Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
91
женный эффект наблюдается при комбинированном введении цитостатиков, ингибито-
ров протеаз и иммуномодуляторов.
Эндолимфатическое введение иммуномодуляторов (тималин, тимоген, пульмо-
лин, вазолин) проводилось 42 больным с интерстициальной формой панкреатита. В эту
группу вошли больные, которых лечили цитостатиками. Целью применения иммуномо-
дуляторов являлась коррекция угнетающего воздействия 5-ФУ на состояние гуморально-
го иммунитета пациентов, а также повышение защитных сил организма. Наши исследо-
вания количественного определения иммуноглобулинов в сыворотке крови показали вы-
сокую эффективность их применения. В частности, обращало на себя внимание повыше-
ние их у больных, где они были снижены до начала лечения.
Повышение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови больных, несо-
мненно, являлось одним из факторов, способствующих быстрому выздоровлению и, на-
оборот, снижение их числа являлось плохим прогностическим признаком, несмотря на
проводимую интенсивную терапию.
Иллюстрацией эффективности комплексного лечения, включающего комбиниро-
ванное введение ингибиторов протеаз, цитостатиков, иммуномодуляторов и других пре-
паратов, может служить данная выписка из истории болезни:
Больная X., 42 лет (и. б. №1958), поступила в клинику 11.05.2001. При поступле-
нии беспокоили боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, тошноту,
многократную рвоту, не приносящую облегчения. Заболела сутки тому назад. Начало
заболевания связывает с приемом жареной, жирной пищи.
При осмотре состояние средней тяжести, температура тела 37,7°С, кожные
покровы бледные, склеры субиктеричны. Тоны сердца приглушены, пульс 105 в мин.
удовлетворительных качеств. АД 120/75 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, чис-
ло дыхательных движений 22 в мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот уме-
ренно вздут в верхних отделах, болезненный в эпигастральной, пупочной области и ле-
вом подреберье, неотчетливо выраженные симптомы раздражения брюшины. Диурез
до 600 мл за сутки, моча темно-коричневого цвета. Стула не было, газы отходят плохо.
Начата спазмолитическая, дезинтоксикационная терапия, которая оказалась
неэффективной. Выполнены лабораторные и энзимологические исследования; лейкоци-
ты – 15,2×10
9
/л со сдвигом формулы влево; амилаза мочи – 2048 ед.; ферментограмма
крови от 11.05.2001: альфа-амилаза – 220 ед./л.; липаза – 23,0%; трипсин – 0,59
ммоль/(ч-л); ингибитор трипсина – 20,0 ммоль/(ч-л); ЛДГ – 126,0 ед./л; ЩФ –
77ммоль/(ч-л); средние молекулы -0,490.
В связи с неэффективностью проводимой терапии 12.05.2001 произведена кате-
теризация лимфатического узла слева в паховой области и начато введение 250 мг 5%
раствора 5-фторурацила; 1 г тималина; 5 тыс. ЕД. гепарина; обзидана, пипольфена,
анальгина, 80 мг гентамицина; внутривенно 20 тыс. АТрЕ контрикала 2 раза в сутки.
Через сутки после первого введения препаратов боли уменьшились, прекратились тош-
нота и рвота. Повторно 5-фторурацил и другие препараты, кроме иммуномодулято-
ров, вводились через сутки в той же дозировке. Контрикал вводился по 20 тыс. АтрЕ
внутривенно 2 суток; гентамицин – 4 суток по 80 мг. После второго введения препара-
тов перестали определяться симптомы раздражения брюшины, нормализовался пульс.
На четвертые сутки отошли газы, был стул. Лейкоциты снизились до 8,2×10'
9
/л, без
92
сдвига формулы. Активность ферментов сыворотки крови от 15.05.2001: альфа-
амилаза – 76 ед./л.; липаза – 13%; трипсин – 0,306 ммоль/(ч-л); ингибитор трипсина – 45
ммоль/(ч-л); ЛДГ – 104 ед./л; ЩФ – 71 ммоль/(ч-л); средние молекулы – 0,273; диастаза
мочи – 128 ед. Температура тела 36,7–37,0° С.
Проводимая в течение 2-х суток интенсивная детоксикационная терапия с при-
менением комбинированного введения различных препаратов способствовала улучшению
состояния больной, что подтверждено лабораторными данными. Выписана домой по
выздоровлении.
Таким образом, эндолимфатическое введение цитостатиков (5-ФУ, фторафур),
иммуномодуляторов, наряду с внутривенным введением контрикала, уменьшает протео-
литическую и повышает протеазоингибирующую активность. Это обусловливает соот-
ветствующие положительные сдвиги в соотношениях кининогеназной и антитриптиче-
ской активности панкреатической паренхимы. В случае же комбинированного введения
препаратов происходит усиление положительного влияния цитостатиков, снимается их
токсическое воздействие на другие органы, а также вследствие действия препаратов на
различные звенья патогенеза острого панкреатита снижается в 1,5–2 раза доза ингибито-
ров протеаз.
4.4. Комбинированная эндолимфатическая инфузия лекарственных средств в
комплексной терапии деструктивного панкреатита
Комбинированная эндолимфатическая терапия проведена 18 больным некротической
формой панкреонекроза с преобладанием жирового компонента. Как уже указывалось
раньше, развитие некротической формы панкреатита характеризуется выраженным уве-
личением ферментов сыворотки крови, особенно в лимфе, и сопровождается значитель-
ным повышением амило-, протеазо- и липолитической активности (табл. 32).
Таблица 32
Динамика активности ферментов сыворотки крови больных некротической формой
панкреатита до и после эндолимфатического введения 5-фторурацила
и внутривенного введения контрикала* (п=18)
Ферменты Норма
До введения 5-ФУ и
контрикала
После введения 5-ФУ и контрикала
1-е сутки
3-и сутки
5-е сутки
ά-амилаза (ед./л.)
10–76
196±10,3
80±9,8
76±5,3
73±2,8
Липаза, %
10–20
55,0±0,81
19,4±0,14
15±0,06
13,0±0,02
Трипсин ммоль/(ч-л)
0–0,35
0,82±0,14
0,44±0,44
0,32±0,02
0,068±0,01
Ингибитор трипсина
ммоль/(ч-л)
18–36
20,6±1,12 28,0±1,22 32,4±1,24 34,5±1,2
ЛДГ (ед./л)
109–139
329,6±30,6
212,7±24,3
193±31,2
156±15,2
ЩФ ммоль/(ч-л)
30–85
167±41,2
123±24,19
98±19,14
83±5,8
Средние молекулы
(у.е. оптич. плотности)
0,280 0,500±0,34 0,410±0,41 (),266±0,22 0,234±0,15
93
В связи с токсическим поражением печеночной паренхимы наблюдается увеличе-
ние активности индикаторных и экскреционных ферментов. Повышение липазы при жи-
ровом панкреонекрозе всегда было достоверным (р<0,01). Амилолитическая активность
сыворотки крови как при жировом, так и при геморрагическом панкреатите всегда уве-
личена с начала заболевания в 2–3 раза и более. Под влиянием комплексного лечения с
применением эндолимфатической терапии наблюдается общее улучшение состояния
больных, что выражается в уменьшении болевого синдрома, постепенной ликвидации
диспепсических явлений. Общему улучшению состояния больных соответствовали по-
ложительные сдвиги в клинических, биохимических и энзимологических показателях
крови. При оценке ферментограммы сыворотки крови прежде всего обращало внимание
снижение активности липазы (р<0,01), а также угнетение синтеза и снижение активности
протеолитических ферментов. Уменьшение активности протеолитических ферментов,
выражавшееся увеличением антитриптической активности, приводило в состояние рав-
новесия кининовые соотношения.
Подтверждением эффективности эндолимфатической ингибиторной и цитостати-
ческой терапии на течение жирового панкреонекроза является следующее клиническое
наблюдение:
Больной Ф., 58 лет (и. б. №2658), поступил в клинику 9.11.1999 с жалобами на
боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, тошно-
ту и рвоту. Заболевание связывает с погрешностями в диете. При осмотре состояние
тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 в мин., ритмичный. Тоны
сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, язык сухой, обложен коричневым
налетом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастральной области и правом подребе-
рье. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный. Лейкоциты 16,2×10
9
/л, со
сдвигом формулы влево. Амилаза мочи – 512 ед.
Диагноз: Острый холецистопанкреатит. По неотложным показаниям в связи с
подозрением на деструкцию желчного пузыря выполнена срединная лапаротомия. На
операции выявлен флегмонозный калькулезный холецистит, некротический панкреатит
с жировым компонентом, ферментативный перитонит. Произведена холецистэкто-
мия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Выполнена интраоперацион-
ная холангиография. На рентгенограммах определялось умеренное (до 1,2 см) расшире-
ние холедоха с рефлюксом контраста в вирсунгов проток. Холедох дренирован по Пи-
ковскому, брюшная полость ушита наглухо.
С целью выполнения направленной патогенетической терапии катетеризирован
лимфатический узел в правой паховой области. В дальнейшем в послеоперационном пе-
риоде проводилась комбинированная эндолимфатическая терапия с введением фтора-
фура в дозе 5 мг/кг один раз в сутки в течение 3 суток, тималин 1,0 два раза за период
лечения, клафоран по 1,0 один раз в сутки в течение 5 дней, по показаниям церукал, ди-
медрол и обезболивающие средства. Контрикал вводили внутривенно по 30 тыс. АтрЕ 2
раза в сутки в течение 4 дней.
На фоне комплексного лечения, комбинированной эндолимфатической терапии
состояние больного постепенно улучшалось, нормализовалась температура тела, кли-
94
нические показатели крови, активность липазы и других панкреатических ферментов и
кининов.
Больной на 19-й день с момента операции в удовлетворительном состоянии вы-
писан под наблюдение хирурга поликлиники.
Необходимо отметить, что развитию некротического панкреатита у данного паци-
ента способствовало поступление инфицированной желчи в вирсунгов проток, что под-
тверждается рефлюксом контраста в протоковую систему поджелудочной железы, выяв-
ленным во время интраоперационной холангиографии. Представленный клинический
пример является подтверждением целесообразности применения комбинированной эн-
долимфатической терапии в комплексе с другими методами детоксикации не только в
дооперационном, но и послеоперационном периодах. При этом следует подчеркнуть, что
катетеризацию лимфатического узла необходимо производить во время операции, чтобы
как можно раньше начать ЭЛИ лекарственных средств.
Полученные положительные результаты в лечении больных с деструктивными
формами панкреатита с помощью ЭЛИ позволили нам испытать методику местного эн-
долимфатического введения ингибиторов протеаз, цитостатиков, новокаина, Σ-
аминокапроновой кислоты, обезболивающих средств, дезагрегантов, антигистаминных
препаратов, антибиотиков в регионарные брюшные и забрюшинные лимфатические уз-
лы автоинъектором нашей модификации.
Наряду с этим проводилась общая комбинированная ЭЛИ лекарственных средств,
детоксикационная инфузионная терапия в комплексном лечении больного. При этом мы
убедились, что с помощью данной методики быстрее создавалась необходимая концен-
трация медикаментов в зоне патологического процесса и укорачивался период попада-
ния лекарства в зону поджелудочной железы.
Для иллюстрации эффективности данного метода приводим следующее наблюде-
ние:
Больная Ш., 31 года (и. б. № 1574), поступила в клинику 24.03.2001. При поступ-
лении жаловалась на постоянные боли в левом подреберье и верхней половине живота
опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, не при-
носящую облегчения. Больной считает себя в течение двух суток. Начало заболевания
связано с приемом алкоголя и жареной пищи.
При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, склеры субикте-
ричны. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 104 в мин. ритмичный. Язык сухой, обложен белым
налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах, болезненный в эпигастральной об-
ласти и подреберьях. Симптом раздражения брюшины сомнительный. Стула не было 2
суток, газы отходят плохо. Мочи за сутки около 1 литра, насыщенная. Амилаза мочи –
512 ед., лейкоциты – 18,1×10
9
/л, с небольшим сдвигом формулы влево.
Диагноз: Некротический панкреатит, средняя степень интоксикации. Начата
детоксикационная инфузионная терапия. Несмотря на проводимое лечение в течение
суток, состояние больной ухудшалось. Усилились боли, беспокоили рвота и тошнота,
95
пульс участился до 120 в мин., амилаза мочи возросла до 1024 ед., общий билирубин – 64,
увеличилось вздутие живота, появились отчетливые симптомы раздражения брюши-
ны. При УЗИ от 25.03.2001: поджелудочная железа с нечеткими контурами, в области
тела определяется тень диаметром до 22 мм, обусловленная, вероятнее всего, участ-
ком некроза. В этот же день выполнен лапароцентез, из брюшной полости получен ге-
моррагический выпот. Принято решение оперировать больную. До операции произведе-
на сакроспинальная блокада, катетеризация лимфатического узла справа в области
овальной ямки бедра и начата эндолимфатическая терапия.
На операции обнаружен некротический панкреатит с геморрагическим компо-
нентом и очагами стеатонекрозов. Значительная инфильтрация малого и большого
сальника, брыжеек поперечно-ободочной и тонкой кишок, множественные увеличенные
лимфатические узлы в корне брыжейки. Брюшная полость осушена, промыта. Наложе-
на холецистостома, дренирована сальниковая сумка и брюшная полость, катетеризи-
рован лимфатический узел в корне брыжейки тонкой кишки. Катетер выведен на пе-
реднюю брюшную стенку через отдельный прокол. Желудок и тонкая кишка на протя-
жении 120 см дренированы назогастроинтестинальным зондом. Послеоперационный
период протекал тяжело. На фоне комплексного лечения больной проводилась комбини-
рованная местная и общая эндолимфатическая инфузия цитостатиков в дозе 250 мг в
течение 3 дней, тималина 1,0 пять раз за весь период лечения, гепарин 10 тыс. ЕД., ку-
рантил, папаверин, цефамезин 1,0 один раз в сутки в течение 5 дней. Внутривенно вво-
дился контрикал по 30 тыс. АтрЕ два раза в сутки в течение 4 дней. Через катетеризи-
рованный лимфатический узел в брюшной полости инъектором вводились: фторафур
200 мг, разведенный на 0,25% растворе новокаина, гентамицин 80 мг, один раз в сутки в
течение 5 дней, спазмолитики, Σ-аминокапроновая кислота капельно 100–150 мл, обез-
боливающие средства, дезагреганты, церукал.
Под влиянием проводимой терапии состояние больной постепенно улучшалось.
Всего комбинированную эндолимфатическую терапию проводили в течение 7 суток.
Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 26-е сутки от начала за-
болевания.
Об эффективности эндолимфатических инфузий антиферментов и цитостатиков
свидетельствуют данные о результатах лечения больных с разными формами острого
панкреатита, представленные в табл. 33. При этом в зависимости от тяжести поражения
поджелудочной железы наблюдаются различные исходы.
Таблица 33
Исходы лечения в зависимости от формы острого панкреатита
и комбинации путей введения лекарственных препаратов
Формы панкреатита
Пути введения лекарственных препаратов
ИТОГО
Летальность,
абс. (%)
5-ФУ, фто-
рафур ЭЛИ
Контрикал,
гордокс ЭЛИ
5-ФУ ЭЛИ +
контрикал в/в
5-ФУ в/в +
контрикал
ЭЛИ
Отечная форма
22
14
18
12
66
Мелкоочаговый
панкреонекроз
6 8 8 7 29
Среднеочаговый
панкреонекроз
2 2 7 6 17
2
(11,7)
Крупноочаговый пан-
креонекроз с гнойным
парапанкреатитом
1 1 5 4 11
2
(18,2)
Субтотально-
тотальный панкрео-
5 2 7
3
(42,9)
96
некроз
Так, среди больных отечной формой острого панкреатита и мелкоочаговым пан-
креонекрозом были получены хорошие результаты, независимо от того, как вводились
препараты – по одному или в комбинации. При лечении больных среднеочаговым пан-
креонекрозом комбинированное введение антиферментов и цитостатиков оказалось эф-
фективным у 15 пациентов. В то же время в этой группе умерло двое больных (11,7%),
которым эндолимфатически вводили только контрикал или гордокс. Среди больных
крупноочаговым и субтотально-тотальным панкреонекрозом, получавших комбиниро-
ванную инфузию контрикала и 5-ФУ, летальность составила 18,2% и 42,9%, соответст-
венно. При этом необходимо отметить, что двум умершим пациентам с крупноочаговым
панкреонекрозом проводилась ЭЛИ только одного цитостатика или антифермента.
С целью профилактики и лечения гнойных осложнений больным острым деструк-
тивным панкреатитом проводились ЭЛИ антибиотиков. Эндолимфатическое введение
этих препаратов показало хороший клинический эффект при лечении больных с тяже-
лыми гнойно-воспалительными процессами в зоне поджелудочной железы. Наши дан-
ные совпадают с данными Р. Т. Панченкова и соавт. (1982), которые вводили эндолим-
фатически гентамицин 1 раз в сутки в минимальной суточной дозе 80 мг больным с раз-
литым перитонитом. При этом авторы отметили снижение температуры, улучшение об-
щего состояния, регресс воспалительного процесса и выздоровление 53 из 62 больных.
Из антибиотиков нами чаще всего использовались аминогликозиды и препараты
цефалоспоринового ряда. Мы пришли к выводу, что антибиотики должны включаться в
комплексное лечение острого панкреатита только по показаниям. Ими являются: дест-
руктивные формы панкреатита и их гнойно-некротические осложнения, а также заболе-
вание, изначально протекающее с высокой лихорадкой, гиперлейкоцитозом, интоксика-
цией. Из иммуномодуляторов вводились тималин, тимоген, вазолин, пульмолин через
день или 1–2 раза в неделю в зависимости от тяжести процесса, выраженности иммуно-
дефицита. Продолжительность комбинированной эндолимфатической терапии как у не-
оперированных, так и оперированных больных зависит от формы и тяжести течения ост-
рого панкреатита. При панкреонекрозе срок ее увеличивался от 4 до 6 суток.
В последние годы стандартную консервативную терапию дополняем комбиниро-
ванным внутривенным и эндолимфатическим введением цитостатиков (5-ФУ, фтора-
фур), антиферментных препаратов, а также подкожным или эндолимфатическим введе-
нием сандостатина (октреотид). Установлено, что клинический эффект цитостатиков
обусловлен выраженным угнетением биосинтеза нуклеиновых кислот и, как следствие,
97
торможением выработки панкреатических ферментов. Применение сандостатина обу-
словлено его антисекреторным влиянием на экзокринные панкреоциты, снижением ба-
зальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, уменьшением амилолити-
ческой активности панкреатического сока, предотвращением распространения деструк-
тивного процесса. Кроме того, сандостатин подавляет воспалительный процесс, активи-
рует ретикулоэндотелиальную систему и повышает фагоцитарную активность моноци-
тов.
Анализ биохимических исследований, проведенный в группе больных со стан-
дартной терапией и группой получавших эндолимфатическую инфузию сандостатина
(октреотида), показал, что сандостатин оказывает выраженное влияния на содержание и
активность амилазы сыворотки крови (рис. 30).
Рис. 30. Динамика ферментативной активности ά-амилазы сыворотки крови.
Так, если при применении стандартной терапии альфа-амилаза крови длительное
время (5 суток и более) удерживается на достаточно высоких цифрах (200 Ед.), то под
влиянием эндолимфатического введения сандостатина уровень ее резко снижается до 60
Ед. и остается на таком уровне или продолжает снижаться. Подобный эффект наблюдал-
ся в динамике ферментативной активности трипсина сыворотки крови (рис. 31).
98
Рис. 31. Динамика ферментативной активности трипсина сыворотки крови.
Так при стандартной терапии панкреонекроза активность трипсина на 2-е сутки несколь-
ко увеличивалось и лишь затем начинала снижаться, достигая половинного уровня ис-
ходной величины на 5-е сутки. При эндолимфатической инфузии сандостатина актив-
ность трипсина снижалась в два раза на 2-е сутки, в дальнейшем продолжала уменьшать-
ся и к 5-м суткам опускалась до минимальных цифр и становилась нормальной. Весьма
положительно сказалось эндолимфатическое введение сандостатина на динамике фер-
ментативной активности липазы сыворотки крови (рис. 32).
99
Рис. 32. Динамика ферментативной активности липазы сыворотки крови.
При эндолимфатической инфузии сандостатина активность липазы резко снижа-
лась с 60–65% до 18–20% и продолжала уменьшаться, достигая к 5-м суткам нормальных
величин. Стандартная терапия оказывала значительно меньший эффект. Активность ли-
пазы в течение 5 суток снижалась в среднем на 18–20 %.
Так же очень эффективным оказался сандостатин при воздействии на активность
щелочной фосфатазы сыворотки крови (рис. 33).
100
Рис. 33. Динамика ферментативной активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.
Под воздействием стандартной терапии деструктивного панкреатита щелочная
фосфатаза в 1-е, 2-е и 3-и сутки постепенно снижалась, а затем к 5-м суткам начинала
снова возрастать и достигала исходных цифр при поступлении. В отличие от этого, эн-
долимфатическая инфузия сандостатина приводит к постоянному, ежедневному сниже-
нию щелочной фосфатазы почти до нормальных показателей.
Интерес представляет и динамика количества молекул средней массы в сыворотке
крови (рис. 34).