Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Рис. 17. СРВ сенсорная dexter n. suralis, S1
S2
Амплитуда ПД sinister n.suralis, S1-S2 в точке 1 = 28,2 мкВ. Ско-
рость на отрезке 1 = 61,0 м/с (табл. 14) (рис. 18).
Рис. 18. СРВсенсорная sinister n. suralis, S1
S2
Минимальная латентность F-волны n. peroneus = 51,4 мс, макси-
мальная = 57,3 мс, средняя = 53,4 мс, разность составила 5,95 мс. Ам-
плитуда F-волны, регистрируемая у данного больного, была в преде-
лах нормы, средняя амплитуда = 172 мкВ. Максимальное соотношение
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
4 мс 20 мкВ
3
2
1
1
https://t.me/medicina_free
132
с М-ответом по амплитуде = 12,7%, среднее = 5,6%. Повторных и ги-
гантских волн 0%. Блоков проведения 75,0%. Периферическая латент-
ность составила 28,2 мс (табл. 15) (рис. 19).
Таблица 15
Параметры F-волны n.peroneus
Проба
Отведе-
ние
Латент-
ность
Fmin
(мс)
Ампли-
туда
F-волны
(мкВ)
Латент-
ность
М-ответа
(мс)
Латент-
ность
Fmin-М
(мс)
Амплитуда
F средняя/М
(%)
2
Dexter,
extensor
digitorum
brevis, pe-
roneus, l4
L5 S1
51,4
172
6,0
45,4
5,6
Рис. 19. F-волна dexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Заключение: амплитуда М-ответа (мВ) dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 и sinister extensor digitorum brevis, peroneus,
l4 L5 S1 снижена во всех точках стимуляции нервов. Параметры
F-волны в пределах нормы. Таким образом, установлены признаки ак-
сонопатии двигательных нервов с блоками проведения с двух сторон.
Лабораторное исследование. При детектировании онконевраль-
ных белков в сыворотке крови данного донора методом иммунобло-
тинга с помощью тестовых стрипов Neuronal Antigen Profile
EUROLINE (IgG) были обнаружены нейрональные протеины, относя-
щиеся к классу PNMA2 антител и ассоциированные, согласно извест-
ным во всем мире научным данным, с мелкоклеточной карциномой
легкого.
В связи с присутствием в сыворотке крови обследуемого онко-
невральных антител, ассоциированных с МКРЛ, наличием ЭНМГ-при-
знаков аксональной моторной дегенерации периферических нервов, а
также с учетом отягощенного онкологического анамнеза со стороны
0 15 30 45 60 75 90 105 120
15 мс 10 мВ
500 мкВ
12345678910111213141516171819202122232526272829303132333435363738394041
https://t.me/medicina_free
133
ближайших родственников пациент был подвергнут дальнейшему
скринингу злокачественной опухоли органов грудной клетки традици-
онными методами визуализации. Объемного образования обнаружено
не было.
Таким образом, мы не выявили клинической симптоматики поли-
нейропатии и опухоли у данного индивида, но лабораторные и парак-
линические данные, свидетельствующие о наличии нейроиммунного
конфликта, вызывают онкологичскую настороженность. Пациенту ре-
комендовано проведение регулярного (1 раз в 3 месяца) неврологиче-
ского и онкологического обследований.
Клинический случай № 4
Больной М., 65 лет, в порядке самообращения поступил в невро-
логическую клинику СибГМУ с диагнозом «генерализованная миасте-
ния, периферический умеренно выраженный тетрапарез с нарушением
функции ходьбы, кризовое течение». Находился на стационарном ле-
чении в период 19–29.09.2016 г.
Жалобы пациента при поступлении в стационар: двоение в обоих
глазах, поперхивание при приеме твердой пищи, осиплость голоса,
нарушение речи (трудно выговаривать слова), нарушение равновесия
и шаткость при ходьбе (сидеть прямо и ходить без посторонней по-
мощи не мог), изменение почерка (стал более крупным и размаши-
стым), общая слабость, быстрая утомляемость.
Из анамнеза известно, что мужчина впервые обратился к невро-
логу в декабре 2014 г. с жалобами на выраженную общую мышечную
слабость, быструю утомляемость, шаткость при ходьбе. После объек-
тивного осмотра был поставлен диагноз: миастения. Генерализованная
форма. Пациент получал лечение калимином и преднизолоном в тече-
ние 6 месяцев без клинического видимого эффекта. В марте 2015 г.
было обнаружено злокачественное новообразование простаты. По-
ставлен диагноз: рак предстательной железы III степени (T3N0M0). Ги-
стологический анализ образца предстательной железы выявил адено-
карциному. Лечился амбулаторно в НИИ Онкологии Томского НИМЦ,
получал курсы ХТ препаратами касодекс и золадекс.
Утром 30.06.2015 г. на фоне высокого артериального давления
(180/120 мм рт. ст.) у пациента остро возникли головная боль распира-
ющего характера в затылочной области, головокружение системного
характера, тошнота и рвота на пике головной боли, шаткость при
https://t.me/medicina_free
134
ходьбе, двоение в глазах. В порядке скорой медицинской помощи об-
ратился в ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» с подо-
зрением на инсульт. КТ головного мозга от 30.06.2015 г.: умеренная
заместительная гидроцефалия, данных за острое нарушение мозгового
кровообращения нет. В неврологическом статусе пациента выявили
отклонения от нормы: походка атактическая, диплопия при взгляде
вправо и вверх, нистагм горизонтальный при взгляде вправо, верти-
кальный при взгляде вверх, интенция с двух сторон при выполнении
пальце-носовой пробы, атаксия в ногах с двух сторон при выполнении
пяточно-коленной пробы, адиадохокинез в обеих руках, асинергия Ба-
бинского. Через 8 часов состояние пациента улучшилось. Неврологи-
ческие симптомы регрессировали. Пациент был госпитализирован в
дежурный неврологический стационар с диагнозом: транзиторная
ишемическая атака в вертебро-базиллярном бассейне. Фон: гиперто-
ническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия I степени,
риск 4. Дислипидемия. Ожирение I степени.
В апреле 2016 г. больному проведено комбинированное противо-
опухолевое лечение (радикальная простатэктомия с адьювантной лу-
чевой и гормонотерапией). После операции у пациента неврологиче-
ская симптоматика быстро прогрессировала.
Анамнез жизни. Родился в Красноярском крае, первым ребенком
из четырех. Рос и развивался соответственно возрасту. Детские инфек-
ции: не помнит. В школу пошел в 7 лет, закончил 10 классов, затем
Красноярский политехнический институт по специальности «инженер
по эксплуатации и ремонту автотранспорта». В 1973–1975 гг. служил
в армии. Работал по специальности 20 лет. В настоящее время работает
в строительной компании заместителем директора. Ранее на диспан-
серном учете у невролога и онколога не состоял. Анамнез со стороны
онкологических и нервно-психических заболеваний не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Соматический статус. Пациент нормостенического телосложе-
ния. Кожные покровы чистые, язык влажный, обложен белым нале-
том, видимые слизистые чистые. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипы при аускультации не выслушиваются.
Частота дыхательных движений 16 в минуту. Сердечный ритм пра-
вильный, ритмичный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту.
Пульс 70 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Стул и ди-
урез в норме.
https://t.me/medicina_free
135
Неврологический статус при поступлении. Походка атактиче-
ская. Объем движений глазных яблок полный. Глазные щели D=S.
Зрачки округлой формы, D=S. Фотореакции живые. Конвергенция
ослаблена. Носогубные складки равные, диплопии нет. Нистагм: гори-
зонтальный – при взгляде вправо, вертикальный – при взгляде вверх.
Мягкое нёбо фонирует хорошо. Глоточный рефлекс живой. Легкая ди-
зартрия. Рефлексы орального автоматизма: Хоботковый. Объем дви-
жений в руках и ногах полный. Сила мышц верхних и нижних конеч-
ностей 5 баллов по всем мышечным группам. Диффузная мышечная
гипотония. Сухожильные рефлексы верхних конечностей живые, рав-
ные. Коленные и ахилловы рефлексы низкие с двух сторон. Патологи-
ческие кистевые и стопные знаки не обнаружены. Брюшные рефлексы
отсутствуют. Чувствительных нарушений не выявлено. При выполне-
нии пальце-носовой пробы – интенция с двух сторон, пяточно-колен-
ной – атаксия с двух сторон. Адиадохокинез. Асинергия Бабинского.
Менингеальных знаков нет. Симптомов натяжения нет. Нарушение
функции тазовых органов нет.
Данные дополнительных обследований.
Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи –
без патологии. Электрокардиограмма – без выраженных изменений.
МРТ головного мозга от 21.09.2016 г.: гипоплазия гемисфер моз-
жечка.
Рентгенография органов грудной клетки от 29.09.2015 г.: воспа-
лительной инфильтрации, очаговых теней нет.
С целью дифференциальной диагностики миастенического син-
дрома Ламберта–Итона пациенту была проведена ЭНМГ 22.09.2016 г.:
декремент амплитуды М-ответа в норме, посттетанического истоще-
ния не выявлено. Для дифференциальной диагностики паранеопласти-
ческого неврологического синдрома проведено исследование сыво-
ротки крови больного на наличие онконевральных антител. Качествен-
ным методом иммуноблоттинга с помощью тест-полосок in vitro обна-
ружены anti-Yo антитела (рис. 38).
Пациенту установлен диагноз: Паранеопластическая дегенерация
мозжечка.
Данное клиническое наблюдение наглядно показывает трудности
диагностики ПНС на доклинической стадии опухолевого процесса.
Дебют неврологического расстройства опережал диагностику рака
предстательной железы на 5 месяцев. Неврологические симптомы в
начале заболевания не являлись патогномоничными, имитировали
https://t.me/medicina_free
136
ошибочный диагноз и не вызывали у врача онкологической насторо-
женности. Это свидетельствует о важности внедрения оптимизиро-
ванного диагностического клинико-лабораторного алгоритма ПНС у
всех неврологических пациентов. Выявленные в данном случае кли-
нические симптомы (мозжечковая атаксия, дизартрия и орофаринге-
альная дисфагия) коррелируют с дегенеративными изменениями коры
мозжечка на МРТ. Согласно научным данным, anti-Yo антитела явля-
ются высокоспецифичными, ассоциированы с раком простаты и чаще
других поражают клетки Purkinje мозжечка. Поэтому обнаруженные в
сыворотке крови данного больного, позволяют абсолютно точно вери-
фицировать неврологический диагноз как паранеопластическую деге-
нерацию мозжечка.
Рис. 38. Диагностические тест-полоски с детектированными
anti-Yo антителами у пациента с аденокарциномой простаты
https://t.me/medicina_free
137
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. ANTI-YO АНТИТЕЛА АССОЦИИРОВАНЫ С
1) раком легкого
2) раком молочной железы
3) карциномой простаты
4) тиомой
5) тестикулярным раком
2. К АНТИТЕЛОПОЗИТИВНЫМ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ СИНДРОМАМ ОТНОСЯТСЯ
1) подострая мозжечковая дегенерация, энцефаломиелопатия
и подострая некротическая миелопатия
2) синдром зрительных расстройств, stiff-men синдром и по-
дострая мозжечковая дегенерация
3) полидерматомиозит, острый мышечный некроз, миопатия с
остеодистрофией и остеомаляцией
4) энцефаломиелопатия; полидерматомиозит и миастениче-
ский синдром Ламберта–Итона
5) нейропатия с микроваскулитом, подострая пандизавтоно-
мия, подострая некротическая миелопатия
3.
ОНКОНЕВРАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА ОБНАРУЖИВАЮТ В
СЫВОРОТКЕ КРОВИ
1)30% пациентов с ПНС
2)100% пациентов с ПНС
3)50% пациентов с ПНС
4)3% пациентов с ПНС
5)70% пациентов с ПНС
4.
ПРИСУТСТВИЕ В КРОВИ БОЛЬНОГО ДВУХ ТИПОВ
НЕЙРОНАЛЬНЫХ АУТОАНТИТЕЛ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
1)
наличии двух злокачественных новообразований различ-
ной соматической локализации
https://t.me/medicina_free
138
2)
активном метастатическом процессе
3)
неэффективности противоопухолевого лечения
4)
неблагоприятном прогнозе неврологической болезни
5)
необходимости проведения химиолучевого лечения
5.
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПНС ЗАВИ-
СИТ ОТ
1)типа злокачественной опухоли
2)стадии рака
3)возраста пациента
4)типа нейрональных аутоантител
5)выраженности метастатического процесса
6.
ДОКАЗАНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАЧАЛА ТЕРАПИИ ВВИГ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПНС
1)
не позднее 1–2 мес. от дебюта неврологических симпто-
мов
2)после визуализации злокачественной опухоли
3)после химиотерапии рака
4)после хирургической элиминации новообразования
5)после лучевого лечения опухоли
7.
СРЕДИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ, С
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИМ ЛИМБИЧЕСКИМ ЭНЦЕФА-
ЛИТОМ АССОЦИИРОВАНЫ
1)лимфогранулематоз и рак молочной железы
2)тимома и рак легкого
3)мелкоклеточный рак легкого и молочной железы
4)карцинома простаты и лимфома Ходжкина
5)рак почки и мочевого пузыря
8.
ДЕБЮТ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ОПЕРЕ-
ЖАЕТ КЛИНИЧЕСКУЮ МАНИФЕСТАЦИЮ РАКА У ПА-
ЦИЕНТОВ С ПНС В СРЕДНЕМ НА
1)5 лет
2)6 мес.–2,5 года
3)10 лет
4)14 дней
5)1 мес.
https://t.me/medicina_free
139
9.
САМЫМ РАСПРОСТРАНЕННЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ
ОСЛОЖНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ РАКА ЯВ-
ЛЯЕТСЯ
1)тазовые нарушения
2)глазодвигательные нарушения
3)прогрессирующая слабость мышц
4)деменция
5)периферическая токсическая полинейропатия
10.
ПЕРВОЙ ЛИНИЕЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРА-
ПИИ ПНС ЯВЛЯЮТСЯ
1)иммунодепрессанты и плазмаферез
2)моноклональные антитела и кортикостероиды
3)ВВИГ, кортикостероиды и плазмаферез
4)ВВИГ и кортикостероиды
5)кортикостероиды
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
Номер задания
Номер ответа
Номер задания
Номер ответа
1.
2
6.
1
2.
2
7.
3
3.
5
8.
2
4.
1
9.
5
5.
4
10.
3
https://t.me/medicina_free
140
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ
– адренокортикотропный гормон
АФП
– альфафетопротеин
БАС
– боковой амиотрофический склероз
БМН
– болезнь моторных нейронов
ВВИГ
– внутривенные иммуноглобулины
ГАМК
– гамма-аминомасляная кислота
ГАМК
– дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНК
– компьютерная томография
КТ
– моторный ответ по периферическому нерву
М-ответ
– меланома-ассоциированная ретинопатия
МАР
– мелкоклеточный рак легкого
МКРЛ
– магнитно-резонансная томография
МРТ
– рак молочной железы
РМЖ
– адренокортикотропный гормон
РНК
– рибонуклеиновая кислота
РЯ
– рак яичников
ПВН
– паранеопластическая вегетативная нейропатия
ПД
– потенциал действия
ПДМ
– паранеопластический дерматомиозит
ПЛЭ
– паранеопластический лимбический энцефалит
ПМД
– паранеопластическая мозжечковая дегенерация
ПНС
– паранеопластический неврологический синдром
ПОМА
– паранеопластическая опсоклонус-миоклонус атаксия
ППНП
– паранеопластическая полинейропатия
ПСН
– паранеопластическая сенсорная нейронопатия
ПЭМ
– паранеопластический энцефаломиелит
ПЭТ
– позитронно-эмиссионная томография
СРВ
– скорость распространения возбуждения по перифе-
рическому нерву
УЗИ
– ультразвуковое исследование
ФДГ-ПЭТ
– фтордиоксиглюкоза-позитронно-эмиссионная томо-
графия
ХТ
– химиотерапия
ЦНС
– центральная нервная система
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана