Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
41
Подобные изменения обнаружены и при подсчете их абсолютного содержания.
Следует также отметить, что исходные данные иммуноглобулинположительных В-
лимфоцитов были ниже в основной группе больных, и все же в процессе лечения с ис-
пользованием эндолимфатической антибиотикотерапии отмечалось более устойчивое их
увеличение.
Положительное влияние эндолимфатического введения антибиотиков на гумораль-
ное звено иммунитета было отмечено и при функциональной оценке В-системы иммуни-
тета у больных с ограниченными гнойными процессами в брюшной полости. Так, общее
содержание иммуноглобулина M у больных основной группы с 0,893±0,040 г/л к концу
лечения увеличилось до 1,350±0,100 г/л (р<0,01). У больных контрольной группы отмеча-
лось такое же увеличение данного класса иммуноглобулинов.
Что же касается иммуноглобулина класса G, то в основной группе больных его со-
держание в процессе лечения увеличилось с 8,101±0,160 г/л до 11,970±0,400 г/л (р<0,01), а
в контрольной группе такого изменения не произошло.
Содержание иммуноглобулинов класса A к концу лечения у больных основной
группы составило 2,1±0,20 г/л, а в контрольной 1,59±0,02 г/л (р<0,05).
Столь положительное влияние эндолимфатической антибиотикотерапии на гумо-
ральный иммунитет позволяет рассчитывать на больший успех лечения ограниченных
гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, нежели при традиционных мето-
дах применения противомикробных средств.
Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов у больных обеих
групп показало, что после эндолимфатического введения антибиотиков обнаружено их
снижение с 80,00±0,80 до 67,19±6,1% (р<0,05), в то время как в контрольной группе боль-
ных имелась тенденция к их увеличению с 76,33±4,70 до 78,30±4,90%. Известно: увеличе-
ние содержания иммунных комплексов является неблагоприятным фактором, так как
ЦИК обладают способностью блокировать функцию лимфоцитов-киллеров, что, в свою
очередь, способствует более длительному течению воспалительного процесса, ослабле-
нию защитных сил организма и поддержанию эндогенной интоксикации.
2.2.3. Влияние антибиотиков на активность ключевых ферментов лимфоцитов
Гнойная интоксикация приводит к большим изменениям в обменных процессах ор-
ганизма, что проявляется в перестройке метаболических процессов в клетках, активности
и состава многих ферментов. В связи с этим остается недостаточно изученным воздейст-
вие эндолимфатического применения антибиотиков на активность ряда ключевых фер-
ментов лимфоцитов.
42
Изучение этих вопросов нами исследовано при гнойных процессах в брюшной по-
лости у 22 больных. Как и в предыдущих исследованиях, мы ориентировались на резуль-
таты, полученные у больных основной группы, где проводилась эндолимфатическая анти-
биотикотерапия, и у больных контрольной группы, которые лечились традиционно. Всего
выполнено 198 исследований.
Известно, что антибиотики угнетают клеточное и гуморальное звенья иммунитета.
Что касается активности ключевых ферментов лимфоцитов, то она зависит от пути введе-
ния антибиотиков.
При исследовании активности лактатдегидрогидиназы обращает внимание тенден-
ция к увеличению активности данного фермента у больных основной группы с 0,105±0,20
ед. экст. до 0,138±0,009 ед. экст. к концу лечения (р<0,05), в то время как в контрольной
группе отмечалось снижение его активности с 0,266±0,060 ед. экс. до 0,113±0,010 ед. экст.
(р<0,05). Этот фермент катализирует обратимую реакцию восстановления пирувата до
лактата за счет присоединения электронов. Установлено, что эндолимфатическая инфузия
антибиотиков способствует нормализации активности данного фермента, а антибиотики,
вводимые общепринятыми путями, сопровождаются снижением его активности.
Важным является изучение нами активности митохондриального фермента – сук-
цинатдегидрогеназы лимфоцитов. Установлено увеличение ее активности в основной
группе больных и уменьшение – в контрольной.
Так, у больных основной группы к концу курса лечения произошло увеличение ак-
тивности данного фермента с 0,108±0,010 ед. экст. до 0,124±0,006 ед. экст. (р<0,05), а в
контрольной группе произошло уменьшение активности с 0,258±0,010 ед. экст. до
0,115±0,020 ед. экст. Такое колебание следует, по-видимому, объяснить угнетением его
активности прогрессирующей гнойной интоксикацией, которая дольше сохранялась у
больных, леченных традиционным методом введения антибиотиков, что дополнительно
приводило к гибели митохондрий в клетках.
Из других ферментов изучалась малатдегидрогеназа НАД-зависимая. Изучались
митохондриальная (мМДГ) и цитоплазматическая малатдегидрогеназа (цМДГ).
Динамика активности малатдегидрогеназы представлена в таблице 4.
43
Таблица 4
Динамика активности малатдегидрогиназы лимфоцитов
(ед. экст.)
Группы больных
Исходные данные
После курса лечения
Основная:
цитоплазматическая
0,116±0,010 0,118±0,009
митохондриальная
0,089±0,010
0,110±,009
Контрольная:
цитоплазматическая
0,146±0,020 0,115±0,003
митохондриальная
0,160±0,030
0,138±0,050
Как видно из приведенных данных, при эндолимфатическом введении антибиоти-
ков отчетливо проявляется тенденция к активизации цитоплазматической и митохондри-
альной малатдегидрогеназы и угнетению активности фермента у больных контрольной
группы.
Нами изучена была активность глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы лимфоцитов.
Как известно, этот фермент участвует в окислении глюкоза-6-фосфата и других
гексоз. Динамика активности этого фермента в процессе лечения антибиотиками пред-
ставлена на рис. 12.
Рис. 12. Динамика активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лимфоцитов у больных до
и после курса антибиотикотерапии (1 – основная группа, 2 – контрольная группа: по оси
ординат – активность в ед. экс., по оси абсцисс – сроки лечения – 7-е сутки).
Активность данного фермента у больных, получавших эндолимфатическую анти-
биотикотерапию, возрастала к концу лечения, что свидетельствует об активизации про-
цесса окисления глюкоза-6-фосфата гексомонофосфатным путем, а у больных контроль-
ной группы превалировал гликолитический путь окисления.
44
Эндолимфатическая антибиотикотерапия быстрее приводит уменьшению эндоген-
ной интоксикации, способствует повышению активности митохондриальных ферментов,
мобилизации защитных сил организма и более быстрому выздоровлению.
Динамика активности некоторых ключевых ферментов лимфоцитов показана в
таблице 6 и свидетельствует о более высокой их активности в основной группе больных,
нежели в контрольной.
Таблица 5
Динамика активности ферментов лимфоцитов
при различных путях введения антибиотиков
Ферменты лимфоцитов
Основная группа больных
Контрольная группа больных
Исходные дан-
ные
После курса
лечения
Исходные дан-
ные
После курса
лечения
Альфа-ГФДГ в цитоплазме
0,143±0,020
0,144±0,020
0,377±0,080
0,116±0,010**
Альфа-ГФДГ в митохондриях
0,103±0,004
0,121±0,006*
0,308±0,009
0,087±0,020*
Над-оксидаза
0,076±0,008
0,122±0,010**
0,270±0,050
0,077±0,008**
НадФ-оксидаза
0,119±0,001
0,125±0,010
0,310±0,090
0,117±0,007
*,** р<0,05; 0,01, соответственно, при сравнении показателей до и после лечения.
Установлено, что введение антибиотиков эндолимфатически способствует повы-
шению активности ряда ключевых ферментов лимфоцитов, в то время как применение ан-
тибиотиков общепринятыми способами угнетает их активность и значительно менее эф-
фективно снижает эндогенную интоксикацию.
2.2.4. Влияние антибиотиков на неспецифическую резистентность организма
при гнойных процессах в брюшной полости
Каждый метод лечения должен предполагать благотворное воздействие на неспе-
цифическую резистентность организма. Резистентность организма, пораженного инфек-
ционным заболеванием, представляет собой совокупность генетически обусловленных и
модифицируемых в ходе развития процессов, направленных на предотвращение внедре-
ния, репликации и распространения в организме инфекционных агентов. Неспецифиче-
ская резистентность зависит от морфологических и биохимических свойств локальных
тканевых барьеров, от функциональной активности оседлых и циркулирующих фагоцитов
[Драчевский Н. П., 1991].
Из наиболее распространенных методов исследования неспецифической рези-
стентности организма мы использовали тест восстановления нитросинего тетразалия
(НСТ-тест) и лизосомально-катионный тест (ЛКТ). Последний характеризует степень ак-
тивности кислороднезависимых микробицидных систем фагоцитоза, а НСТ-тест инте-
грально характеризует кислородзависимые антиинфекционные системы фагоцитоза.
45
Исследование проводилось у 22 больных с ограниченными воспалительными про-
цессами в брюшной полости. Всего выполнено 66 исследований. Изучался базальный и
стимулированный НСТ-тест у больных, получавших антибиотики эндолимфатически, у
больных, леченных традиционными методами, до и после курса лечения.
Как видно из рис. 13, показатели НСТ-теста у больных основной группы после
проведения эндолимфатической антибиотикотерапии значительно повысились, а в кон-
трольной группе больных, напротив, отмечалось их резкое снижение, что говорит в поль-
зу более эффективной санации организма от бактерий при эндолимфатическом примене-
нии антибиотиков.
Рис. 13. Динамика НСТ-теста базального у больных до и после курса антибиотико-
терапии (1-основная группа, 2 – контрольная группа: по оси ординат – активность в ед.
экс., по оси абсцисс – сроки лечения – 7-е сутки).
Точно такие же данные получены при исследовании стимулированного НСТ-теста
(рис. 14).
46
Рис. 14. Динамика НСТ-теста стимулированного у больных до и после курса антибиоти-
котерапии (1 – основная группа, 2 – контрольная группа: по оси ординат – активность в
ед. экс., по оси абсцисс – сроки лечения – 7-е сутки).
При исследовании кислородзависимых микробицидных систем фагоцитоза с по-
мощью лизосомально-катионного теста в основной группе больных он к концу лечения
увеличился с 1,30±0,04 усл. ед. до 1,55±0,01 усл. ед. (р<0,001), а у больных контрольной
группы снизился с 1,62±0,03 усл. ед. до 1,53±0,01 усл. ед. (р<0,005).
Бактерицидная активность нейтрофилов крови при эндолимфатической инфузии
антибиотиков возрастала по ходу лечения, в то время как у больных контрольной группы
отмечалась обратная реакция. Изучение этого теста позволяет оперативно определять
сдвиг в уровне неспецифической резистентности организма и оценивать эффективность
лечения.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эндолимфатическая инфузия
антибиотиков у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости эффек-
тивно влияет на неспецифическую резистентность организма.
2.2.5. Стимуляция и контроль иммунного статуса организма
Основной функцией иммунной системы является поддержание генетического по-
стоянства внутренней среды организма. Реакции иммунитета осуществляются специали-
зированными клетками, тканями и органами, образующими иммунную систему организ-
ма, которая отличается от всех других распространенностью, рециркуляцией клеток по
47
организму и уникальной способностью вырабатывать специфические антитела [Лопухин
Ю. М. и др., 1981; Christon N. V. et al., 1987].
При остром воспалении в брюшной полости обнаруживаются иммуноморфологи-
ческие сдвиги, которые сопровождаются изменением числа макрофагов, плазмоцитов и
лимфоцитов различного типа.
Антибактериальная терапия, подавляя микробов-возбудителей как антигенных раз-
дражителей, тем самым снижает активность иммунологических реакций. Это обстоятель-
ство, а также значительное угнетение защитных сил организма вследствие операционной
травмы, наркоза, применения лекарственных препаратов с иммунодепрессивными свойст-
вами побуждают к поиску методов иммуностимуляции.
При оценке состояния иммунной системы мы воспользовались распространенным
методом – подсчетом абсолютного числа лимфоцитов периферической крови и в зависи-
мости от содержания этих клеток проводили стимуляцию неспецифической сопротивляе-
мости организма. Наше внимание в этом отношении привлекли препараты группы адапто-
генов, которые, не нарушая функции основных регуляторных механизмов, обеспечивают
повышение неспецифической реактивности организма.
К этой группе препаратов относится дибазол, который нормализует систему кле-
точного иммунитета, независимо от исходного состояния [Алехова Т. М., 1982]. Как пока-
зали наши исследования, этот препарат можно рекомендовать в адаптогенных дозах при
ограниченных воспалительных процессах в брюшной полости. Дибазол благотворно дей-
ствует на ферментативную активность нейтрофильных лейкоцитов. Доказано, что дибазол
повышает резистентность организма и способствует выработке интерферона в организме,
оказывает противовоспалительное действие, снижает проницаемость капилляров за счет
антикалликреинового действия. Мы применили этот метод стимуляции иммунной систе-
мы в хирургическом лечении в сочетании с эндолимфатической антибиотикотерапией
гангренозного и перфоративного аппендицита и получили вполне обнадеживающие ре-
зультаты (гл. 3).
2.2.6. Осложнения при эндолимфатическом применении лекарственных пре-
паратов
Прямая эндолимфатическая инфузия лекарственных препаратов нами применена у
353 больных: у 126 – при остром панкреатите, у 123 – по поводу воспалительных ин-
фильтратов и абсцессов брюшной полости, у 39 – с перфоративной язвой, у 36 – с гангре-
нозным и перфоративным аппендицитом и у 29 больных при послеоперационном парезе
48
кишечника на фоне разлитого перитонита. Всего этим больным было проведено 2342
прямых эндолимфатических инфузии, из них в 2313 случаях – через паховый лимфатиче-
ский узел, в 18 – через дренированный грудной лимфатический проток и у 11 пациентов –
через лимфатический сосуд стопы.
Практически во всех случаях проводилась эндолимфатическая инфузия антибакте-
риальных препаратов. Кроме того, 126 пациентам дополнительно вводили антиферменты,
цитостатики и иммуномодуляторы, а 29 – раствор серотонита адипината.
Ни у одного больного не отмечено каких-либо осложнений общего характера, свя-
занных с эндолимфатическим применением лекарственных средств.
В ряде случаев наблюдалось выпадение катетера из лимфатического узла или его
закупорка к 3–4 дням лечения. В этих случаях проводилась повторная катетеризация де-
пульпированного лимфатического узла.
При прямой эндолимфатической антибиотикотерапии у одного больного после за-
вершения курса лечения и удаления катетера из депульпированного лимфатического узла
в течение трех суток наблюдалась умеренная лимфорея и у 3 пациентов развилось нагное-
ние раны в области стояния катетера. При этом в двух случаях после удаления катетера из
лимфатического узла рана в течение 10 дней зажила вторичным натяжением, а в одном –
наступил обширный некроз кожи и подлежащих тканей паховой области. Мы предполага-
ем, что данное осложнение эндолимфатической терапии через паховый узел развилось
вследствие вытекания вводимых растворов за пределы узла в окружающие ткани.
2.3. Резюме
Таким образом, нами установлено, что рентгенолимфографическое исследование
при воспалительных инфильтратах и абсцессах брюшной полости позволяет установить
распространенность воспалительных и характер морфологических изменений в лимфати-
ческих сосудах и узлах. Результаты этого исследования в сочетании с данными клиниче-
ских, инструментальных и лабораторных методов исследования дают возможность в бо-
лее ранние сроки диагностировать абсцедирование воспалительного инфильтрата и свое-
временно выполнить хирургическое вмешательство.
Эндолимфатический метод применения антибиотиков при ограниченных воспали-
тельных очагах брюшной полости оказывает стимулирующее влияние на иммунную сис-
тему организма, активность ключевых ферментов лимфоцитов, неспецифическую рези-
стентность организма, а также увеличение относительного и абсолютного числа естест-
венных киллеров.
49
Более того, положительное влияние эндолимфатической антибиотикотерапии на
воспалительный процесс в брюшной полости можно усилить с помощью адаптогенного
препарата дибазола, что делает лечение более эффективным.
50
Глава 3
Хирургическое лечение острого деструктивного аппендицита,
воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости
в сочетании с эндолимфатической антибиотикотерапией
В данной главе речь пойдет о хирургическом лечении гангренозной и перфоратив-
ной форм деструктивного аппендицита традиционным методом и с применением эндо-
лимфатического и лимфотропного введения антибиотиков. Лечение острого гангренозно-
го и перфоративного аппендицита остается важной нерешенной хирургической и соци-
альной проблемой. Достаточно сказать, что послеоперационная летальность остается на
недопустимо высоком уровне, достигая 0,49% [Курыгин А. А. и др., 2005; 2009].
Если принять во внимание большую распространенность острого аппендицита, то
за указанными процентами летальности кроются многие тысячи больных.
Более того, операции по поводу гангренозного и перфоративного аппендицита час-
то сопровождаются осложнениями в виде перитонита, абсцессов брюшной полости, ран-
ней спаечной кишечной непроходимости и нагноения раны, что делает больных нетрудо-
способными в среднем в течение 30–40 суток [Нифантьев О. Е., 1986]. Эти больные часто
выписываются из стационара с незажившими операционными ранами, что значительно
удлиняет сроки выздоровления, наносит государству огромный материальный, иными
словами, экономический ущерб.
Столь неприглядная картина обусловлена не только ошибками диагностики на до-
госпитальном этапе, по данным разных авторов, в пределах 20% [Мышкин К. И., Дубо-
шина Т. Б., 1985], но и несовершенными методами лечения. Предлагаемые методы профи-
лактики осложнений указанных форм острого аппендицита, начиная от различных мето-
дов дренирования брюшной полости и раны до применения углекислого лазера и больших
доз антибиотиков, пока не приносят сколько-нибудь ощутимых успехов. Более того, при-
менение сверхвысоких доз антибиотиков приводит к подавлению иммунных сил организ-
ма.
В связи с этим мы изучили возможности хирургического лечения гангренозного и
перфоративного аппендицита в сочетании с прямым эндолимфатическим применением
антибиотиков и при этом остановились на наиболее эффективном методе. Однако для бо-
лее ясной научно-практической наглядности мы сопоставили результаты лечения предла-
гаемыми методами с исходами общепринятыми способами лечения таких же больных.