Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1905_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
31
Таблица 1
Нарушения тока лимфы у больных с абсцессами и инфильтратами брюшной полости
Вид патологического
процесса в брюшной
полости
Число больных
Рентгенологические признаки
Расширение лимфатиче-
ских сосудов
Недостаточность клапа-
нов
Замедленное опорожне-
ние сосудов от контр.
вещества
Деформация сосудов
Наличие резервных со-
судов
Лимфостаз
Локализация изменений
в лимфатических сосу-
дах
Медиальная
Латеральная
Центральная
Аппендикулярный
абсцесс
6 4 5 3 4 2 5 4 2 4
Аппендикулярный
инфильтрат
3 1 1 1 1 1 1 2
Послеоперационный
абсцесс
3 2 2 1 1 1 2 2 1 2
Послеоперационный
инфильтрат
9 6 4 4 6 2 5 5 2
ВСЕГО*
21
13
12
8
12
5
13
12
4
10
* Число больных и распределение рентгенологических признаков не совпадают, так как у некоторых
больных обнаружено несколько признаков нарушения лимфотока.
Что касается лимфатических сосудов, то они, по данным рентгенологического ис-
следования, приобретают овоидную или шаровидную форму (рис. 4, а, б).
Рис. 4 (а, б). Рентгенолимфограмма больного Т. (и.б. № 3125).
Характер изменений лимфатических узлов различных локализаций на основных
путях тока лимфы при абсцессах и инфильтратах брюшной полости приведен в таблице 2.
32
Как видно, увеличение лимфатических узлов происходит во всех группах на ос-
новных путях тока лимфы. Из 116 увеличенных лимфатических узлов у 21 больного отме-
чалось увеличение 31-го наружного подвздошного узла, 43 – общих подвздошных, 39 –
парааортальных и 3 – паракавальных лимфатических узла. При внутрибрюшных абсцес-
сах чаще всего увеличиваются общие подвздошные и парааортальные лимфатические уз-
лы, а при воспалительных инфильтратах происходит более равномерное увеличение всех
групп узлов на путях тока лимфы. Нами установлено, что число увеличенных лимфатиче-
ских узлов составляет не более 2/3 от числа нормальных, причем резкое их увеличение
чаще всего бывает при абсцессах брюшной полости в первые дни от начала заболевания.
Таблица 2
Характер и частота изменений лимфатических узлов
при абсцессах и инфильтратах брюшной полости
Вид патологического
процесса
Число больных
Рентгенологические признаки
Увеличенные лимфоузлы
Узлы с дефектами
Наружные
подвздошные
Общие
подвздошные
Парааортальные
Паракавальные.
Наружные под-
вздошные
Общие под-
вздошные
Парааортальные.
Паракавальные.
Аппендикулярный абс-
цесс
6 9 14 10 - 6 10 5 -
Аппендикулярный ин-
фильтрат
3 6 7 3 1 2 3 1 -
Послеоперационный
абсцесс
3 2 10 8 - 2 8 7 -
Послеоперационный
инфильтрат
9 14 12 18 2 7 5 6 -
ВСЕГО*
21
31
43
39
3
17
26
19
-
* Общее число больных и распределение рентгенологических признаков не совпадают,
так как у некоторых больных обнаружено несколько признаков.
Распределение контрастирующего вещества по площади теней лимфатических уз-
лов неодинаково и свидетельствует о различных диффузных неспецифических воспали-
тельных и реактивных изменениях. Из 116 увеличенных лимфатических узлов мелко и
среднегранулярное равномерное разреженное распределение капель контрастирующего
вещества наблюдалось в 58 узлах, в 20 из них оно наступило уже в фазе «наполнения»
(Рис. 4а, б.). Такое состояние одинаково часто наблюдается у больных всех групп. Разре-
женный и местами крупногранулярный тип «накопления» препарата отмечен в 15 лимфа-
тических узлах: в 6 – у больных с аппендикулярным абсцессом и в 9 – у больных с после-
операционными инфильтратами брюшной полости. Мелко и среднегранулярное неравно-
33
мерное разрежение контрастирующего вещества наблюдалось в 43 узлах, одинаково часто
у больных всех групп.
Важно отметить, у всех больных на рентгенолимфограммах в фазе «накопления»
между контрастированными пятнами имелось большое количество диффузно рассеянных
неконтрастированных участков диаметром 2–4 мм.
Такие участки установлены в 62 лимфатических узлах из 116, которые мы обозна-
чали дефектами «накопления». При этом ни в одном случае не наблюдалось последова-
тельно «включенных» в ток лимфы лимфатических узлов с обширными дефектами «нако-
пления». Они равномерно распределялись на пути лимфатических сосудов.
Отмечено: у больных с аппендикулярным инфильтратом из 17 увеличенных узлов
дефекты «накопления» наблюдались в 6, при аппендикулярных абсцессах – в 21 из 33, при
внутрибрюшинном инфильтрате – в 18 из 46, а при послеоперационном абсцессе брюш-
ной полости – в 17 узлах из 20.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при абсцессах брюшной по-
лости узлы с дефектами «наполнения» контрастирующего вещества встречаются значи-
тельно чаще, чем у больных с воспалительными инфильтратами. При этом ток лимфы за-
медляется, наступает расширение лимфатических сосудов перед лимфатическими узлами,
а синусов – неконтрастированными участками.
В качестве примеров приведем 2 клинических наблюдения.
Больной А. Д. А., 18 лет (и.б. № 4709), поступил в хирургическое отделение
28.02.1987 по поводу острого аппендицита. В тот же день произведена аппендэктомия,
удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Послеоперационный период
осложнился образованием воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области
размером 8×6 см. 14.03.1987 произведена рентгенолимфография через депульпированный
лимфатический узел в области овальной ямки правого бедра. Введено 6 мл миодила и впо-
следствии проведен курс эндолимфатической антибиотикотерапии. Наступило выздо-
ровление и 30.03.1987 больной выписан в хорошем состоянии. На рисунках 5, 6, 7 пред-
ставлены рентгенолимфограммы этого больного и их трактовка.
34
Рис. 5. Рентгенолимфограмма больного А. Сосудистая фаза, прямая проекция. Видны
контрастированные лимфатические сосуды и узлы в фазе «наполнения». Сосуды расши-
рены, деформированы, местами имеется их обрыв.
Рис. 6. . Рентгенолимфограмма того же больного А. Сосудистая фаза, полубоковая про-
екция. Видны контрастированные резервные лимфатические сосуды правой подвздошной
области. Они расширены, умеренно деформированы с нарушением сегментированного
четкообразного вида.
35
Рис. 7. (а,б). Рентгенолимфограмма того же больного А.
Узловая фаза, прямая (а) и полубоковая (б) проекции. Видны контрастированные увели-
ченные общие подвздошные (2) и парааортальные (4) лимфатические узлы с дефектами
«наполнения». Структура их среднегранулярная, неравномерно разреженная.
Больная М. Ж. А., 44 лет (и.б. № 30504), находилась на лечении в клинике с 13 по
23.01.1987 по поводу воспалительного инфильтрата брюшной полости, возникшего на
почве перекрута субсерозного фиброматозного узла матки. 16.01.1987 выполнена рент-
генолимфография через депульпированный лимфатический узел в области овальной ямки
правого бедра. Введено 6 мл миодила. Полученные снимки и их трактовка представлены
на рисунках 8 и 9. Больная оперирована с последующей эндолимфатической антибиоти-
котерапией. Выздоровление.
36
Рис. 8. Рентгенолимфограмма больной М. Сосудистая фаза, прямая проекция. Видны кон-
трастированные резко расширенные, местами с обрывом лимфатические сосуды. Сегмен-
тированный четкообразный вид их нарушен.
Рис. 9. Рентгенолимфограмма той же больной М.
Узловая фаза, прямая проекция. Видны контрастированные наружные подвздош-
ные (2) и общие подвздошные (3) увеличенные лимфатические узлы с дефектами
«наполнения». Местами разреженный крупногранулярный тип накопления препа-
рата.
37
В заключение следует отметить, что, несмотря на имеющиеся отличительные рент-
генолимфографические признаки у больных с абсцессами и воспалительными инфильтра-
тами брюшной полости, провести четкую дифференциальную диагностику между этими
заболеваниями только на основании данного исследования не представляется возможным.
Однако с учетом общего состояния больного, данных клинического, лабораторного, инст-
рументального исследований в сочетании с рентгенолимфографией диагностика стано-
вится более надежной, а хирургическое вмешательство – более обоснованным.
2.2. Влияние эндолимфатического применения антибиотиков на иммунный
статус больных при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости
2.2.1. Показатели клеточного иммунитета
Клеточный иммунитет изучен нами у 22 больных с ограниченными гнойными про-
цессами в брюшной полости. Работа включала оценку количественных и функциональных
показателей и с этой целью выполнено 176 исследований клеточного звена иммунитета.
Основную группу больных составили пациенты, которым в комплексе лечения
проводили эндолимфатическую инфузию антибиотиков. Больным контрольной группы
антибиотики применялись традиционными методами. В качестве лечения применялись:
гентамицин сульфат, ампициллин, клафоран, левомецитин и далацин.
Эндолимфатически антибиотики вводились 1 раз в сутки в дозе от высшей разовой
до высшей суточной, что определялось тяжестью основного заболевания. Число таких
инфузий составляло в среднем 6,2±1,1. Исследование проводили до и после курса анти-
биотикотерапии. Количественную оценку состояния клеточного звена иммунитета осуще-
ствляли по числу T-лимфоцитов, их субпопуляций и естественных киллеров (HK-клетки).
При определении общего количества лимфоцитов обращает на себя внимание увеличение
их числа у больных основной группы в ходе лечения. Так, при исходном содержании
19,3±0,4% к концу курса терапии произошло статистически достоверное их увеличение до
26,7±3,0% (р< 0,05). В то же время у больных контрольной группы общее количество
лимфоцитов уменьшалось с 33,8±2,7% до 22,5±5,4%.
Такие изменения наблюдались и при изучении абсолютного содержания лимфоци-
10
9
10
9
/л
(р<0,001), а у больных контрольной группы произошло их снижение с 2,09±0,10
9
/л до
1,26±0,30·10
9
/л (р<0,05).
По нашему мнению, при эндолимфатическом введении антибиотиков происходит
временное соединение их с лимфоцитами и транспорт по основным путям тока лимфы.
38
При этом, по-видимому, происходит как механическое, так и химическое раздражение
элементов ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к увеличению продукции
лимфоцитов и усилению защитных сил организма в борьбе с инфекцией.
В стимулирующем влиянии эндолимфатической инфузии антибиотиков на клеточ-
ное звено иммунитета мы убедились при изучении общего количества T-лимфоцитов (рис.
10).
Рис. 10. Динамика количества Т-лимфоцитов у больных с ограниченными гнойниками в
брюшной полости (1- основная группа, 22 – контрольная группа: по оси ординат – про-
центное содержание, по оси абсцисс – сроки лечения – 7-е сутки).
Как видно из приведенных данных, общее количество T-лимфоцитов возросло в
основной группе больных (р<0,001) значительно больше, чем у больных контрольной
группы. При этом увеличение общего количества T-лимфоцитов происходит главным об-
разом за счет увеличения T-хелперов (T
4
). Так, у основной группы больных Т
4
увеличи-
лось с 26,0±1,2% до 36,4±2,6% к концу лечения (р<0,01), в то время как у больных кон-
трольной группы их содержание почти не изменилось: исходно оно было 27,0±2,2%, к
окончанию лечения – 25,7±3,3%. Идентичные изменения происходили и в абсолютном их
содержании.
Следует отметить: относительный рост Т-супрессоров отмечался у больных обеих
групп. В основной группе больных данная субпопуляция Т-лимфоцитов с 16,7±0,3% уве-
личилась к завершению лечения до 23,2±1,5% (р<0,01), у больных контрольной группы – с
18,3±2,1% до 21,3±1,9%.
Индекс дифференцировки у больных, получавших эндолимфатическую инфузию
антибиотиков, к концу лечения составлял 1,50±0,08%, а у больных контрольной группы –
1,25±0,03% (р<0,05).
При исследовании относительного и абсолютного количества естественных килле-
ров обращает на себя внимание увеличение их у больных при эндолимфатической анти-
39
биотикотерапии, по-видимому, у больных с гнойными осложнениями НК-клетки уничто-
жают не только трансформированные клетки, но и другие, недостаточно изученные. У
этих больных быстрее очищается рана и нормализуются основные биохимические и кли-
нические показатели.
Так, у больных основной группы относительное число НК-клеток в период лечения
возросло с 12,5±0,6% до 17,3±0,8% (р<0,001), в абсолютном отношении –
10
9
10
9
/л (р<0,001). В контрольной группе относительное и аб-
солютное количество естественных киллеров оставалось неизмененным или происходило
их незначительное увеличение.
Таким образом, относительное и абсолютное увеличение Т-лифоцитов и естествен-
ных киллеров под влиянием эндолимфатической инфузии антибиотиков свидетельствует
о стимулирующем влиянии данного метода лечения на клеточное звено иммунитета, что
оказывает положительное воздействие на исход гнойно-воспалительного процесса.
Из числа функциональных методов оценки клеточного звена иммунитета мы ис-
пользовали реакцию торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином (РТМЛ с
ФГА) и с конканавалином (РТМЛ с КонА) и получили достаточно информативные ре-
зультаты (рис. 11). Как видно из приведенного графика, РТМЛ с ФГА у больных основной
группы к концу лечения увеличился с 76,3±0,9% до 85,7±3,1% (р<0,05), а в контрольной
группе больных происходит уменьшение индекса миграции лейкоцитов в присутствии
митогена.
Рис. 11. Динамика РТМЛ с ФГА у больных с ограниченными гнойными процесса-
ми в брюшной полости (1 – основная группа, 2 – контрольная группа: по оси ординат –
процентное содержание, по оси абсцисс – сроки лечения – 7-е сутки).
Тенденция к увеличению индекса миграции лейкоцитов была отмечена у больных
основной группы при изучении РТМЛ с КонА. С исходного 56,0±5,3% произошло его
40
увеличение до 65,8±6,5% к концу курса лечения. У больных контрольной группы, наобо-
рот, произошло уменьшение индекса миграции лейкоцитов с 89,3±6,8% до 70,3±6,1%.
Таким образом, динамика изменений индекса миграции лейкоцитов при наличии
ограниченного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствует о
благотворном влиянии эндолимфатической инфузии антибиотиков.
2.2.2. Гуморальный иммунитет
Влияние эндолимфатической антибиотикотерапии на состояние гуморального им-
мунитета изучено недостаточно.
Нами было проведено исследование гуморального иммунитета у 22 больных с ог-
раниченными воспалительными процессами в брюшной полости. В общей сложности вы-
полнено 176 исследований.
Больные основной группы в комплексе лечения получали эндолимфатическую ан-
тибиотикотерапию, больным контрольной группы антибиотики вводились традиционны-
ми методами.
В качестве количественного метода исследования гуморального звена иммунитета
использовали определение процентного и абсолютного количества иммуноглобулинпо-
ложительных В-лимфоцитов. Общее количество В-лимфоцитов (И
2
+) после проведенного
лечения увеличивалось у больных обеих групп. Эти данные приведены в таблице 3.
Таблица 3
Содержание иммуноглобулинположительных В-лимфоцитов
у больных с воспалительными процессами в брюшной полости (%)
№п/п
Показатели
Основная группа
Контрольная группа
Исходные
данные
После курса ле-
чения
Исходные дан-
ные
После курса ле-
чения
1
В-лимф. (ИГ+)
11,1±1,1
15,6±0,4**
14,8±0,7
18,0±0,6**
2
В-лимф. (ИГ М+)
4,7±0,3
6,6±0,5**
5,8±0,3
7,5±0,8
3
В-лимф. (ИГ G+)
3,3±0,3
5,7±0,3***
4,3±0,3
6,0±1,1
4
В-лимф. (ИГ А+)
2,7±0,3
3,8±0,2**
3,2±0,4
5,2±0,8*
*,**,*** р< 0,05; 0,01; 0,001, соответственно,
при сравнении показателей до и после лечения.
Как видно из приведенных данных, при применении эндолимфатического введения
антибиотиков происходит статистически достоверное увеличение В-лимфоцитов, имею-
щих соответственно рецепторы ко всем трем классам иммуноглобулинов. Что касается
этих показателей в контрольной группе больных, то наблюдается лишь тенденция к их
увеличению без статистически достоверной разницы.