Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
(IgG). На тестовых стрипах был обнаружен только один вид нейро-
нальных белков из шести, присутствующих в наборе, – anti-Hu анти-
тела. Данный вид антител ассоциирован с МКРЛ.
Диагноз неврологический: Сенсорно-моторная, аксонально-де-
миелинизирующая полиневропатия смешанного генеза (токсическая и
паранеопластическая).
Таким образом, у пациента имеет место симметричное вовлече-
ние в патологический процесс периферических нервных волокон с по-
ражением преимущественно дистальных отделов конечностей. Вовле-
чение в патологический процесс n.peroneus по результатам ЭНМГ,
снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы нижних конеч-
ностей указывает на моторный характер нейропатии. В пользу пора-
жения чувствительных волокон говорит изменение биопотенциалов,
регистрируемых по n. suralis, согласно данным нейрофизиологиче-
ского обследования, и полиневритический тип расстройства поверх-
ностной чувствительности.
Выраженное уменьшение амплитуды М-ответа n.peroneus с двух
сторон, сохранность сухожильных рефлексов в проксимальных отде-
лах конечностей, нарушение болевой и температурной чувствительно-
сти свидетельствует об аксональном типе поражения периферического
нерва. Значительное снижение скорости проведения импульса по n.su-
ralis, снижение глубоких рефлексов в сочетании с нарушением поверх-
ностной чувствительности наглядно демонстрирует демиелинизирую-
щий процесс чувствительных нервных волокон.
Паранеопластическую природу невропатии подтверждает не
только наличие у пациента патогномоничной злокачественной опу-
холи, но и присутствие в сыворотке крови больного специфического
иммуноглобулина к белковому антигену размером 35–40 кДа, кото-
рый, согласно известным науке данным, играет важную роль в патоге-
незе сенсорно-моторной полиневропатии при МКРЛ.
В пользу токсического поражения периферических нервов в дан-
ном случае говорят данные анамнеза (курсы ХТ препаратами с дока-
занной периферической нейротоксичностью – цисплатином и этопози-
дом) и выявленные при объективном осмотре пациента нейросенсор-
ные клинические симптомы. Двигательные нарушения также возни-
кают при лечении нейротоксичными цитостатиками, но у данного па-
циента, вероятнее всего, моторные симптомы полинейропатии опосре-
дованы аутоиммунными атаками онконевральных антител. Хотя, про-
тивоопухолевое лечение, несомненно, усугубляет моторный дефицит.
https://t.me/medicina_free
122
Клинический случай № 2
Больная А., 62 года, поступила в отделение НИИ Онкологии Том-
ского НИМЦ (история болезни № 15169/143831) первично с жалобами
на уплотнение в левой молочной железе.
Диагноз онкологический: Рак левой молочной железы с метастатиче-
ским поражением печени и легких. Стадия IV. T3N1M1.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.
Ожирение IV степени. Жировой гепатоз печени. Желчекаменная бо-
лезнь: хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
Неврологические жалобы. Пациентка жаловалась на постоянную
мышечную слабость в ногах до уровня колен, усиливающуюся при фи-
зической нагрузке, вследствие чего возникала неуверенность при
ходьбе.
Онкологический анамнез. В декабре 2010 г. больная самостоя-
тельно обнаружила опухоль в левой молочной железе, обратилась за
медицинской помощью по месту жительства. Флюорография выявила
объемное образование в легочной ткани. Женщина была направлена в
Томский областной онкологический диспансер для обследования и ле-
чения. Самостоятельно обратилась в НИИ онкологии, где 07.02.2011 г.
выполнена трансторакальная пункция в отделении торакоабдоминаль-
ной хирургии, верифицировано метастатическое поражение легочной
ткани.
Цитология № 896 от 15.02.2011 г.: комплексы опухолевых клеток
железистого рака.
Гистология 3143-45/11 от 17.02.2011 г. (трансторокальная пунк-
ция): аденокарцинома умеренной степени дифференцировки.
Иммуногистохимия № 1499-1501/11 от 09.02.2011 г.: инвазивный
протоковый рак 2 степени злокачественности, с негативным рецептор-
ным статусом, с амплификацией гена Her2Neu.
Анамнез неврологического заболевания. Пациентка считает, что
заболела 2 года назад, когда при ходьбе внезапно возникала мышечная
слабость одновременно в обеих ногах до уровня коленных суставов,
проходящая после непродолжительного отдыха. В течение года сла-
бость мышц нижних конечностей стала постоянной и в последующие
12 мес. наросла по интенсивности, появилась неуверенность, шаткость
при ходьбе. За медицинской помощью не обращалась, лекарственные
препараты не принимала. Противоопухолевое лечение не получала.
Анамнез жизни. Образование высшее, профессия – налоговый
инспектор. Семейный анамнез отягощен со стороны онкологического
https://t.me/medicina_free
123
заболевания (мать умерла от острого лейкоза, брат матери – от рака
легких). Со стороны заболеваний периферической нервной системы у
ближайших родственников в ряду поколений патологии не выявлено.
Соматический статус: при физикальном исследовании по
органам и системам клинически значимых отклонений не выявлено.
Пациентка повышенного питания. Периферические лимфатические
узлы отчетливо не пальпируются. Левая молочная железа внешне не
изменена, объемное образование отчетливо не пальпируется. Правая
молочная железа без особенностей.
Неврологический статус: сознание ясное, адекватна, во времени,
месте, собственной личности ориентирована. Походка осторожная.
Глазные щели D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, дипло-
пии, нистагма нет, конвергенция ослаблена. Лицо в покое симмет-
рично. Речь обычная. Глотание свободное. Мягкое небо и язык по
средней линии. Объем движений в конечностях полный, безболезнен-
ный. Легкая гипотония мышц верхних и нижних конечностей. Мышеч-
ная сила верхних конечностей 5 баллов по всем мышечным группам.
Сила мышц нижних конечностей равномерно снижена до 4-х баллов
одинаково с двух сторон. Может стоять, ходить на пятках и носках.
Сухожильные рефлексы верхних конечностей живые, D=S. Патологи-
ческие кистевые знаки отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы
низкие D=S. Патологических стопных знаков нет. Брюшные рефлексы
не вызываются. Атрофии мышц нет. В позе Ромберга устойчива, коор-
динаторные пробы выполняет уверенно, одинаково хорошо с обеих
сторон. Мышечно-суставное чувство сохранено. Поверхностная чув-
ствительность интактна. Вибрационная чувствительность на правой
руке 20 сек., на левой руке 19 сек., на правой ноге 15 сек., на левой ноге
17 сек. Нейрофизиологическое обследование: электронейромиография
периферических нервов нижних конечностей (n.peroneus и n. suralis).
Амплитуда М-ответа при стимуляции dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 в дистальной точке = 2,25 мВ. Резидуальная
латентность = 2,73 мс. Скорость на отрезке предплюсна – головка ма-
лоберцовой кости = 50,8 м/с. Скорость на отрезке головка малоберцо-
вой кости – подколенная ямка = 50,0 м/с (табл. 10) (рис. 10).
https://t.me/medicina_free
124
Таблица 10
Скорость распространения возбуждения
по моторным волокнам n.peroneus
Проба
1
4
Отведение
Dexter
extensor
digi-
to-
rum-
brevis, peroneus,
l4 L5 S1
Sinister
extensor
digitrum-
brevis,
peroneus,
l4 L5 S1
Точка
стимуляции
пред-
плюсна
головка
мало-
берцо-
вой
кости
подко-
ленная
ямка
пред-
плюсна
головка
мало-бер-
цовой
кости
подко-
ленная
ямка
Латент-
ность (мс)
4,90
11,20
12,80
4,85
11,60
12,70
Амплитуда
(мВ)
2,25٭
1,79٭
2,05٭
1,18٭
1,03٭
0,95٭
Длитель-
ность (мс)
5,60
5,85
5,70
5,85
6,70
6,70
Площадь
(мВ×мс)
7,1
5,6
6,6
4,0
3,4
3,2
Прираще-
ние пло-
щади (%)
-21,4
+18,0
+15,3
-4,4
Расстояние
(мм)
320
80
390
70
Время (мс)
6,30
1,60
6,70
1,10
Скорость
(м/с)
50,8
50,0
58,2
63,6
Примечание:٭ – величина показателя ниже нормы.
Рис. 10. СРВ-моторнаяdexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5
предплюсна
головка малоберцовой кости
подколенная ямка
7,5 мс 7,5 мВ
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
2
3
https://t.me/medicina_free
125
Величина амплитуды М-ответа при стимуляции sinister extensor
digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1вдистальнойточке = 1,18 мВ. Рези-
дуальная латентность = 3,30 мс. Скорость на отрезке предплюсна – го-
ловка малоберцовой кости = 58,2 м/с. Скорость на отрезке головка ма-
лоберцовой кости – подколенная ямка = 63,6м/с (табл. 10) (рис. 11).
Рис. 11. СРВ моторная sinister extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Амплитуда ПД dextern. suralis, S1-S2в точке 1 = 15,5 мкВ. Ско-
рость на отрезке 1 = 20,8 м/с (табл. 11) (рис. 12).
Таблица 11
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам n. suralis
Проба
3
5
Исследуемый нерв
Dexter n. suralis, S1–S2
Sinister n. suralis, S1–S2
Точка стимуляции
(отведения)
1
1
Латентность (мс)
7,69
9,05
Амплитуда (мВ)
5,5
8,7
Длительность (мс)
3,88
3,30
Площадь (мВ×мс)
8,3
16,3
Расстояние (мм)
160
140
Время (мс)
7,69
9,05
Скорость (м/с)
20,8٭
15,5٭
Примечание:٭ – величина показателя ниже нормы.
Рис. 12. СРВ сенсорная dexter n. suralis, S1
S2
0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5
предплюсна
головка малоберцовой кости
подколенная ямка
7,5 мс 7,5 мВ
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
2
3
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
4 мс 20 мкВ
3
2
1
1
https://t.me/medicina_free
126
Амплитуда ПД sinister n.suralis, S1–S2 в точке 1 = 8,7 мкВ. Ско-
рость на отрезке 1 = 15,5 м/с (табл. 11) (рис. 13).
Рис. 13. СРВ сенсорная sinister n. suralis, S1-S2
Минимальная латентность F-волны n.peroneus = 38,3 мс, макси-
мальная = 55,1 мс, средняя = 41,1 мс, разность составила 19,6 мс. Ам-
плитуда F-волны, регистрируемая у данной больной, была в пределах
нормы, средняя амплитуда = 221 мкВ. Максимальное соотношение с
М-ответом по амплитуде = 21,5%, среднее = 11,3%. Повторных и ги-
гантских волн, а также блоков проведения обнаружено не было (0%).
Периферическая латентность составила 21,0 мс (табл. 12) (рис. 14).
Таблица 12
Параметры F-волны n. peroneus
Проба
Отведе-
ние
Латент-
ность
Fmin
(мс)
Ампли-
туда
F-волны
(мкВ)
Латент-
ность
М-ответа
(мс)
Латент-
ность
Fmin-М
(мс)
Амплитуда
F средняя/М
(%)
2
Dexter,
extensor
digitorum
brevis, pe-
roneus, l4
L5 S1
38,20
221
4,70
33,60
11,30
Рис. 14. F-волнаdexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
4 мс 20 мкВ
3
2
1
1
0 15 30 45 60 75 90 105 120
15 мс 10 мВ
500 мк В
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940
https://t.me/medicina_free
127
Заключение: амплитуда М-ответа (мВ) dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 и sinister extensor digitorum brevis, peroneus,
l4 L5 S1 снижена во всех точках стимуляции нервов, больше слева. Вы-
явлено выраженное снижение скорости моторного ответа dexter et sin-
istern. suralis, S1-S2, больше слева. Параметры F-волны в пределах
нормы.
Таким образом, установлены двухсторонние признаки выражен-
ной аксональной моторной невропатии n. peroneus и выраженной де-
миелинизирующей сенсорной невропатии n. suralis.
Лабораторное исследование сыворотки крови больной на пред-
мет наличия онконевральных антител методом иммуноблоттинга об-
наружило антитела (anti-Yo и anti-MA2) к двум типам нейрональных
белков.
Диагноз неврологический: Паранеопластическая полинейропа-
тия, сенсорно-моторная форма, аксонально-демиелинизирующий тип.
Таким образом, неврологическая симптоматика полинейропатии
у больной, страдающей РМЖ, впервые возникла за 2 года до диагно-
стики злокачественной опухоли, манифестировалась исключительно
двигательными нарушениями, характеризовалась подострым началом
и симметричным восходящим типом поражения периферических ниж-
них нервов конечностей. Характеристики соответствуют критериям
диагностики полинейропатии паранеопластического генеза.
Признаки поражения n.peroneus на ЭНМГ объективно подтвер-
ждают моторный характер периферического неврологического рас-
стройства. Снижение амплитуды М-ответа n.peroneus с двух сторон,
сохранность сухожильных рефлексов в проксимальных отделах конеч-
ностей свидетельствуют об аксональном типе поражения данного не-
рва. Значительное снижение скорости проведения импульса по n.su-
ralis, снижение глубоких рефлексов указывает на демиелинизирую-
щий процесс чувствительных нервов. При этом неврологический
осмотр не выявил сенсорных симптомов полинейропатии, и жалоб
чувствительного характера пациентка также не предъявляла. В данном
случае параклинические данные опережают клинические симптомы
болезни.
Паранеопластический генез поражения периферической нервной
системы подтверждает наличие в сыворотке крови больной онконев-
ральных антител. Кроме того, один из двух типов иммуноглобулинов
– anti-Yo антитела, согласно литературным данным, детектируются в
крови пациентов, страдающих раком яичников. При дальнейшем
https://t.me/medicina_free
128
наблюдении данной больной (через 8 месяцев) был верифицирован рак
левого яичника, что свидетельствует о высокой информативности и
специфичности онконевральных аутоантител, позволяющих прогнози-
ровать дальнейшее течение онкологического заболевания.
Клинический случай № 3
Для наглядной демонстрации практического применения алго-
ритма диагностики паранеопластического неврологического син-
дрома, основанного на комплексе клинических, нейрофизиологиче-
ских и иммунологических маркеров ППНП, был обследован здоровый
индивидум контрольной группы Л., 24 лет.
Анамнез жизни: образование высшее, женат. Семейный анамнез
отягощен со стороны онкологического заболевания (отец умер от рака
легких). Со стороны заболеваний периферической нервной системы у
ближайших родственников в ряду поколений патологии не выявлено.
Соматический статус: при физикальном исследовании по
органам и системам клинически значимых отклонений не обнаружено.
Неврологический статус: сознание ясное, адекватен; во времени,
месте, собственной личности ориентирован. Походка уверенная. Глаз-
ные щели D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, диплопии,
нистагма нет, конвергенция сохранена. Лицо в покое симметрично.
Речь обычная. Глотание свободное. Мягкое небо и язык по средней ли-
нии. Объем движений в позвоночнике и конечностях полный. Тонус
мышц сохранен. Мышечная сила конечностей 5 баллов по всем мы-
шечным группам. Рефлексы рук живые, D=S. Патологические кисте-
вые знаки отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы средней жи-
вости D=S. Патологических стопных знаков нет. Брюшные рефлексы
живые D=S. Атрофии мышц нет. В позе Ромберга устойчив, координа-
торные пробы выполняет уверенно, одинаково хорошо с обеих сторон.
Чувствительность интактна.
Нейрофизиологическое обследование: электронейромиография
периферических нервов нижних конечностей (n. peroneus и n. suralis).
Амплитуда М-ответа при стимуляции dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 в дистальной точке = 1,85 мВ. Резидуальная
латентность = 3,74 мс. Скорость на отрезке предплюсна – головка ма-
лоберцовой кости = 53,4 м/с. Скорость на отрезке головка малоберцо-
вой кости – подколенная ямка = 50,4 м/с (табл. 13) (рис. 15).
https://t.me/medicina_free
129
Таблица 13
Скорость распространения возбуждения
по моторным волокнам n.peroneus
Проба
1
5
Отведение
Dexter
extensor
digitrum-
brevis,
pe-
roneus,
l4 L5 S1
Sinister
extensor
digto-
rumbrevis,
peroneus,
l4 L5 S1
Точка
стимуляции
пред-
плюсна
го-
ловка
мало-
берцо-
вой ко-
сти
подко-
ленная
ямка
пред-
плюсна
головка
мало-бер-
цовой ко-
сти
подко-
ленная
ямка
Латентность
(мс)
5,80
12,90
14,50
5,15
12,10
14,10
Амплитуда
(мВ)
1,85٭
1,73٭
1,68٭
2,23٭
1,81٭
1,68٭
Длитель-
ность (мс)
4,45
5,64
5,35
7,10
8,65
8,32
Площадь
(мВ×мс)
4,5
4,3
4,2
7,7
7,2
6,7
Расстояние
(мм)
110
380
80
90
360
100
Время (мс)
7,11
1,59
6,95
1,98
Скорость
(м/с)
53,4
50,4
51,8
50,6
Примечание:٭ – величина показателя ниже нормы.
Рис. 15. СРВ-моторная dexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5
предплюсна
головка малоберцовой кости
подколенная ямка
7,5 мс 7,5 мВ
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
2
3
https://t.me/medicina_free
130
Величина амплитуды М-ответа при стимуляции sinister extensor
digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1 в дистальной точке = 2,23 мВ. Рези-
дуальная латентность = 3,41 мс. Скорость на отрезке предплюсна – го-
ловка малоберцовой кости = 51,8 м/с. Скорость на отрезке головка ма-
лоберцовой кости – подколенная ямка = 50,6 м/с (табл. 13) (рис. 16).
Рис. 16. СРВ моторная sinister extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Амплитуда ПД dexter n. suralis, S1-S2 в точке 1 = 76,3 мкВ. Ско-
рость на отрезке 1 = 59,1 м/с (табл. 14) (рис. 17).
Таблица 14
Скорость распространения возбуждения
по сенсорным волокнам n. suralis
Проба
3
8
Исследуемый нерв
Dexter n.suralis, S1-S2
Sinister n.suralis, S1–S2
Точка стимуляции
(отведения)
1
1
Латентность (мс)
1,69
1,64
Амплитуда (мВ)
76,3
28,2
Длительность (мс)
4,97
7,14
Площадь (мВ×мс)
24,0
13,2
Расстояние (мм)
100
100
Время (мс)
1,69
1,64
Скорость (м/с)
59,1
61,0
0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5
предплюсна
головка малоберцовой кости
подколенная ямка
7,5 мс 7,5 мВ
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
2
3
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана