Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
141
Как видно из представленных в таблице данных, после ЭЛИ серотонина адипина-
та у всех больных к концу 1-х суток послеоперационного периода отмечалось достовер-
ное повышение как суммарной мощности базального уровня, так и суммарной мощности
максимального уровня миоэлектрической активности ЖКТ. К 5–7-м суткам послеопера-
ционного периода у данной группы больных миоэлектрическая активность суммарной
мощности базального и максимального уровней стремилась к показателям контрольной
группы.
6.4. Резюме
86 больным с разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде про-
изводилось исследование базального и максимального уровней миоэлектрической ак-
тивности желудочно-кишечного тракта. В первые сутки послеоперационного периода до
введения серотонина адипината у всех больных была значительно снижена суммарная
мощность как базального, так и максимального уровня миоэлектрической активности
ЖКТ. Начиная с первых суток послеоперационного периода после введения серотонина
адипината имеются достоверные (p<0,001) различия в суммарной мощности как базаль-
ного, так и максимального уровней миоэлектрической активности желудочно-кишечного
тракта у больных с ЭЛИ по сравнению с группой пациентов с традиционными способами
введения.
Эти различия прослеживаются во все сутки послеоперационного периода, а к 5–7-
м суткам определяется достоверное различие между суммарной мощностью базального и
максимального уровня миоэлектрической активности ЖКТ у больных с традиционными
и эндолимфатическим способами введения серотонина адипината.
Повышение суммарной мощности базального и максимального уровня миоэлек-
трической активности ЖКТ после введения серотонина адипината различными способа-
ми (внутривенный, внутримышечный и эндолимфатический) происходит во всех иссле-
дуемых группах уже к концу 1-х суток послеоперационного периода. В группе больных с
ЭЛИ серотонина адипината миоэлектрическая активность ЖКТ увеличивается быстрее,
чем в группе больных с внутривенным и внутримышечным введением серотонина ади-
пината.
Таким образом, однократное эндолимфатическое введение серотонина адипината
в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника является эффективным
методом, позволяющим создать в сыворотке крови больных длительно удерживающуюся
его терапевтическую концентрацию в течение суток, а периферическая электрогастроин-
142
тестинография является объективным методом оценки моторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта и позволяет контролировать проводимое лечение.
143
Глава 7
Возможности эндолимфатической антибиотикотерапии у пациентов с болезнью
Крона, осложненной инфильтратом кишки и внутрибрюшным абсцессом
Основным патогенетическим механизмом развития осложнений при болезни Крона
с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки является формирование
воспалительной стриктуры с одновременной пенетрацией язвенного дефекта в прокси-
мальном отделе поражения за пределы кишечной стенки. В этом случае развивается ре-
активное воспаление с формированием паракишечного инфильтрата, а затем развитие
внутренних и наружных кишечных свищей. Если прогрессирование заболевания проис-
ходит на фоне неадекватной консервативной терапии и приводит к нарушению кишеч-
ной проходимости, развитию гнойно-септических осложнений, то возникает необходи-
мость хирургического лечения.
Эндолимфатическая антибиотикотерапия проведена нами у 10 пациентов с болез-
нью Крона, осложненной образованием внутрибрюшных инфильтратов. Инфильтраты
локализовались преимущественно в правой подвздошной области. Контрольная группа
включала 10 пациентов, которым такие же антибиотики вводили внутримышечно или
внутривенно, причем их суточная доза превышала на треть количество антибиотиков,
вводимых эндолимфатически.
ЭЛИ антибиотиков производили один раз в сутки в комплексе лечебных мероприя-
тий, включающих, как и в контрольной группе, детоксикационную терапию, симптома-
тическое лечение, витамино- и физиотерапию. Катетеризацию лимфатического узла в
области овальной ямки бедра выполняли на стороне локализации инфильтрата в брюш-
ной полости. Для лечения использовали следующие антибиотики в суточной дозе: ген-
тамицина сульфат – 80–240 мг, сизомицин – 75 мг, канамицина сульфат – 2 г, цефотак-
сим – 1 г. В среднем на одного больного с инфильтратом брюшной полости проводили
6,5±0,6 ЭЛИ.
Температура тела у больных, получавших антибиотики эндолимфатически, имела
тенденцию к нормализации уже после 2–3 инфузий и приходила к норме в среднем через
2,4±0,2 суток, а в контрольной группе — через 8,1±1,2 суток. Разница была статистиче-
ски значимой. У этих же больных регресс инфильтрата наступал в среднем через 5,0±0,3
суток, а у больных контрольной группы срок рассасывания инфильтрата составил
17,5±1,8 суток.
Важно отметить, что у больных основной группы интоксикация снижалась в более
быстром темпе. ЛИИ нормализовался к концу третьих суток после начала лечения и со-
144
ставил в среднем 0,7±0,1, в то время как у больных контрольной группы в этот же срок
он равнялся 3,9±1,5 (р<0,05), а тенденция к его нормализации отмечена лишь на 14-е су-
тки от начала лечения.
Количество лейкоцитов в крови больных, получавших антибиотики эндолимфати-
ческим путем, в процессе лечения было на более низких цифрах, нежели у больных кон-
трольной группы, что зависело от более коротких сроков рассасывания инфильтрата.
Объективным признаком преимущества ЭЛИ антибиотиков при воспалительных
инфильтратах брюшной полости у больных болезнью Крона мы считаем быстрое увели-
чение абсолютного числа лимфоцитов в крови. Так, к концу третьих суток лечения у
этих больных количество лимфоцитов составило 1,7±0,1×10
9
/л, а в контрольной группе
только 1,1±0,2×10
9
/л. Столь же благоприятная динамика числа лимфоцитов отмечалась и
в последующие дни лечения.
Приводим клинический пример, свидетельствующий о высокой эффективности
комплексной терапии БК с применением ЭЛИ лекарственных средств.
Больной Ж., 65 лет, поступил в клинику в плановом порядке 09.02.2004 с диагнозом
направления: Болезнь Крона. Из анамнеза известно, что пациент в течение 5 лет стра-
дает периодическими болями в правой подвздошной области, учащением стула до 2–3
раз в сутки и примесью прожилок крови в кале. Перенес аппендэктомию в 15-летнем
возрасте. При амбулаторной ирригоскопии определялась грубая деформация и сужение
просвета слепой кишки, сужение устья баугиниевой заслонки, изменение слизистой обо-
лочки по типу «булыжной мостовой». При энтерографии в клинике выявлено сужение
терминального отдела подвздошной кишки (рис. 46).
145
Рис. 46. Энтерограмма больного Ж. Сужение терминального отдела подвздошной кишки
при болезни Крона.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабиль-
ная. В правой подвздошной области пальпируется плотный болезненный инфильтрат
диаметром 8–10см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ректально: кал
без примеси крови. В анализе крови: гемоглобин – 125 г/л; эритроциты – 4,8×10
12
/л, лей-
коциты – 10,9×10
9
/л; ускорение СОЭ до 48 мм/час. При УЗИ живота обнаружены
плотный конгломерат в правой подвздошной области, мезоаденит, свободной жидко-
сти, полостных образований не определяется, гепатомегалия. При КТ выявлены призна-
ки терминального илеита, тифлита. При ФГДС – рефлюкс-эзофагит, дуоденит. При
колоноскопии: в слепой кишке определялись изъязвления неправильной формы и разных
размеров, местами глубокие щелевидные язвы-трещины с гноевидными наложениями,
что соответствовало эндоскопической картине болезни Крона. В биоптате слизистой
оболочки слепой кишки – изменения, характерные для БК. Больному назначена эндолим-
фатическая антибиотикотерапия, 5-ASA (салофальк) и инфузионная гепатотропная
терапия. После проведенного лечения состояние больного улучшилось.
Выполнены контрольные исследования. При ирригоскопии, энтерографии опреде-
лялся нормально функционирующий илеоцекальный отдел.
15.02.2004 в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение гастроэн-
теролога. Контрольный осмотр через 6 и 12 месяцев. Жалоб не предъявляет.
Эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном лечении больных абс-
цессами брюшной полости проведено у 12 больных болезнью Крона, контрольную груп-
пу составили 14 больных, которым антибиотики вводились по «классическим» схемам.
Абсцессы брюшной полости образовались после различных хирургических вмеша-
тельств у 6 больных, оперированных по поводу осложненных форм болезни Крона.
При хирургическом вскрытии абсцессов и дренировании брюшной полости произ-
водили посевы гноя и определение чувствительности выделенной микрофлоры к анти-
биотикам. ЭЛИ антибиотиков, таких же и в тех же дозах, как и при лечении воспали-
тельных инфильтратов, производилось 1 раз в сутки в сочетании с детоксикационной те-
рапией. В среднем на курс лечения было выполнено 8,2±1,2 ЭЛИ антибиотиков на одно-
го больного. Дозировка антибиотиков при лечении больных контрольной группы на
треть превышала таковую у больных основной группы.
146
В ходе лечения установлено, что температура тела при эндолимфатическом приме-
нении антибиотиков имела тенденцию к нормализации уже после двух инфузий и стано-
вилась нормальной к 3–4-м суткам, а в контрольной группе – лишь к 10–11-м суткам.
Сроки очищения раны после вскрытия гнойника у больных основной группы дос-
товерно составили в среднем 7,6±0,8 суток, а в контрольной – 19,5±1,7.
Такая же положительная тенденция отмечалась в отношении ЛИИ при ЭЛИ анти-
биотиков. Особенно показательна была разница в уровнях ЛИИ к концу 7-х суток лече-
ния.
При ЭЛИ антибиотиков быстрое очищение раны сопровождалось и более ранней
нормализацией количества лейкоцитов в крови. Уже к концу первых суток лечения лей-
коцитоз у больных основной группы составил 9,2±0,9×10
9
/л, в то время как в контроль-
ной группе он равнялся 13,9±1,0×10
9
/л. В последующие дни лечения он достоверно нор-
мализовался у больных основной группы и продолжал оставаться повышенным у боль-
ных контрольной группы.
Что касается содержания уровня креатинина в сыворотке крови как показателя ин-
токсикации, то его более быстрое снижение отмечалось у больных основной группы.
Так, к концу первых суток лечения он составил у основной группы больных в среднем
0,06±0,01 ммоль/л, а у контрольной – 0,1±0,005 ммоль/л (р<0,05). На третьи сутки лече-
ния – соответственно 0,05±0,007 ммоль/л и 0,09±0,01 ммоль/л (р<0,05).
Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном лече-
нии больных с болезнью Крона, осложненной образованием внутрибрюшного инфильт-
рата и (или) абсцессами, способствуют скорейшему их выздоровлению. Доказанные
преимущества эндолимфатического пути введения антибактериальных средств подразу-
мевает возможность его использования и для повышения эффективности предопераци-
онной антимикробной профилактики у больных осложненными формами болезни Крона.
147
Заключение
Прямое эндолимфатическое применение антибиотиков оказалось эффективным
при ограниченных воспалительных процессах брюшной полости. Особенно выгодно та-
кое лечение при перфоративном и гангренозном аппендиците.
Как уже указывалось, такие формы заболевания составляют около 17% среди всех
больных острым аппендицитом. Абсцессы брюшной полости и нагноение операционной
раны являются самыми частыми осложнениями.
Распространенные методы лечения деструктивных форм острого аппендицита по-
ка что не дают резкого снижения летальности и гнойных осложнений, а применение
больших доз антибиотиков при их внутримышечном и внутривенном введении резко
усугубляют иммунодефицит у этих больных.
Прямая эндолимфатическая и регионарная лимфотропная антибиотикотерапия
при деструктивных формах острого аппендицита, перфоративной язве позволяет умень-
шить дозу антибиотиков и стимулировать тем самым иммунный ответ организма, осо-
бенно при сочетании с применением дибазола. Предоперационное применение антибио-
тиков таким методом позволяет резко сократить частоту послеоперационных воспали-
тельных осложнений. Такой метод лечения при рациональном дренировании раны и
брюшной полости позволяет сократить частоту гнойных осложнений, например, среди
больных гангренозным и перфоративным аппендицитом в 4 раза, а летальность – в 9 раз.
Дозировка 5-фторурацила при его эндолимфатическом введении также значи-
тельно снижается в сравнении с внутривенным, внутриартериальным или внутриаор-
тальным методами. Стандартная суточная доза введения препарата составляет не более 5
мг/кг веса, что позволяет резко уменьшить побочное действие. Ранняя, полноценная,
комбинированная эндолимфатическая терапия (5-фторурацил с антиферментными пре-
паратами) в комплексном лечении отечных форм острого панкреатита позволяет добить-
ся выздоровления большинства больных или перевода патологического процесса в абор-
тивное течение и значительно снизить летальность.
Однократное эндолимфатическое введение серотонина адипината в комплексном
лечении послеоперационного пареза кишечника является эффективным методом, позво-
ляющим создать в сыворотке крови больных удерживающуюся в течение суток его тера-
певтическую концентрацию, а периферическая электрогастроинтестинография является
объективным методом оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и позволяет контро-
лировать проводимое лечение.
148
Более того, при применении данного метода лечения с незажившей операционной
раной на амбулаторное лечение выписывается не более 1% больных (против 42% в слу-
чаях общепринятого лечения), сроки пребывания в стационаре и лечения в поликлинике
сокращаются почти на 10 дней, что способствует более раннему восстановлению трудо-
способности и приносит значительный экономический эффект.
В заключение заметим, что в учебных заведениях, на факультетах и курсах усо-
вершенствования врачей необходимо настойчиво пропагандировать сочетание хирурги-
ческого лечения больных острыми воспалительными заболеваниями органов живота с
эндолимфатической терапией.
149
Список литературы
1. Агеев В. А., Захаров А. А., Решетников Г. М. Устройство для эндолимфатического
введения лекарственных средств // Клинич. хирургия. – 1990. – № 1. – С. 73–74.
2. Алексеев Б. В., Бебуришвили А. Г. Новый способ антеградной эндолимфатической
инфузии // 31-й съезд хирургов: Тез. докл. и сообщ. – Ташкент, 1986. – С. 172.
3. Алехова Т. М. Клинико-экспериментальное обоснование применения дибазола при
воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Стоматология. – 1982. –
Т. 61, № 1. – С. 15–17.
4. Альбертон И. Н., Жаугашева С. К. Особенности распределения гентамицина при эн-
долимфатическом введении в эксперименте // Фармакология и токсикология. – 1991.
– Т. 54, № 4. – С. 53–54.
5. Ахмедов И. В. Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений
у хирургических больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1999. – 37 с.
6. Ахундов И. Т. Эндолимфатическая терапия перитонита // Хирургия. – 1998. – № 7. –
С. 17–19.
7. Бородин Ю. И., Пупышев Л. В., Трясечев П. М. Экспериментальное исследование
лимфатического русла. – Новосибирск: Наука, 1975. – 138 с.
8. Бубнова Н. А. Патогенные принципы диагностики и лечения лимфедемы нижних
конечностей: Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1991. – 432 с.
9. Буянов В. В., Зельдин Э. Я., Соболь В. Н. и др. Интубация кишечника назогастроин-
тестинальным зондом в экстренной хирургии // Актуальные вопросы гастроэнтеро-
логии. – Л., 1987. – С. 100–104.
10. Буянов В. М., Алексеев А. А. Лимфология эндотоксикоза. – М.: Медицина, 1990. –
272 с.
11. Буянов В. М., Данилов К. Ю., Сорокин И. В. и др. Эндолимфатическая антибактери-
альная терапия острого холецистита // Хирургия. – 1991. – № 2. – С. 27–30.
12. Веселый С. В. Повышение эффективности лечения острой хирургической патологии
живота у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Киев, 1998. – 38 с.
13. Вторенко В. И. Клинико-экспериментальное обоснование применения лимфогенных
методов в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М.,
2002. – 64 с.
14. Выренков Ю. Е. Актуальные проблемы лимфологии // Актуальные проблемы лим-
фологии и ангиологии. – М., 1981. – С. 5–14.
150
15. Гаджиев К. И. Эндолимфатическая сульфаниламидная терапия в комплексном лече-
нии перитонита: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. – М., 1997. – 21 с.
16. Гайдук С. С. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни
Крона: Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2006 . – 135 с.
17. Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника.
– М.: Медицина, 1975. – 217 с.
18. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Абдоминальный сепсис // Рус. мед.
журн. – 1999. – № 5/7. – С. 6.
19. Гинзбург В. В. Лимфатическая система нижних конечностей человека. – Л.: Медгиз,
1959. – 132 с.
20. Головацкий А. С., Головинская Л. К., Попович Ф. А. Распределение и морфологиче-
ские особенности лимфоидных клеток в подколенных лимфатических узлах собаки
в норме и при антигеном воздействии // Архив анатомии, гистологии и эмбриоло-
гии. – 1990. – Т. 98, вып. 3. – С. 47–52.
21. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. – М.: ГЭОТАР-МЕД,
2002. – 238 с.
22. Джумбаев С. У., Буянов В. М., Данилов К. Ю. и др. С. Экспериментальное и клини-
ческое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии в хирургии // Клинич. хи-
рургия. – 1987. – № 1. – С. 14–17.
23. Данилов К. Ю., Ованесян Э. Р., Курженок Л. Г. и др. Эндолимфатическая антибио-
тикотерапия у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюш-
ной полости // Клиническая лимфология. – М.; Подольск, 1985. – С. 141–142.
24. Джумбаев С.У., Джумбаев Э.С. К механизму эффекта лимфатической и лимфотроп-
ной терапии при заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая лимфоло-
гия. – М.; Подольск, 1985. – С. 54–55.
25. Долгош С. С., Шарано И. П., Петгенази Д. С. и др. Лимфотропная лекарственная те-
рапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний нижних конечностей //
Проблемы клинической лимфологии. – Андижан, 1990. – С. 60–62.
26. Драчевский Н. П., Курыгин А. А. Непрямая лимфотропная антибиотикотерапия в
лечении деструктивного аппендицита // Вестн. хирургии. – 1993. – Т. 150, № 5–6. –
С. 118–122.
27. Драчевский Н. П. Лечение гангренозного и перфоративного аппендицита: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1991. – 19 с.