивной фазой внутрибрюшной инфекции. Показатели эндоген-
ной интоксикации в динамике лечения больных токсической фазой разлитого перитони-
та язвенной этиологии представлены в таблице 40.
Таблица 40
Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных токсической фазой
разлитого перитонита язвенной этиологии (М±m)
Группа До операции
Сутки после операции
1-е
3-и
7-е
10-е
Среднемолекулярные пептиды (сыворотка) у.е. λ = 254нм
Основная (n=15)
0,700±0,011
0,810±0,018
0,650±0,018
0,320±0,015*
0,180±0,017*
Контрольная (n=7)
0,720±0,013
0,830±0,017
0,670±0,015
0,550±0,016
0,330±0,016
Среднемолекулярные пептиды (сыворотка) у.е. λ = 280нм
Основная (n=15)
0,870±0,023
0,960±0,017
0,860±0,014
0,430±0,014*
0,250±0,017*
Контрольная (n=7)
0,890±0,019
0,960±0,018
0,840±0,019
0,610±0,017
0,390±0,016
Лейкоцитарный индекс интоксикации
113
Группа До операции
Сутки после операции
1-е
3-и
7-е
10-е
Основная (n=15)
5,2±0,7
4,3±0,6
1,8±0,8*
1,4±0,4*
0,8±0,5*
Контрольная (n=7)
5,4±0,8
4,1±0,7
3,8±0,5
2,8±0,5
2,1±0,6
Количество лейкоцитов в периферической крови (10
9
)
Основная (n=15)
17,3±1,3
13,6±1,3
9,8±1,1*
6,5±1,4*
4,1±1,2*
Контрольная (n=7)
17,7±1,2
14,1±1,5
13,4±1,3
9,7±1,4
8,2±1,3
* p<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Как видно из таблицы, в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимо-
го лечения у больных, получавших антибактериальный препарат эндолимфатически, ос-
новные показатели эндогенной интоксикации, начиная с третьих суток, были достоверно
ниже, чем у пациентов контрольной группы. Так, лейкоцитарный индекс интоксикации в
первой группе уже на третьи сутки приближался к нормальным показателям, в то время
как во второй даже на 10-е сутки оставался выше нормы. Также количество лейкоцитов в
периферической крови у больных с ЭЛИ антибиотика нормализовались к 7-м суткам, то-
гда как у пациентов с внутривенным введением антибактериального препарата – только
на 10-й день лечения. Исследование концентрации среднемолекулярных пептидов пока-
зало, что у больных основной группы этот показатель интоксикации нормализуется к 7-м
суткам раннего послеоперационного периода, в то время как у больных, получавших ан-
тибактериальную терапию внутривенно, уровень СМП превышал нормальные показате-
ли даже на 10-е сутки.
В таблице 41 приведены данные о биохимических показателях крови до и после
начала лечения больных с токсической фазой перитонита язвенной этиологии.
Таблица 41
Динамика биохимических показателей крови у больных токсической фазой
разлитого перитонита язвенной этиологии (М±m)
Группа До операции
Сутки после операции
1-е
3-и
7-е
10-е
Общий билирубин (моль/л)
Основная (n=15)
27,4±1,7
25,3±1,1
18,2±1,2*
10,5±1,3*
10,7±1,7
Контрольная (n=7)
26,9±1,4
28,2±1,7
23,8±1,5
17,9±1,5
11,8±1,5
АЛТ (U/l)
Основная (n=15)
23,7±1,4
19,4±1,6
20,4±1,6
18,6±1,5
20,1±1,4
Контрольная (n=7)
21,3±1,3
20,4±1,7
18,5±1,4
19,7±1,6
22,3±1,7
АСТ (U/l)
Основная (n=15)
22,2±1,4
19,4±1,6
20,3±1,7
16,6±2,2
17,6±1,4
Контрольная (n=7)
23,4±1,6
22,5±1,8
19,8±1,3
19,5±1,8
16,3±1,2
Креатинин (моль/л)
Основная (n=15)
145,4±3,9
133,2±3,7
99,3±4,1*
70,8±3,1*
41,2±4,1*
Контрольная (n=7)
151,2±4,0
140,3±3,8
128,1±4,2
110,3±3,3
79,3±4,1
* p<0,05 при сравнении с контрольной группой.
114
Как видно из представленных в таблице данных, имеется достоверное снижение
концентрации до нормальных показателей билирубина и креатинина в крови к 3-м сут-
кам лечения у больных, которым цефтриаксон вводился эндолимфатически, в то время
как у больных с внутривенным способом введения это происходило только к 7-м суткам.
Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика в комплексном лече-
нии больных с токсической фазой перитонита язвенной этиологии способствовало более
быстрому уменьшению эндогенной интоксикации, улучшению общего состояния боль-
ных, при этом температура тела нормализовалась к 3–4 суткам раннего послеоперацион-
ного периода, перистальтика у большинства пациентов восстанавливалась к 4-м суткам.
5.4. Обсуждение результатов лечения
Как показало наше исследование, реактивная фаза разлитого перитонита язвенной
этиологии характеризуется незначительным уровнем эндогенной интоксикации. Досто-
верных различий в зависимости от способа введения антибиотика нами не получено. Од-
нако эндолимфатический метод введения антибиотика даже при этой фазе разлитого пе-
ритонита язвенной этиологии улучшает клиническое состояние оперированных больных:
основные показатели эндогенной интоксикации нормализуются, восстанавливается пе-
ристальтика к 3-м суткам послеоперационного периода.
При сравнении результатов лечения больных токсической фазой перитонита при
внутривенном и эндолимфатическом путях введения нами получены статистически зна-
чимые различия по уровню эндогенной интоксикации, определяемой перед операцией и
в ходе раннего послеоперационного периода.
При сравнении данных групп больных имеются достоверные отличия в нормали-
зации показателей среднемолекулярных пептидов (рис. 35, 36).
115
Рис. 35. Уровень концентрации молекул средней массы с длиной волны λ=254 нм.
Рис. 36. Уровень концентрации молекул средней массы с длиной волны λ=280 нм.
116
Значительное снижение уровня средних молекул в группе больных с внутривен-
ным введением цефтриаксона приходилось на 10-е сутки послеоперационного периода, в
то время как в группе больных с ЭЛИ концентрация СМП в сыворотке крови нормализо-
валась уже на 7-е сутки.
При изучении лейкоцитарного индекса интоксикации также имеются значитель-
ные отличия (рис. 37).
Рис. 37. Динамика уровня лейкоцитарного индекса интоксикации у больных токсической
фазой разлитого перитонита язвенной этиологии.
Как видно из рисунка 37, у больных основной группы лейкоцитарный индекс ин-
токсикации к 3-м суткам находился на верхней границе нормы, а у пациентов контроль-
ной этот показатель к 10-м суткам еще не нормализовался.
Динамика количества лейкоцитов в периферической крови показана на рисунке
38.
117
Рис. 38. Количество лейкоцитов (10
9
/л) в периферической крови больных с токсической
фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.
Количество лейкоцитов в периферической крови, как это показано на рисунке 38,
в группе с эндолимфатическим способом введения цефтриаксона к 7-м суткам находи-
лось в пределах нормальных показателей, а в контрольной группе этот показатель нор-
мализовался только к 10-м суткам. Из вышесказанного можно сделать вывод, что пока-
затели эндогенной интоксикации снижаются быстрее в основной группе и нормализуют-
ся к 7-м суткам.
При сравнении биохимических параметров крови также имеются статистически
значимые различия при разных путях введения. Так показатель билирубина (рис. 39) в
сыворотке крови при эндолимфатическом введении цефтриаксона снижался к концу
первых суток после операции, а на 3-и сутки был достоверно ниже, нежели при традици-
онных методах введения.
118
Рис. 39. Динамика концентрации билирубина в сыворотке крови больных токсической
фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.
Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови больных в процессе лече-
ния представлена на рисунке 40.
119
Рис. 40. Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови больных токсической
фазой разлитого перитонита язвенной этиологии в процессе лечения.
Показатели креатинина при эндолимфатическом способе введения цефтриаксона
уже к 3-м суткам нормализовались и были статистически ниже по сравнению с кон-
трольной группой больных. При внутривенном введении его концентрация снижалась до
нормы только к 7-м суткам.
При анализе концентрации АЛТ и АСТ в сыворотке крови больных в обеих груп-
пах достоверного различия не выявлено. Таким образом, исследования показали, что эн-
долимфатическое введение антибактериальных препаратов приводит к более быстрому и
стойкому снижению уровня интоксикации в раннем послеоперационном периоде.
Характер осложнений раннего послеоперационного периода представлен в табли-
це 42.
120
Таблица 42
Структура осложнения раннего послеоперационного периода
у больных перфоративными гастродуоденальными язвами
в зависимости от способа введения антибиотика
Осложнения
Способ введения лекарств
Эндолимфатический
Внутривенный
Абс.
%
Абс.
%
Абсцессы брюшной полости
1
2,3
Несостоятельность швов
1
2,3
Госпитальный перитонит
1
2,6
2
4,6
Пневмония
1
2,6
3
7,0
Парез тонкой кишки
2
5,1
3
7,0
Нагноение раны
1
2,6
2
4,6
ВСЕГО
5
12,8
12
27,9
Как видно из представленных данных, количество осложнений в контрольной
группе больше, чем в основной почти в два раза. При анализе ранних послеоперацион-
ных осложнений обращает на себя внимание то, что при эндолимфатическом введении
цефтриаксона удалось избежать таких грозных осложнений, как несостоятельность швов
и формирования абсцессов в брюшной полости, которые требуют релапаротомии и не-
редко приводят к летальному исходу больных. Прогрессирование перитонита в основной
группе было у одного больного, изначально поступавшего с терминальной фазой. Что
касается второго больного с аналогичной стадией перитонита, благодаря эндолимфати-
ческой инфузии антибиотиков удалось купировать воспалительный процесс. У пациен-
тов контрольной группы перитонит прогрессировал у двух человек. Один больной по-
ступал с терминальной фазой разлитого перитонита, второй – с токсической.
Эндолимфатическое введение антибиотиков позволило уменьшить количество
осложнений со стороны дыхательной системы. Так, послеоперационная пневмония в ос-
новной группе возникла лишь у одного больного, тогда как в контрольной – у трех.
В основной группе умер один больной, который поступал с терминальной фазой
перитонита. Причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне эндогенной
интоксикации и прогрессирование перитонита. В контрольной группе умерло трое паци-
ентов. У одного больного на фоне прогрессирования перитонита возникла несостоятель-
ность швов и множественные абсцессы брюшной полости, которые потребовали прове-
дения повторных релапаротомий. У второго больного в послеоперационном периоде
развилась тяжелая пневмония. Причиной смерти третьего больного стала острая сердеч-
но-сосудистая недостаточность.