Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 158 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

и протрузий межпозвонковых дисков, позвоночную ангиому, метаста-

тическое поражение позвоночника и спинного мозга, признаки медул-

лярной компрессии и аномалии развития.

В некоторых случаях неврологические симптомы сенсорно-мо-

торной ППНП могут частично регрессировать после эрадикации пер-

вичной опухоли с комбинированной иммуносупрессивной терапией

или плазмаферезом. У всех пациентов с признаками полиневропатии

на ЭНМГ отмечены стабилизация симптомов и клиническое улучше-

ние на фоне применения стероидов и ВВИГ (прил. 3).

4.3. Паранеопластический синдром Гийена–Барре

Вопрос о паранеопластичекой этиологии синдрома Гийена–

Барре по-прежнему обсуждается в науке и клинической медицине.

Крупнейшее на сегодняшний день исследование было проведено в

двадцати медицинских центрах Европы (PNS Euronetwork) за период с

2000 по 2008 гг. Из 979 пациентов, соответствующих диагностическим

критериям ПНС, только 16 страдали острой воспалительной демиели-

низирующей полирадикулонейропатией. Подобные результаты свиде-

тельствуют скорее о вероятной, случайной ассоциации синдрома Гий-

ена–Барре со злокачественными опухолями.

Большинство случаев, описанных в мировой литературе, гово-

рят о связи синдрома с лимфомой Ходжкина, а также с некоторыми

видами солидных опухолей. Неврологические симптомы возникают за

6 месяцев до диагностики рака у 65% пацинетов, реже – при рецидиве

злокачественной опухоли и в период онкологической ремиссии. Кли-

ническое течение паранеопластического синдрома Гийена–Барре не

отличается от классической, не связанной с раком, острой воспали-

тельной демиелинизирующей полинерадикулонейропатии. 25% паци-

ентов погибают от дыхательной недостаточности в результате слабо-

сти дыхательной мускулатуры. 40% пациентов имеют бульбарные рас-

стройства и плохой прогноз выживаемости. Вовлечение в паранеопла-

стический процесс вегетативной нервной системы проявляется за-

держкой мочеиспускания, кишечной непроходимостью, синусовой та-

хикардией, артериальной гипертензией, аритмией, ортостатической

гипотензией.

Лечение синдрома Гийена–Барре сосредоточено на применении

плазмафереза и ВВИГ. Прогноз болезни относительно неврологиче-

https://t.me/medicina_free

ского восстановленияи выживаемости больных крайне неблагоприят-

ный. Продолжительность жизни пациентов от дебюта неврологиче-

ских симптомов обычно не превышает 29 недель.

4.4. Паранеопластическая плечевая плексопатия

Поражение плечевого сплетения у онкологических больных в

большинстве случаев является результатом непосредственной инвазии

нервов опухолью и противоопухолевой лучевой терапии. Плексопа-

тия, как ПНС, описана у небольшого числа пациентов с лимфограну-

лематозом.

Патологоанатомическое исследование нервных волокон плече-

вого сплетения показало периневральный отек, снижение плотности-

миелиновых волокон, инфильтраты мононуклеарных клеток (рис. 17).

Рис. 17. Продольный срез волокон правого плечевого сплетения:

отмечается наличие мононуклеарной инфильтрации и периневральный отек.

(а – гематоксилин-эозин, X640; b – гематоксилин-эозин; X640)

При иммуноокрашивании парафинового среза большинство мо-

нонуклеарных клеток реагировали на UCHL-1 антиген, что свидетель-

ствует об их Т-клеточной природе (моноклональное антитело UCHL-1

https://t.me/medicina_free

или CD45RO – маркер активированных Т-клеток, позволяющий диф-

ференцировать реактивные и неопластические Т-клетки). Кроме того,

в препарированном волокне длина и толщина межузловых сегментов

миелина значительно различались. Многие области были лишены ми-

елина, некоторые подверглись ремиелинизации.

Отличительной особенностью паранеопластического поражения

плечевого сплетения от радиационно-индуцированной и компрессион-

ной плексопатий является двусторонний характер клинических симп-

томов. Асимметричная слабость и атрофия мышц верхних конечно-

стей, снижение мышечного тонуса, ослабление или выпадение сухо-

жильных рефлексов развиваются подостро в течение двух месяцев.

Сенсорные расстройства (парестезии, гипестезии, нейропатическая

боль) чаще встречаются в первые две недели заболевания, затем пол-

ностью регрессируют. Тяжесть неврологических симптомов вариа-

бельна, течение прогрессирующее.

На ЭНМГ регистрируют нарушения проводимости по нервам

плечевого сплетения с двух сторон.

Лечение паранеопластической плечевой плексопатии кортико-

стероидами (преднизолоном) во всех известных науке случаях привело

к полному регрессу неврологических симптомов.

4.5. Нейропатия с микроваскулитом

Паранеопластическая нейропатия с микроваскулитом обуслов-

лена дегенерацией нервных и мышечных волокон, возникающей на

фоне иммуно-опосредованного поражения стенок кровеносных сосу-

дов периферической нервной системы.

Синдром ассоциирован с anti-Hu антителами и МКРЛ, раком тол-

стой кишки, почек, желчных протоков, желудка, простаты и злокаче-

ственными гематологическими опухолями. Заболевание чаще встреча-

ется у пожилых мужчин и клинически проявляется как симметричная

или асимметричная сенсорно-моторная полинейропатия и множе-

ственная мононейропатия. Симптомы паранеопластической нейропа-

тии с микроваскулитом возникают как до (в среднем за 2 года), так и

после диагностики рака.

Гистологическое исследование икроножного нерва обнаружи-

вает васкулит артерий эпиневрального пространства с признаками по-

вреждения внутренний эластической мембраны, интрамуральные (в

https://t.me/medicina_free

медии и адвентиции) и периваскулярные воспалительные инфиль-

траты. Иммуногистохимическое исследование показывает, что боль-

шинство клеток в васкулярном инфильтрате – CD8+ Т-лимфоциты и

макрофаги. Полиморфноядерные и эозинофильные клетки встреча-

ются редко. Клеточные инфильтраты также наблюдались вокруг эпи-

невральных мелких вен. Плотность миелиновых волокон в большин-

стве случаев сохранена. Однако, имеет место аксональная дегенерация

нервных стволов. Подобный микроваскулит с инфильтратами, поража-

ющий кровеносные сосуды диаметром менее 70 мкм, можно обнару-

жить у части пациентов при биопсии мышц. Проведение биопсии не-

рва считается обязательным для подтверждения диагноза паранеопла-

стической нейропатии с микроваскулитом.

НА ЭНМГ обнаруживают мультифокальную аксональную деге-

нерацию моторных и сенсорных нервных волокон, отсутствие мотор-

ных вызванных потенциалов, признаки денервации мышц.

В ЦСЖ обычно повышена концентрация белка.

Лечение паранеопластической нейропатии с микроваскулитом

требует резекции рака и длительной иммуносупрессивной терапии.

Комбинация стероидов (преднизолон в высоких дозах) и цитостатиков

(циклофосфамид, азатиоприн) позволяет добиться стойкой клиниче-

ской ремиссии и регресса неврологических симптомов. Эффектив-

ность применения ВВИГ и плазмафереза у онкологических пациентов

с нейропатией и микроваскулитом не доказана.

4.6. Паранеопластическая нейромиотония

Нейромиотония или синдром Исаакса – хронический синдром по-

ражения периферической нервной системы, проявляющийся постоян-

ной активностью мышечных волокон за счет аномальных нервных им-

пульсов, впервые описанный в 1961 г. британским неврологом

H. Isaacs. В 60% случаев нейромиотония имеет паранеопластический

генез, и только у 40% пациентов развивается как самостоятельное

аутоиммунное заболевание. Синдром Исаакса встречается приблизи-

тельно у двух из 1 000 пациентов с МКРЛ, лимфогранулематозом, ра-

ком вилочковой железы. Болезнь дебютирует в любом возрасте, имеет

прогрессирующее течение и приводит к глубокой инвалидизации

больного за счет развития контрактур.

Патогенетические механизмы развития синдрома паранеопласти-

ческой нейромиотонии связаны с выработкой антител против белков

https://t.me/medicina_free

потенциал зависимых калиевых каналов в мембранах моторных нерв-

ных волокон.

Клинические симптомы паранеопластической нейромиотонии:

– постоянные распространенные миокимии (сокращения отдель-

ных групп мышц конечностей, туловища, лица);

– генерализованные фасцикуляции (лицевых, грудных, икронож-

ных мышц);

– постоянное напряжение и отсутствие расслабления мышц во

время сна;

– интермиттирующие мышечные болезненные спазмы (крампи),

усиливающиеся при движении;

– сгибательные контрактуры кистей и стоп;

– атрофии и псевдогипотрофии мышц;

– гипорефлексия и мышечная слабость;

– походка «броненосца»;

– осиплость голоса, нарушение речи, поверхностное дыхание, при

вовлечении мышц глотки и гортани;

– затруднение движений глазных яблок при вовлечении глазодви-

гательных мышц;

– сенсорные расстройства (парестезии, онемение, дизестезии) в ди-

стальных отделах конечностей у 30% пациентов;

– вегетативные симптомы (гипергидроз).

Основным инструментальным методом диагностики заболевания

по праву считается игольчатая миография с помощью которой реги-

стрируют высокую активность потенциалов действия двигательных

единиц – миотонические разряды (патогномоничный признак нейро-

миотонии). На ЭНМГ изменение скорости проведения импульса по

моторным и сенсорным нервным волокнам обнаружить в большинстве

случаев не удается, параметры F-волны и H-рефлекса остаются нор-

мальными, нервно-мышечная передача не нарушена.

Дифференциальную диагностику синдрома Исаакса проводят с

другими формами миотонии, боковым амиотрофическим склерозом и

синдромом «ригидного человека».

Лечение паранеопластической нейромиотонии, как и всех ПНС,

предполагает обязательное удаление опухоли и иммуномодулирую-

щую терапию. В большинстве случаев эффективны плазмаферез и

ВВИГ. Противосудорожные средства способны уменьшать выражен-

ность неврологических симптомов.

https://t.me/medicina_free

Прогноз для жизни пациентов относительно благоприятный, ле-

тальные исходы встречаются редко и связаны с внезапной сердечной

смертью. Прогноз болезни относительно трудоспособности пациентов

считается неблагоприятным с глубокой их инвалидизацией в течение

года.

4.7. Вегетативная нейропатия

Поражение вегетативной нервной системы довольно часто встре-

чается при злокачественных опухолях. Количество зарегистрирован-

ных случаев изолированно неврологического расстройства с симпто-

мами дисфункции адренергических или холинергических нервных во-

локон на преганглионарном либо постганглионарном уровнях неве-

лико. Паранеопластическая вегетативная нейропатия (ПВН), в боль-

шинстве случаев, сопровождает энцефаломиелит и различные типы

нейропатий.

Положительную серологическую реакцию крови и ЦСЖ на

anti-Hu, anti-CV2 и anti-AChR антитела имеют соответственно 25%,

32% и 21% пациентов с клиническими симптомами ПВН. Среди пато-

гномоничных для синдрома локализаций рака лидирует МКРЛ, реже

диагностируют рак поджелудочной железы, лимфомы, злокачествен-

ную тимому.

Клинические проявления ПВН включают широкий спектр рас-

стройств, таких, как нарушение моторики желудка, кишечника, моче-

вого пузыря, зрачковой иннервации, эректильную дисфункцию, орто-

статическую гипотензию, ангидроз, гиповентиляцию, апноэ во сне,

аритмии. Выделяют два основных синдрома ПВН: паранеопластиче-

скую желудочно-кишечную псевдообструкцию, считающуюся класси-

ческим ПНС, и аутоиммунную вегетативную ганглиопатию, являю-

щуюся относительно недавно признанной патологией вегетативной

нервной системы, опосредованной раком.

4.7.1. Хроническая желудочно-кишечная псевдообструкция

Хроническая желудочно-кишечная псевдообструкция – это син-

дром нарушения моторики кишечника, вызванный аутоиммунным де-

структивным воспалительным процессом вегетативных нейронов и во-

локон мышечной и субмукозной оболочек кишечника. Серологиче-

скими маркерами синдрома считаются anti-AChR антитела, обнаружи-

ваемые в 5–10% случаев, и anti-Hu антитела, встречающиеся более,

https://t.me/medicina_free

чем у 10% онкологических пациентов с ПВН. При патоморфологиче-

ском исследовании в желудочно-кишечном тракте обнаруживают сни-

жение численности нейронов мышечно-кишечного сплетения, фраг-

ментацию и дегенерацию аксонов, инфильтрацию лимфоцитами и

плазматическими клетками. У больных увеличен, вздут и резко болез-

ненный живот, отмечаются тяжелые запоры, тошнота и рвота, потеря

массы тела. Рентгенологическое исследование выявляет дилятацию

желудка и кишечника. Диагностическая лапаротомия и колоноскопия

обычно не выявляют патологических изменений в кишечнике. Диффе-

ренцировать синдром в первую очередь необходимо с механической

обструкцией и воспалительными заболеваниями кишечника, также

следует исключить прочие причины болезни (табл. 12). Нарушения мо-

торики желудочно-кишечного тракта могут регрессировать при

успешном лечении опухоли и симптоматическом лечении.

Таблица 12

Дифференциальная диагностика

паранеопластической желудочно-кишечной псевдообструкции

Механическая обструкция кишечника

Болезнь Крона

Синдром раздраженного кишечника

Синдром неязвенной диспепсии

Коллагенозы:

–системная красная волчанка

– системная склеродермия

– дерматомиозит

Болезни накопления:

– амилоидоз

– порфирия

Эндокринные расстройства:

– гипотиреоз

– сахарный диабет

– феохромоцитома

Болезнь Чагаса

Дивертикулез тощей кишки

Ятрогенные причины псевдообструкции

– трициклические антидепрессанты

– наркотические анальгетики

– антихолинергические препараты

https://t.me/medicina_free

4.7.2. Аутоиммунная вегетативная ганглиопатия

В 1969 г. Young впервые описал редкое заболевание, характери-

зующееся поражением периферических отделов вегетативной нервной

системы и назвал его «острая дизавтономия». В 1999 г. учеными была

доказана иммунологическая природа заболевания, что позволило ис-

пользовать термин «аутоиммунная вегетативная ганглиопатия».

Аутоиммунная вегетативная ганглиопатия является антитело-

опосредуемым нарушением передачи сигналов в нейронах вегетатив-

ных ганглиев, что приводит к тяжелой вегетативной недостаточности.

Anti-AChR аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам постганглио-

нарных нейронов вегетативных ганглиев присутствуют в сыворотке

крови 10–20% пациентов. Большая часть популяции пациентов оста-

ется серонегативной.

Клиническая картина пандизавтономии у пациентов с онконев-

ральными антителами и без них абсолютно идентична. Возникающие

остро или подостро (в течение нескольких недель) симпатические и

парасимпатические нарушения сочетаются с прогрессирующим мо-

торным дефицитом (как при синдроме Гийена–Барре). Симптомы за-

болевания включают ортостатическую гипотензию, ангидроз, запоры,

тошноту и рвоту, боли в животе, анорексию, диарею, нарушение вку-

совой чувствительности, ахалазию. Могут возникать также нарушение

зрачковых рефлексов, синдром Эйди, приступы кашля, онемение ко-

нечностей и туловища, психические симптомы по типу инфантилиза-

ции и расстройств личности. Нередко болезни сопутствуют такие эн-

докринные расстройства, как аменорея, синдром неадекватной секре-

ции антидиуретического гормона, и пангипопитуитаризм (состояние,

сопровождающееся снижением концентрации циркулирующих гипо-

физарных гормонов с последующим развитием клинической картины

гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма различной степени вы-

раженности вплоть до развития комы).

Диагностика аутоиммунной вегетативной ганглиопатии основана

на клиническом и серологическом исследованиях. Для идентификации

антител к ганглиозным никотиновым рецепторам ацетилхолина

gAChR используют Люмиферазы Иммунопреципитационные системы.

В ЦСЖ увеличено содержания белка.

После успешного лечения онкологической патологии и проведе-

ния иммуномодулирующей терапии (плазмафереза и ВВИГ) симп-

томы аутоиммунной вегетативной ганглиопатии могут постепенно ре-

грессировать, и в большинстве случаев наступает выздоровление. У

https://t.me/medicina_free

30% пациентов сохраняется грубый инвалидизирующий дефект.

Симптоматическая терапия включает коррекцию ортостатической ги-

потензии, нарушений мочеиспускания, желудочно-кишечных рас-

стройств, нарушений потоотделения и прочее.

5. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ СИНАПСОВ И МЫШЦ

5.1. Паранеопластический сидром Ламберта–Итона

В 1953 г. J. Anderson впервые обнаружил развитие длительного

апное после введения миорелаксантов у больного с бронхогенной кар-

циномой легкого. Детальное клиническое и нейрофизиологическое

описание миастенического синдрома, сочетающегося с раком легкого,

независимо друг от друга провели ученые E. Lambert и L. Eaton. Ми-

астенический синдром Ламберта–Итона (LEMS) – аутоиммунное забо-

левание нервно-мышечных синапсов, связанное с нарушением высво-

бождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. У 50–70%

пациентов синдром является паранеопластическим и встречается при

раке МКРЛ. Описаны казуистические случаи заболевания при РМЖ,

РЯ, раке предстательной железы, прямой кишки, почек и мочевого пу-

зыря, раке желудка, тимуса, щитовидной железы, герминоме и лим-

фоме. В других случаях LEMS возникает при аутоиммунных заболева-

ниях и связан с антигенами главного комплекса гистосовместимости

HLA-B8 и HLA-DRw3.

Возраст дебюта синдрома превышает в большинстве случаев

40 лет, мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. Неврологические

симптомы паранеопластического LEMS обычно предшествуют онко-

логическому диагнозу или возникают единовременно с клинической

манифестацией рака.

Серологическими маркерами паранеопластического LEMS при-

нято считать anti-VGCC антитела к бета-субъединице потенциал зави-

симых кальциевых каналов P и Q типов в холинергических нервных

окончаниях. Аутоантитела, относящиеся к классу IgG и детектируе-

мые у 85–90% пациентов, ингибируют высвобождение ацетилхолина

из пресинаптической концевой пластинки, нарушая тем самым нейро-

медиаторную передачу. При электронной микроскопии в области

нервно-мышечного синапса обнаруживают снижение числа активных

https://t.me/medicina_free

зон в пресинаптических окончаниях. Эти зоны предположительно со-

ответствуют области концентрации потенциалзависимых кальциевых

каналов и являются мишенью аутоиммунной атаки. Специфичность

онконевральных антител составляет 95%, чувствительность – 65%.

Антитела позволяют прогнозировать развитие МКРЛ в течение двух

лет от дебюта неврологических симптомов с точностью до 80%. У по-

ловины пациентов с антитителоположительным паранеопластическим

LEMS при жизни не удается выявить злокачественную опухоль. Од-

нако, микроскопическое исследование аутопсийного материал в боль-

шинстве подобных случаев выявляет рак легкого.

Заболевание характеризуется возникновением слабости мышц

проксимальных отделов нижних конечностей с генерализацией про-

цесса и вовлечением мышц рук и туловища в течение нескольких ме-

сяцев.

Неврологические симптомы паранеопластического LEMS:

– слабость мышц конечностей;

– снижение или отсутствие сухожильных рефлексов;

– «утиная» походка;

– наружная офтальмоплегия;

– диплопия;

– вегетативные симптомы у 80% пациентов (сухость во рту, эрек-

тильная дисфункция, сухость глаз, нарушение потоотделения);

– парестезии в конечностях у 50% пациентов.

Лабораторные показатели крови и ЦСЖ пациентов с паранеопал-

стическим LEMS, исследованные в динамике, не выявляют отклонений

от нормы.

Методом объективной дифференциальной диагностики LEMS яв-

ляется ЭНМГ. При проведении электрофизиологического исследова-

ния после низкочастотной стимуляции нерва (3–5 Гц) регистрируют

декремент амплитуды потенциалов действия нервно-мышечного си-

напса более чем на 10%. Но, в отличие от миастении, при ритмической

электростимуляции двигательного нерва высокими частотами (более

20-ти Гц) амплитуда М-ответа возрастает более чем на 100%. Нет по-

тенциалов фибрилляции и уменьшения длительности потенциалов

двигательных единиц, обнаруживаемых при полимиозите.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать па-

ранеопластический LEMS приведены в таблице 13.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 158 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3156_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf