Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
паховые, подвздошные и поясничные лимфатические сосуды, при этом их контрастирова-
ние сохранялось в течение нескольких недель [цит. по Синенченко Г. И., 1988].
Наш отечественный ученый Б. Я. Лукьянченко в 1963–1966 годах впервые в СССР
применил в широкой клинической практике прямую рентгенолимфографию. С помощью
этого метода была изучена топографическая анатомия лимфатической системы илеоце-
кального отдела кишечника [Кленов К. А., 1967].
Клиническая рентгенолимфография показана в случаях, когда предполагается во-
влечение в патологический процесс лимфатической системы, а также главного ее коллек-
тора – грудного протока [Попов В. И., 1970; Цыб А. Ф., Чепеленко Г. Р., 1975].
Рентгенолимфография в настоящее время широко используется в онкологической
практике для решения вопроса об объеме операции с учетом наличия метастазов в регио-
нарных узлах. Прямая рентгенолимфография редко приводит к каким-либо осложнениям,
однако в ряде случаев могут возникать экстравазаты в результате форсированного введе-
ния контрастирующего вещества, разрыв лимфатического сосуда по той же причине или
вследствие нарушения лимфооттока и хрупкости стенки сосуда, инфицирование раны и ее
нагноение, отек конечности, очень редко наблюдается инфаркт легкого на фоне эмболии
масляного контрастирующего вещества [Синенченко Г. И., 1988].
При введении масляных контрастирующих веществ в лимфатические сосуды ско-
рость их продвижения замедляется из-за общего эндолимфатического сопротивления,
вследствие тонуса сосудов, роли клапанов и др. Доказано, что новокаин, но-шпа обладают
лимфотропным действием. Эти препараты способствуют расширению лимфатических со-
судов, что позволяет зафиксировать равномерный рисунок лимфатического узла. Разли-
чают следующие виды строения узлов.
1. Равномерно или неравномерно разреженная мелко- и среднезернистая структура.
Такая рентгенологическая картина обусловлена увеличением участков паренхимы, окру-
жающих синусы, которые не задерживают рентгеновские лучи. Лимфатические узлы, как
правило, увеличиваются.
2. Крупнозернистая равномерная структура, обусловленная расширением синусов и
сдавлением лимфоидной ткани. Такая структура чаще всего отмечается в лимфатических
узлах, окружающих пораженный орган. Узлы обычно сохраняют размеры или незначи-
тельно увеличиваются. В этих случаях речь идет о реактивном воспалении лимфатическо-
го узла.
3. Крупнозернистая или смешанная, неравномерно разреженная структура. В основе
такого строения лежит сочетание гиперплазии узла с катаром синусов, что на снимках вы-
глядит в виде больших прозрачных участков (фолликулы) и увеличенных капель контра-
22
стирующего вещества в расширенных синусах. Такие изменения свидетельствуют о ба-
нальной реактивной гиперплазии лимфатического узла.
4. Крупнозернистая структура с центральными и краевыми дефектами «накопления».
Узлы, как правило, увеличены. Видны крупнопятнистые скопления контрастирующего
вещества, а участки, свободные от него, не превышают 5 мм. Дефекты «накопления» чаще
всего имеют округлую форму. Краевые синусы бывают местами с разрывами, создавая
картину нечеткости контура узла.
5. Пузырчатая (кистообразная) структура. Узлы увеличены, контрастирующее веще-
ство накапливается в виде отдельных крупных капель, глыбок, нежных полос и лент. В
одной из проекций можно увидеть разрыв контура узла, но встречаются узлы, у которых
контур на всем протяжении подчеркнут узким краевым синусом. Центральная зона может
быть свободной от контрастирующего вещества, создавая картину «мыльного пузыря».
6. Гомогенная структура со снижением интенсивности теневого изображения лимфа-
тического узла, свойственная его пониженной способности накапливать контрастирующее
вещество. Лимфатические узлы в этих случаях бывают уменьшенными с нечеткими кон-
турами. Фолликулы резко уменьшены и не дифференцируются на фоне контрастирован-
ного узла. В сосудистой фазе обнаруживаются истонченные лимфатические сосуды без
клапанных перетяжек. Такая картина возникает в связи с резкой атрофией лимфоидной
ткани узла.
7. Дефекты «накопления» и «наполнения». Рисунок узла может отсутствовать в ка-
кой-то его части в одной или обеих фазах продвижения контрастирующего вещества по
лимфатической системе.
В настоящее время широкое применение получили методики катетеризации лим-
фатических периферических сосудов с помощью микрохирургической техники. Разрабо-
тана методика катетеризации лимфатического сосуда на голени у заднего края наружной
лодыжки, на бедре в области медиальной его поверхности, на шее – позади и книзу от
ушной раковины (Ярема И. В. и др., 2000). Все более широкое распространение находит
применение метод антеградной эндолимфатической инфузии через депульпированный
узел в области овальной ямки бедра [Драчевский Н. П., 1991; Синенченко Г. И., 1993;
Красильников А. В., 2005; Колунов А. В., 2007; Козлов О. А., 2009].
Скорость введения контрастирующего вещества зависит от его вида. Все масляные
рентгеноконтрастирующие средства делятся на три группы [Свиридов Н. К., 1985]. Ди-,
тетра- и гексайодированные масляные растворы (йодлипол и ему подобные) содержат 26–
45% йода. Для снижения вязкости к йодлиполу добавляют этиловый эфир. Наиболее ши-
рокое применение нашли этиодол (США) и сверхжидкий липиодол (Франция) – этиловые
23
эфиры 9, 10-дийодоктодекановой кислоты. К третьей группе относятся монойодфенилал-
каноаты (миодил, нейротраст, этиодол, пантопак). Наиболее ценную информацию можно
получить с помощью миодила.
Диагностическая информация, полученная при рентгенолимфографии у больных с
нарушением периферического лимфооттока, служит важным критерием, определяющим
технику микрохирургии [Чепеленко Г. В., 1985]. Рентгенолимфография дает возможность
оценить эффективность медикаментозного лечения, установить точнее стадию заболева-
ния. Диагностическая ценность рентгенолимфографии повышается в сочетании с биопси-
ей тканей и УЗИ. В настоящее время рентгенолимфография находит все более широкое
применение при воспалительных заболеваниях внутренних органов. Однако клиническая
практика нуждается в совершенствовании методик введения контрастирующих препара-
тов в лимфатическое русло, в изучении рентгенолимфографической семиотики при воспа-
лительных процессах брюшной полости.
1.2.2. Контроль течения заболевания в до- и послеоперационном периодах при
эндолимфатической и лимфотропной терапии
При контроле за течением учитываются жалобы больного, общее состояние, тем-
пературная реакция, динамика лейкограммы и лейкоцитарного индекса интоксикации, ди-
намика абсолютного числа лимфоцитов, коэффициента нейтрофилы/лимфоциты, состоя-
ние раны.
Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Я. Я. Кальф-
Калифа (1941) в модификации А. Я. Фищенко (1989). Установлено, что он отражает дина-
мику гистологического процесса [Синенченко Г. И., 1993]. Для контроля течения после-
операционного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
живота применяли коэффициент нейтрофилы/лимфоциты. Нормальный показатель коэф-
фициента нейтрофилы/лимфоциты, как известно, составляет 1,9±0,5.
Конечно, о течении послеоперационного периода мы судили по совокупности всех
показателей, что позволяет получить объективную оценку состояния больного.
1.3. Пути введения лекарственных препаратов при эндолимфатической тера-
пии
1.3.1. Антеградная эндолимфатическая инфузия
Для изучения состояния лимфатической системы в нашем исследовании была ис-
пользована разработанная нами методика, основанная на прямом (внутрисосудистом)
способе инъекции лекарственных препаратов [Зубарев П. Н., Синенченко Г. И., 1988].
24
Впервые водить лекарственные препараты через депульпированный лимфатиче-
ский узел предложили Б. В. Алексеев и А. Г. Бебуришвили (1986). Мы воспользовались
данной идеей и предложили, а затем и широко использовали в нашей практике, рентгено-
контрастирующие и лекарственные препараты вводить через депульпированный лимфа-
тический узел в области овальной ямки бедра [Синенченко Г. И., 1988]. Наша методика
состоит в том, что под местным обезболиванием в зоне овальной ямки бедра обнажается
один из поверхностных лимфатических узлов центральной группы, размер которого дос-
тигал 0,7–0,8 см (Рис. 1а, б.).
Рис. 1 (а, б).
а – расположение лимфатических узлов в подкожной клетчатке;
б – депульпация лимфатического узла.
25
Введение рентгеноконтрастирующих веществ в лимфатическое русло в литературе
известно как лимфорентгенография [Привес М. Г., 1948]. В настоящее время такое иссле-
дование именуется рентгенолимфографией. Нами предложена специальная инструмен-
тальная укладка для выполнения данного исследования, доступная любому хирургиче-
скому отделению, а перечень необходимых инструментов определяется нашим описанием
самого вмешательства.
В качестве контрастирующего вещества при рентгенолимфографии пригодны как
водорастворимые йодсодержащие органические соединения, так и йодированные масла.
Однако установлено, что водорастворимые препараты очень быстро покидают лимфати-
ческое русло и дают изображение только сосудистой фазы, а четкого заполнения лимфа-
тических узлов, необходимого для обнаружения в них метастазов опухоли и других мор-
фологических изменений, при этом не происходит. Именно поэтому мы в своем исследо-
вании пользовались сложными эфирами жирных кислот в виде миодила, сверхжидкоголи-
пиодила, этиодила, обладающими низкой вязкостью. С помощью этих препаратов получа-
ется четкое изображение лимфатических сосудов и узлов. Важно подчеркнуть, что эти
вещества не диффундируют через стенку лимфатического сосуда в окружающие ткани. С
их помощью можно видеть изображение сосудистой фазы лимфатической системы через
10–15 мин после введения, узловой – через 24 часа. Кроме того, при диагностическом
применении этих контрастирующих веществ отпадает необходимость проводить пробу на
чувствительность к ним организма. В подтверждение этого отметим, что мы не наблюдали
каких-либо осложнений при рентгенолимфографии с применением указанных контрасти-
рующих препаратов.
Мы в своем исследовании пользовались насосом шприцевым для введения лекар-
ственных препаратов ДШ-08.
26
Рис. 2. Аппарат для эндолимфатических инфузий ДШ-08
Каких-либо осложнений, связанных с применением данного аппарата, мы не на-
блюдали.
Разработанный нами метод антеградной эндолимфатической инфузии прост в ра-
боте и не требует навыков микрохирургической техники. При этом для обнаружения лим-
фатического узла не требуется предварительного его прокрашивания, которое является
обязательным условием при пункции лимфатического сосуда на тыле стопы.
1.3.2. Определение концентрации антибиотиков в сыворотке крови при эндо-
лимфатической терапии
Определение концентрации антибиотика в венозной крови проводилось в токсико-
логической лаборатории кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова.
Забор крови производили из локтевой вены больных прободными пилородуоде-
нальными язвами в первые сутки после оперативного лечения через 30 мин., 1 ч., 1,5 ч., 3
ч., 6 ч., 12 ч., 24 ч. после введения антибиотика. Концентрация цефтриаксона определя-
лась у 30 пациентов: 10 больных, получавших антибактериальный препарат эндолимфа-
тически, 10 – внутримышечно и 10 – внутривенно. Методом центрифугирования забира-
лась плазма, которая впоследствии отправлялась в лабораторию для исследования.
27
Подготовка пробы: жидкость биологического образца, объемом 300 мкл, смешива-
ли с 300 мкл ацетонитрила и встряхивали 30 секунд для осаждения белка, мешающего
проведению анализа. Затем пробы центрифугировали на микроцентрифуге 10 мин. при 10
000 об./мин. 20 мкл супернатанта отбирали микрошприцом и вводили в петлевой дозатор
жидкостного хроматографа.
Хроматографический анализ производили на жидкостном хроматографе фирмы
«Perkin-Elmer» модели 601 со спектрофотометрическими детектором при длине волны
λ=254 нм. Анализ производили на обращено-фазной колонке ODS RP – 18 длиной 250 нм
и диаметром 4,6 нм сорбента – 5 мкм. В качестве подвижной фазы использовали 0,025 м
фосфатный буфер с ацетонитрилом в соотношении 50:50 с добавкой 5 мл цитрата. pH бу-
ферной смеси = 7,0.
Расчет содержания препарата в пробе проводили методом абсолютной калибровки
по представленному образцу лекарственного препарата. Буферная смесь подавалась в ко-
лонку со скоростью 1 мл/мин.
28
1.3.3. Методика определения серотонина в сыворотке крови
У исследуемых пациентов производили забор крови из локтевой вены в количестве
5,0 мл. В дальнейшем кровь центрифугировали при 3000 об./мин. и отбирали сыворотку в
количестве 400 мкл для определения серотонина. Определение содержания серотонина у
больных производилось методом микроколоночной высокоэффективной жидкостной
хроматографии (ВЭЖХ) с флюориметрическим детектированием [Королева Е. М., 1998], с
использованием аппарата ХЖ-1311 (НПО Аналитического приборостроения; г. Санкт-
Петербург).
Рис. 3. Аппарат для определения концентрации серотонина в сыворотке крови ХЖ-1311.
Колонка фторопластовая 300×0,5 мм Id, упакованная сорбентом Nucleosil-5-C18.
Длина волны детектирования составляла λ = 285 нм. Детектирование флюоресценции со-
ставляло в пределах 320–490 нм. Элюирование градиентное, от 3 до 50% Na – формиатно-
го буфера в ацетонетриле. Время разделения компонентов анализируемой пробы состав-
ляло 30 мин.
29
1.4. Резюме
Итак, анализ данных литературы показывает, что одними только традиционными
хирургическими вмешательствами и общепринятой антибиотикотерапией невозможно
сколько-нибудь значительно улучшить достигнутые до настоящего времени результаты
лечения деструктивных форм острого аппендицита, воспалительных осложнений хирур-
гических операций на органах брюшной полости и их предупреждения. Это связано с вы-
сокой частотой указанных заболеваний, ростом устойчивости микроорганизмов к анти-
биотикам, с повышающейся аллергизацией населения и снижением иммунобиологической
реактивности населения.
С другой стороны, многочисленными исследованиями доказана важная роль лим-
фатической системы в патогенезе воспалительных заболеваний.
Разработаны методы исследования лимфатической системы (лимфография), позво-
ляющие использовать с высокой информативностью ее данные в диагностике локализации
и распространенности как воспалительного, так и опухолевого процессов. Эти же методы
исследования позволяют контролировать течение заболевания и эффективность лечения.
Разработаны оригинальные методы насыщения лимфатической системы лекарст-
венными препаратами, позволяющие создавать их высокие концентрации в очагах пора-
жения и в крови больного. Доказана стимулирующая роль эндолимфатического введения
противовоспалительных препаратов и цитостатиков на иммунную систему организма. Та-
кая система лечения в сочетании с хирургическими вмешательствами, по данным многих
авторов, и, как будет показано в последующих разделах монографии, в результате наших
многолетних исследований обеспечивает более высокую эффективность борьбы с воспа-
лительными заболеваниями органов брюшной полости.
Важно подчеркнуть, что эндолимфатическая методика введения лекарственных
средств лишена сколько-нибудь серьезных осложнений и проста для применения в широ-
кой хирургической практике.
30
Глава 2
Общие положения эндолимфатической антибиотикотерапии
при воспалительных процессах брюшной полости
2.1. Рентгенолимфографическое исследование при внутрибрюшных абсцессах
и воспалительных инфильтратах
Рентгенолимфографическое исследование при внутрибрюшных абсцессах и ин-
фильтратах проделано нами у 21 больного. Из них аппендикулярный абсцесс был у 6
больных, аппендикулярный инфильтрат – у 3, послеоперационный абсцесс брюшной по-
лости – у 3 и послеоперационный воспалительный инфильтрат – у 9 больных.
Во всех случаях проводилось антеградное эндолимфатическое введение контрасти-
рующего вещества миодила через депульпированный лимфатический узел в области
овальной ямки бедра по разработанной нами в эксперименте методике.
Рентгенография контрастированных региональных отделов лимфатической систе-
мы осуществлялась в прямой и полубоковой проекциях в фазе «наполнения» (через 15
мин. после введения последней порции препарата) и в фазе «накопления» (через 24 часа
после введения контрастирующего вещества).
При оценке типов лимфограмм мы пользовались лимфографической семиотикой,
разработанной другими авторами [Зедгинидзе Г. А., Цыб А. Ф., 1977; Чепеленко Г. В.,
1985].
Изображения лимфатических узлов по скоплению препарата мелкие (диаметром до
1 мм), средние (1–2 мм) и крупные (более 2 мм) соответствуют просвету синусов. Уста-
новлено, что неконтрастированные поля, соответствующие величине фолликулов, имеют
различные размеры: мелкие – до 1 мм, средние – до 2 мм и крупные – 2–4 мм в диаметре.
При этом участки просветления более 4–5 мм относят к дефектам «накопления».
Рентгенологические данные о нарушении тока лимфы у больных с внутрибрюшин-
ными абсцессами и инфильтратами представлены в таблице 1. Как видно из приведенных
данных, наиболее частые изменения в лимфатических сосудах локализовались в медиаль-
ном пути тока лимфы и реже – в латеральном отделе.