Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
51
В ходе исследования предполагалось на фоне общепринятого лечения деструктив-
ных форм острого аппендицита путем добавления эндолимфатической терапии опреде-
лить наиболее адекватные дозы антибиотиков, избегая чрезмерных дозировок, разрабо-
тать метод насыщения антибиотиками лимфатической системы правой подвздошной об-
ласти, выяснить связь осложнений с состоянием иммунных сил организма и изучить сроки
восстановления трудоспособности оперированных больных после различных методов ле-
чения.
3.1. Общая характеристика клинических наблюдений
Как уже говорилось, нами анализировались результаты лечения больных гангре-
нозным и перфоративным аппендицитом общепринятыми методами (1047 человек), а
также в сочетании с эндолимфатическим применением антибиотиков со стимуляцией им-
мунной системы – 223 больных.
Распределение больных первой группы по формам заболевания представлено в
таблице 6.
Таблица 6
Распределение больных по формам заболевания
Формы аппендицита
Количество больных
Гангренозный перфоративный, разлитой
гнойный перитонит, токсическая фаза
108 (10,3%)
Гангренозный перфоративный, местный
перитонит, периаппендикулярный абсцесс
375 (35,8%)
Гангренозный, местный перитонит,
периаппендикулярный рыхлый инфильтрат
461 (44,0%)
Флегмонозно-язвенный, местный перитонит
103 (9,8%)
ВСЕГО
1047 (100%)
В этой группе больных мужчин было 606 (57,8%), женщин – 441 (42,2%). Возраст
больных колебался от 15 до 90 лет, лица молодого и среднего возраста составляют 75%.
Основная группа больных включает 223 пациента острым гангренозным и перфо-
ративным аппендицитом. По формам заболевания больные представлены в таблице 7.
52
Таблица 7
Распределение больных по формам заболевания
Формы аппендицита
Количество больных
Гангренозный перфоративный, разлитой
гнойный перитонит, токсическая фаза
24 (10,7%)
Гангренозный перфоративный, местный
перитонит, периаппендикулярный абсцесс
81 (36,3%)
Гангренозный, местный перитонит,
периаппендикулярный рыхлый инфильтрат
94 (42,3%)
Флегмонозно-язвенный, местный перитонит
24 (10,7%)
ВСЕГО
223 (100%)
В этой группе больных мужчин было 127 (56,6%), женщин – 96 (43,4%). Возраст
больных колебался от15 до 80 лет.
Как видно из приведенных данных, по формам острого аппендицита и возрасту
больных обе группы сопоставимы.
3.1.1. Хирургическое лечение гангренозного и перфоративного аппендицита
общепринятыми методами
В своем исследовании мы старались проанализировать при данной патологии раз-
личные методы зашивания ран, дренирования брюшной полости и операционной раны,
применяемых дозировок антибиотиков.
Конечно, в первую очередь встает вопрос о зашивании операционной раны. В со-
ответствии с всеобщим мнением, в таких случаях рана на уровне подкожной клетчатки и
кожи ушиваться наглухо не должна. Этот тезис от мала до велика все усвоили как аксио-
му. И в наших случаях традиционной хирургии в 63% рана зашивалась только до апонев-
роза, а в 7% – с тампонами. Основным в таких случаях стоит вопрос о дренировании
брюшной полости. Принято, и мы так делаем, при осложненном аппендиците гнойным
разлитым перитонитом дренировать брюшную полость трубчатыми дренажами, установ-
ленными в ее четырех квадрантах, а при наличии местного перитонита дренирование
брюшной полости осуществлялось одной дренажной трубкой, установленной в полость
малого таза. Знаем, что так делает большинство хирургов в широкой практике. Конечно,
через трубки вводились антибиотики в очаг воспаления или при разлитом перитоните
брюшная полость орошалась антибиотиками в широком плане, а в наиболее сложных си-
туациях катетеризировалась для этого брюшная аорта до устья верхней брыжеечной арте-
рии.
По нашему убеждению, дренажи не должны выводиться из брюшной полости через
операционную рану. Тампонирование брюшной полости нами применялось лишь в случае
53
неуверенного гемостаза (11 больных) и невозможности полного удаления червеобразного
отростка (у 35 больных).
Операционная рана, зашитая до апоневроза включительно, тампонировалась мар-
левыми салфетками, смоченными антисептическими растворами, антибиотиками.
При разлитом гнойном перитоните антибиотики в различных сочетаниях вводились
не только в брюшную полость, но и в аорту через бедренную артерию, а также внутривен-
но. Антибиотики подбирались с учетом их совместимости. У 25 больных указанные спо-
собы применения антибиотиков дополнялись внутримышечным введением.
Наряду с интенсивным лечением больных гангренозным и перфоративным аппен-
дицитом пристально изучалось течение раннего послеоперационного периода. При этом
самым важным вопросом был возможный прогноз осложненного течения послеопераци-
онного периода.
Установлено, что гнойные осложнения у больных, оперированных по поводу ган-
гренозного и перфоративного аппендицита, более всего вероятны, если температурная ре-
акция, лейкограмма, лейкоцитарный индекс интоксикации (равный сразу после операции
9,2±0,4) и коэффициент нейтрофилы/лимфоциты (равный сразу после операции 9,6±0,5)
приходили к норме позже 5–6 суток.
Установлено, если количество лимфоцитов в периферической крови неуклонно
снижается или держится на низких цифрах, а ЛИИ и коэффициент нейтрофи-
лы/лимфоциты увеличиваются или не снижаются, то послеоперационный период у всех
больных осложняется нагноением операционной раны или со стороны брюшной полости.
Наоборот, увеличение абсолютного числа лимфоцитов, уменьшение ЛИИ и коэффициента
нейтрофилы/лимфоциты свидетельствуют о благополучном течении послеоперационного
периода.
Следует отметить, что у больных с количеством лимфоцитов до операции 860±90
частота нагноения операционной раны составляет 87%, у больных с числом лимфоцитов
1270±320 – 23%, а в группе больных с числом лимфоцитов1800±210 – только в 10% слу-
чаев. Этот факт служит свидетельством того, что абсолютное число лимфоцитов в пери-
ферической крови может служить относительным прогностическим признаком возможно-
го развития гнойных осложнений у больных, оперированных по поводу деструктивных
форм острого аппендицита, а также косвенным показателем иммунобиологических сил
организма [Зубарев П. Н., Синенченко Г. И., 1990; Курыгин А. А., Серова Л. С., Перегудов
С. И., 2009; Christon N. V. et al., 1987].
54
В ходе исследования нами установлено, что частота нагноения операционной раны
зависит и от способа завершения операции у больных с деструктивными формами аппен-
дицита (табл. 8).
Таблица 8
Частота нагноения операционной раны
в зависимости от способа ее ушивания
Способ ушивания раны
Количество больных
Частота нагноения раны
До тампонов
72
52 (72,2%)
До апоневроза
658
441 (67%)
Наглухо
317
154 (48,6%)
ВСЕГО
1047
647 (61,8%)
Анализируя эти данные, следует учитывать, что зашивание операционной раны на-
глухо производилось, скорее всего, при более благоприятных условиях.
Что касается влияния возраста больных на частоту нагноения операционной раны
при гангренозном и перфоративном аппендиците, то мы в своей практике такой зависимо-
сти практически не установили (табл. 9).
Таблица 9
Частота нагноения операционной раны у больных
разного возраста с деструктивным аппендицитом
Возраст больных (лет)
Количество больных
Частота нагноения раны
до 16
56
39 (69,6%)
17–23
169
94 (55,6%)
24–44
322
188 (58,3%)
45–59
294
188 (63,9%)
60–74
163
112 (66,7%)
75 и старше
38
26 (68,4%)
ВСЕГО
1047
647 (61,8%)
Небольшие колебания частоты нагноения операционной раны среди больных раз-
личных возрастных групп, вероятнее всего, можно объяснить незаконченным формирова-
нием иммунной защиты у детей и ее слабым участием в старом возрасте. Однако четких
доказательств такого предположения мы в литературе не обнаружили.
Относительно внутрибрюшных послеоперационных осложнений при гангренозном
и перфоративном аппендиците следует отметить, что ранняя спаечная тонкокишечная не-
проходимость возникла у 27 (2,5%) больных, а эвентрация – у 15 (1,4%). Оба этих ослож-
нения наблюдались у больных в возрасте старше 60 лет.
Другие внутрибрюшные осложнения, такие как желудочно-кишечные язвенные
кровотечения, абсцессы различной локализации, гематомы, встречались с частотой от
0,1% до 0,4%.
55
Вне всякого сомнения, при острых хирургических заболеваниях немалое значение
имеет продолжительность пребывания больного в стационаре и на амбулаторном лечении,
что определяет трудопотери и экономические затраты на лечение.
Среди наших больных только в 22,7% случаев они выписаны с зажившей первич-
ным натяжением раной, у 31,4% – рана заживала вторичным натяжением, а 42,3% боль-
ных выписаны с гранулирующей раной. Средняя продолжительность лечения больного в
стационаре составила 22,3 суток.
Важное место в оценке лечения больных острым аппендицитом занимает продол-
жительность амбулаторного лечения. Средние сроки временной нетрудоспособности
больных, оперированных по поводу острого аппендицита без указания формы заболева-
ния, составляют, по данным литературы, от 20 до 40 суток [Драчевский Н. П.., 1991].
Если исключить среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре
(7–8 суток), то сроки амбулаторного лечения составят от 12 до 32 суток.
Из 1047 больных лица, продолжающие активную трудовую деятельность, состави-
ли 716 человек (68,4%). Из этой группы сроки амбулаторного лечения прослежены у 157
(21,9%) больных.
Известно, что длительность амбулаторного лечения зависит от вида и тяжести вы-
полняемого больным труда. Данные об этом представлены в таблице 10. Тяжесть труда
определялась в соответствии с Руководством по врачебно-трудовой экспертизе (1981).
Таблица 10
Продолжительность амбулаторного лечения больных деструктивным
аппендицитом в зависимости от характера труда
Тяжесть труда
Количество
больных
Средние сроки лечения
в поликлинике (суток)
Тяжелый труд
25 (15,9%)
33±1,1
Труд средней тяжести
51 (32,2%)
31±0,9
Легкий труд
28 (18,1%)
25±0,9
Труд со значительным нервно-психическим
напряжением
10 (6,5%) 21,4±1,1
Труд с умеренным нервно-психическим на-
пряжением
28 (18%)
20,6±1,3
Труд с незначительным нервно-психическим
напряжением
15 (9,3%)
18,1±1,3
ВСЕГО:
157 (100%)
24,8±1,1
Как видно, по всем группам больных средняя продолжительность амбулаторного
лечения после операции по поводу гангренозного и перфоративного аппендицита соста-
вила почти 25 суток, а средние сроки амбулаторного лечения больных, выписанных с не-
зажившими ранами, по нашим же данным, составили 30 суток.
56
Таким образом, наши данные показали негативную сторону зашивания операцион-
ной раны до апоневроза, так широко применяемого в хирургической практике. Конечно,
такой прием завершения операции при гангренозном и перфоративном аппендиците опре-
деляется, как бы мы сказали, отсутствием более надежного метода, предупреждающего
нагноение раны, что и побуждает к его поиску.
Безусловно, длительная временная утрата трудоспособности больными острым ап-
пендицитом с учетом чрезвычайной распространенности этого заболевания сопровожда-
ется огромными экономическими затратами для страны.
Важнейшей характеристикой лечения острого аппендицита является послеопера-
ционная летальность, которая, несмотря на успехи хирургии и анестезиологии, продолжа-
ет оставаться на уровне 0,15–0,5% [Курыгин А. А. и др., 2005; Bastien J. et al., 1986].
Среди наших больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом умерли 37
(3,5%) человек. Самой частой причиной смерти был прогрессирующий гнойный перито-
нит. Возраст умерших в 85% случаев превышал 60 лет.
В заключение следует отметить, что проблема лечения больных гангренозным и
перфоративным аппендицитом остается крайне актуальной и нерешенной. Существующие
в настоящее время общепринятые методы предупреждения осложнений в послеопераци-
онном периоде недостаточно эффективны, что требует более глубокого изучения данной
проблемы.
3.2. Хирургическое лечение гангренозного и перфоративного аппендицита с
применением эндолимфатической антибиотикотерапии
Одно из ведущих мест в лечении деструктивных форм острого аппендицита, как
указывалось, занимает антибиотикотерапия, для повышения эффективности которой не-
обходимо создание оптимальной концентрации химиопрепарата в очагах воспаления
брюшной полости. Для этой цели мы использовали эндолимфатический и лимфотропный
методы их применения.
Заметим, как и в контрольной группе больных, у больных основной группы доступ
к червеобразному отростку осуществляли через разрез брюшной стенки по Волковичу–
Дьяконову (74,8%), параректальным разрезом по Ленандеру (17,8%), при разлитом пери-
тоните производили нижнесрединную лапаротомию (7,4%).
Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните у больных обеих групп
производили трубчатыми дренажами, установленными в четырех ее квадрантах.
57
В основной группе больных операционную рану зашивали наглухо, в 96 случаях
дренировали резиновыми полосками, а в 27 – трубкой из силиконизированной резины, ус-
тановленной под апоневроз и выведенной на кожу через отдельный прокол.
В послеоперационном периоде наряду с применением общепринятых методов вве-
дения антибиотиков использовали эндолимфатический и лимфотропный способы, что по-
зволяло значительно уменьшить дозы вводимых химиопрепаратов.
3.2.1. Эндолимфатическое применение антибиотиков
Эндолимфатическое применение антибиотиков производилось по методикам, из-
ложенным в главе 1. Варианты такого применения антибиотиков у больных гангренозным
и перфоративным аппендицитом приведены в таблице 11.
Таблица 11
Варианты и частота эндолимфатического и лимфотропного применения антибиотиков
Формы аппендицита
Методы применения антибиотиков
ИТОГО
Прямой через
паховый лим-
фоузел
Прямой через лим-
фатический сосуд
стопы
Непрямой
через го-
лень
Непрямой
через точку
Bruna
Гангренозный перфоратив-
ный, разлитой перитонит
11 6 7 24
Гангренозный перфоратив-
ный, местный перитонит,
периаппендикулярный
абсцесс
6 5 7 63 81
Гангренозный перфоратив-
ный, местный перитонит,
периаппендикулярный
рыхлый инфильтрат
4 9 81 94
Флегмонозно-язвенный,
местный перитонит
4 5 15 24
ВСЕГО
25
11
21
166
223
Как видно из приведенных данных, прямые методики эндолимфатического введе-
ния антибиотиков применялись преимущественно при деструктивном аппендиците, ос-
ложненном разлитым перитонитом и периаппендикулярным абсцессом, в то время как не-
прямые методики использовались при менее осложненных формах заболевания (90 на-
блюдений), но и при наличии периаппендикулярного абсцесса (70 наблюдений).
Мы убедились в том, что при выполнении срединной лапаротомии наиболее целе-
сообразно применять прямую эндолимфатическую антибиотикотерапию через левый па-
ховый узел, так как лимфатические пути обеих подвздошных областей широко анастомо-
зируют между собой.
58
Важно отметить, что у 86% больных, которым в послеоперационном периоде про-
водилась прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия, через 3–4 суток переходили на
один из лимфотропных методов введения антибактериальных препаратов. К этому сроку у
многих больных катетеры закупоривались или самопроизвольно выпадали, в результате
чего вводимые лекарственные препараты вытекали за пределы лимфатического сосуда
или узла.
Курс эндолимфатической и лимфотропной терапии занимал 6 суток. При такой ме-
тодике лечения дозы антибиотиков, вводимых в брюшную полость, снижались до 0,5 г
канамицина в день, дозы пенициллина – до 6 млн. ед. в сутки вместо 12–18 млн., а внут-
римышечное введение ампициллина – до 1 г в сутки.
При применении прямой эндолимфатической антибиотикотерапии через паховый
лимфатический узел нами наблюдалось одно осложнение в виде некроза мягких тканей
паховой области верхней трети бедра. Данное осложнение произошло вследствие проса-
чивания вводимых растворов за пределы лимфатического узла.
Таким образом, эндолимфатическое применение антибиотиков позволяет значи-
тельно снизить их количество, вводимое в брюшную полость и внутримышечно, и таким
образом в меньшей степени угнетать иммунную систему больного.
3.2.2. Характеристика раннего послеоперационного периода и состояния им-
мунологической резистентности организма
Исследование течения послеоперационного периода больных, оперированных по
поводу гангренозного и перфоративного аппендицита в сочетании с эндолимфатической
антибиотикотерапией, проводилось по тем же направлениям, как в контрольной группе.
Достоверно отмечено, что общее состояние больных основной группы улучшалось
в более ранние сроки: период нормализации температуры тела сократился до 3,8±0,8 (про-
тив 7±1,2) суток, лейкограмма при неосложненном течении заболевания приходила к нор-
ме через 2,8±1,1 суток у 89,3% больных, у 11,7% – к концу 6-х суток (против 7,2%). Лей-
коцитарный индекс интоксикации также имел тенденцию к более быстрому снижению.
Так, перед операцией он находился в пределах 9,4±0,6 и при благоприятном течении нор-
мализовался через 3,2±1,1 (против 6–7) суток, а коэффициент нейтрофилы/лимфоциты
приходил к норме за 2,5±0,9 суток (против 7) суток.
Отмечено, что при введении антибиотиков через паховый лимфатический узел в
случаях неосложенного послеоперационного периода боли внизу живота и в области раны
59
исчезают через сутки, что объясняется воздействием новокаина, в котором растворяются
антибактериальные препараты.
При этом сроки выявления осложнений были такими же, как и при обычной мето-
дике ведения послеоперационного периода.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в первые сутки, через 3–4 часа
от начала эндолимфатического введения антибиотиков, температура тела повышается на
0,7–1,2ºС, ухудшаются показатели лейкограммы, нарастает ЛИИ до 10,8 и коэффициент
нейтрофилы/лимфоциты – до 9,4, а затем эти показатели к середине вторых суток возвра-
щаются к исходному уровню. Такие изменения объясняем вытеснением из лимфатическо-
го русла эндотоксинов и микроорганизмов вводимым антибактериальным препаратом.
Как и у больных контрольной группы, мы предприняли попытку выяснить состоя-
ние иммунологической резистентности организма в раннем послеоперационном периоде у
больных, леченных с применением эндолимфатической антибиотикотерапией.
Ранее мы приводили данные о том, что абсолютное число лимфоцитов может слу-
жить косвенным показателем состояния иммунных сил организма.
В зависимости от исходного количества лимфоцитов в периферической крови мы
распределили больных основной группы на такие же 3 градации, как и в контрольной, и
проследили влияние эндолимфатического применения антибиотиков на содержание лим-
фоцитов в крови и соответственно на иммунологическую резистентность организма боль-
ного.
Установлено, что у больных гангренозным и перфоративным аппендицитом, ос-
ложненным разлитым перитонитом и периаппендикулярным абсцессом, в 76,4% случаев
количество лимфоцитов в крови составляло 860±90. Этих больных мы отнесли в группу
повышенного риска в отношении развития гнойных осложнений. Эти больные получали
лимфотропную антибиотикотерапию в сочетании с введением дибазола.
Неожиданные данные получены у больных, которым проводились прямые эндо-
лимфатические введения антибиотиков. Во всех случаях отмечалось резкое снижение аб-
солютного числа лимфоцитов в крови до 500±80, а возвращение к исходному состоянию
происходило крайне медленно, и только к 10-м суткам этот показатель приходил к норме.
Такое состояние, вероятнее всего, объясняется тем, что прямое введение антибио-
тиков в лимфатические пути выполнялось у больных с разлитым перитонитом, что угне-
тало защитную функцию лимфатических узлов и приводило к резкому снижению числа
лимфоцитов. Именно у этих больных нагноение операционной раны наблюдалось в 30,6%
случаев.
60
При всех методах эндолимфатической и лимфотропной терапии отсутствие роста
или снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови, особенно у больных с исходным
их показателем, равным 860±90, является верным предвестником развития гнойных ос-
ложнений со стороны брюшной полости или операционной раны.
3.2.3. Ранние послеоперационные осложнения, продолжительность лечения и
трудопотери
У больных основной группы из числа непосредственно хирургических послеопера-
ционных осложнений было только нагноение раны, наблюдавшееся у 18,3% больных, что
в 3 раза реже, чем в контрольной группе. Эти данные приведены в таблице 12.
Таблица 12
Частота нагноения операционной раны
в зависимости от формы деструктивного аппендицита
Формы аппендицита
Количество
больных
Частота нагноения раны
Гангренозный перфоративный,
разлитой гнойный перитонит
24 8 (33,3%)
Гангренозный перфоративный, местный перитонит, периап-
пендикулярный абсцесс
81 20 (24,2%)
Гангренозный, местный перитони
94
10 (10,6%)
Флегмонозно-язвенный, местный перитонит
24
3 (12,5%)
ВСЕГО
223
41 (18,3%)
Как видно из приведенных данных, и в этой группе больных нагноение операцион-
ной раны возникало чаще при наиболее осложненных формах заболевания.
Отмечено нагноение раны у больных основной группы, как и контрольной, чаще
всего развивалось у детей (до 16 лет) и стариков (75–90 лет).
Установлено также, лимфотропный метод антибиотикотерапии через точку Bruna
оказался наиболее эффективным (табл. 13).
Таблица 13
Частота нагноения раны в зависимости от метода
эндолимфатической терапии
Метод ЭЛИ
Количество
больных
Частота нагноения
раны
Через паховый узел
25
7 (28%)
Через лимфатический сосуд тыла стопы
11
4 (36%)
Непрямой через среднюю треть голени
21
6 (28,6%)
Непрямой через точку Bruna
166
24 (14,4%)
ВСЕГО
223
41 (18,3%)