Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 155 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

ствола мозга (рис. 14). На Т1-взвешенных изображениях без кон-

трастного усиления обнаруживают атрофию височных лимбиче-

ских структур головного мозга.

 Электроэнцефалограмма у пациентов с ПЛЭ может быть без от-

клонений от нормы на ранних стадиях болезни. Эпилептиформ-

ная активность в некоторых случаях, особенно у детей, обнару-

живается в дебюте заболевания. Фокальная медленно-волновая

или эпилептиформная активность при выполнении поверхност-

ной электроэнцефалографии (ЭЭГ) выявляется только у 45–50%

пациентов, что связано с глубоким расположением зоны повре-

ждения головного мозга – медиобазальных отделов височных

долей. Длительное амбулаторное видео-ЭЭГ-мониторирование

и методы трехмерной локализации источников эпилептиформ-

ной активности повышают информативность исследования.

 Экстрацеребральная злокачественная опухоль должна быть об-

наружена у пациентов в течение пяти лет от дебюта клинических

симптомов ПЛЭ.

 Дифференциальную диагностику ПЛЭ проводят с рядом заболе-

ваний и синдромов поражения ЦНС (табл. 3).

Рис. 14. МРТ головного мозга (1,5 Тс) больного С., 38 лет с МКРЛ,

anti-Hu антителами и ПЛЭ: двухсторонние инфильтраты медиобазальных

отделов височных долей больших полушарий больше слева

и медиобазальных отделов затылочной доли справа.

(а – Т2-взвешенное изображение; б – FLAIR-режим сканирования)

https://t.me/medicina_free

Таблица 3

Дифференциальная диагностика

паранеопластического лимбического энцефалита

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса

Лимбический энцефалит, вызванный вирусом герпеса 6-го типа

Энцефалит Расмуссена

Демиелинизирующие заболевания ЦНС:

– рассеянный склероз

– острый рассеянный энцефаломиелит

Системная красная волчанка

Синдром Шегрена

Тиреоидная энцефалопатия Хашимото

Токсикометаболическая энцефалопатия

Синдром Корсакова (дефицит тиамина)

Энцефалопатия Вернике

Нейросифилис

Первичный ангиит ЦНС

Научно обоснованных схем лечения ПЛЭ на сегодняшний день

нет. Ввиду внутриклеточной локализации паранеопластических анти-

генов, в подавляющем большинстве случаев ПЛЭ иммуномодулирую-

щая терапия сама по себе не эффективна. Поэтому лечение ПЛЭ глав-

ным образом сосредоточено на радикальном удалении злокачествен-

ной опухоли, приводящем в 73% случаев к снижению частоты эпилеп-

тических приступов и частичному регрессу других неврологических

симптомов (прил. 3). Клиническое улучшение в течение нескольких

месяцев после эффективного противоопухолевого лечения регистри-

руется у 38% пациентов с anti-Hu антителами, у 30% пациентов с

anti-Ma2 антителами и у 64% пациентов без выявленных онконевраль-

ных антител.

Прогноз для пациентов с ПЛЭ зависит от своевременной диагно-

стики и резекции злокачественной опухоли. В случаях, когда новооб-

разование не обнаружено, диагностический поиск следует повторять

каждые 3–6 месяцев в течение 2–3 лет (прил. 2). Пациенты с онконев-

ральными антителами против ядерных антигенов, принадлежащих к

семейству РНК-связывающих белков, имеют неблагоприятный или со-

мнительный прогноз и низкую пятилетнюю выживаемость. Пациенты

https://t.me/medicina_free

с антителами против белков клеточных мембран обычно имеют благо-

приятный прогноз, коррелирующий с хорошим ответом на иммуносу-

прессивную терапию.

3.1.2. Паранеопластический стволовой энцефалит

Заболевание относится к неклассическому ПНС, обусловлено па-

ранеопластическим поражением ствола головного мозга при раке лег-

кого, матки и РМЖ, изолированно не встречается, чаще протекает сов-

местно с поражением спинного мозга (паранеопластическим миели-

том).

Основными симптомами паранеопластического стволового энце-

фалита являются:

– координаторные расстройства (гоовокружение, пароксизмальная

атаксия);

– бульбарные симптомы;

– глазодвигательные нарушения (нистагм, диплопия, интра- и су-

прануклеарный офтальмопарез);

– фасцикуляции мышц языка;

– синдромом «свисающей головы»;

– глухота;

– центральная гиповентиляция легких.

Клиническая манифестация синдрома опережает онкологический

диагноз иногда на несколько месяцев.

3.1.3. Паранеопластический миелит

На сегодняшний день в мировой литературе описаны немного-

численные случаи поражения спинного мозга в сочетании со стволо-

вым и лимбическим энцефалитом при висцеральном раке. Считается,

что 75% случаев паранеопластического миелита обусловлены мелко-

клеточной бронхиальной карциномой. Также известны случаи возник-

новения синдрома при РМЖ, злокачественных опухолях матки, яич-

ников, желудка, толстого кишечника и почек.

Воспалительные и дегенеративные изменения белого и серого ве-

щества преимущественно шейного отдела спинного мозга опосредо-

ваны аутоиммунными атаками anti-Hu и anti-CV2 антител.

У части пациентов ПЭМ протекает с поражением больших альфа-

мотонейронов передних рогов спинного мозга и симптомами болезни

двигательных нейронов. В большинстве случаев характерна клиниче-

https://t.me/medicina_free

ская картина фуникулярного миелоза с демиелинизацией задних стол-

бов спинного мозга. У 40% пациентов поражается не только вещество

спинного мозга, но и сенсорные нейроны спинномозговых ганглиев,

клинически выражаясь в сочетании ПЭМ с подострой сенсорной

нейронопатией (ПСН). Вовлечение в патологический процесс боковых

рогов спинного мозга проявляется симптомами вегетативной нейропа-

тии.

Неврологические симптомы паранеопластического миелита воз-

никают у пациентов в среднем за 18 месяцев до диагностики рака. Те-

чение заболевания медленно прогрессирующее.

Распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров в задних кана-

тиках спинного мозга приводит к образованию пустот и вакуолей, хо-

рошо заметных на МРТ-изображениях (рис. 15).

Паранеопаластическая природа заболевания безоговорочно под-

тверждается наличием в крови и ЦСЖ онконевральных антител. Од-

нако последние обнаруживают только у 50% пациентов. В остальных

случаях синдром считается антителонегативным.

Дифференциальную диагностику паранеопластического миелита

проводят, исключая другие распространенные причины поражения ве-

щества спинного мозга (табл. 4).

Исход болезни неблагоприятный. Слабость мышц шеи, диа-

фрагмы и межреберных мышц приводит к развитию дыхательной не-

достаточности и гибели пациентов.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика паранеопластического миелита

Фуникулярный миелоз при дефиците витамина В

и фолиевой кислоты

Компрессионная миелопатия:

– первичные опухоли спинного мозга

– метастатическое поражение спинного мозга

– вертеброгенная шейная миелопатия

– травмы позвоночника

Острый рассеянный энцефаломиелит

Гематомиелия

Сирингомиелия

Нейросифилис

Спинная сухотка

Лучевая миелопатия

https://t.me/medicina_free

Рис. 15. МРТ спинного мозга без введения контрастного вещества

выявило изменения в задних столбах

шейного и грудного отделов у пациента с ПЭМ

(a –Т2-взвешенное изображение в сагительной проекции;

b, с – гиперинтенсивный T2-сингал в поперечном срезе)

3.2. Подострая мозжечковая дегенерация

ПМД – подострое прогрессирующее поражение ЦНС аутоиммун-

ного генеза с характерными воспалительными инфильтратами в коре

мозжечка.

https://t.me/medicina_free

Дегенерация мозжечка при злокачественных опухолях органов

грудной клетки и малого таза является довольно распространенным

классическим паранеопластическим синдромом, на долю которого

приходится 25% всех случаев ПНС. Патогномоничными локализаци-

ями рака для ПМД являются МКРЛ, РМЖ и РЯ, рак предстательной

железы, матки, фаллопиевых труб и лимфома Ходжкина.

Заболеваемость ПМД среди женского населения в 3 раза превос-

ходит таковую у мужчин. Дебют неврологических симптомов опере-

жает клиническую манифестацию рака у 63–70% пациентов. Иногда

ПМД возникает на фоне противоопухолевого лечения, у 30% больных

– в период ремиссии рака, в единичных случаях – спустя несколько лет

(чаще 2–5) после обнаружения злокачественной опухоли.

Иммунопатогенетические механизмы ПМД опосредованы в

большинстве случаев anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-Ri и anti-VGCC ан-

тителами, реже – anti-TrmGluR1, atypical anti-neuronal, anti-NA антите-

лами. Среди них anti-Yo и anti-TrmGluR1 антитела считаются наиболее

специфичными для ПМД. Локальная воспалительная инфильтрация

CD8+ T-лимфоцитами, активация микроглии и умеренный периваску-

льрный отек являются ранними изменениями в коре мозжечка при

ПМД. Атрофия зернистого и молекулярного слоев коры мозжечка с

микроглиальной пролиферацией, астроцитозом и дефицитом корзин-

чатых клеток имеют место в среднем через 12 недель от начала бо-

лезни.

У 50% пациентов подострая дегенерация мозжечка ассоцииро-

вана с anti-Yo антителами к антигенам цитоплазмы клеток Purkinje

коры мозжечка. Более высокие титры anti-Yo антител, относящиеся

обычно к подтипу IgG1 и в редких случаях к подтипам IgG2, IgG3, IgM

или IgA, обнаруживают в ЦСЖ, чем в сыворотке крови пациентов с

ПМД. Основной клеточной мишенью anti-Yo антител являются CDR2

белки, участвующие в регуляции процессов транскрипции. Несмотря

на то, что CDR2 белки можно обнаружить практически во всех нейро-

нах головного и спинного мозга, вегетативных ганглиях, надпочечни-

ках и даже в сплетениях Ауэрбаха, экспрессия их ограничена преиму-

щественно мозжечком, структурами ствола головного мозга, а также

опухолевыми клетками яичников и молочной железы. Поэтому гине-

кологический рак считается патогномоничным для ПМД с anti-Yo ан-

тителами. У 90–98% пациентов с мозжечковой атаксией и детектиро-

ванными anti-Yo антителами в дальнейшем обнаруживают РМЖ и РЯ.

В связи с этим, считается целесообразным при Yo-серопозитивном

https://t.me/medicina_free

синдроме подострой мозжечковой дегенерации проводить опухолевый

скрининг маркеров РЯ (СА-125) и РМЖ (СА-15-3).

Anti-TrmGluR1 антитела ассоциированы с лимфогранулематозом.

Симптомы поражения мозжечка обычно возникают после диагностики

лимфомы.

Anti-Hu антитела ассоциированны с ПМД при МКРЛ и раке пред-

стательной железы (46% больных). Для такого синдрома характерно

вовлечение в паранеопластический процесс других структур нервной

системы. В связи с этим в клинической картине пациентов присут-

ствуют не только неврологические симптомы ПМД, но и признаки по-

ражения лимбической системы (ПЛЭ), спинного мозга (ПЭМ), пери-

ферической нервной системы (ППНП).

Подострая мозжечковая дегенерация с anti-VGCC антителами

возникает при МКРЛ на фоне или в совокупности с миастеническим

синдромом Ламберта–Итона.

ПМД клинически не зависит от типа онконевральных антител,

появляющихся в сыворотке крови и ЦСЖ пациентов в среднем за два

года до диагностики рака. Мозжечковая симптоматика развивается по-

достро в течение от нескольких недель до 2–3,5 месяцев. Возможны

продромальные симптомы (головокружение, тошнота, рвота, ни-

стагм), которые быстро перерастают в основной симптомокомплекс:

– тяжелая мозжечковая атаксия (98% пациентов не могут ходить

без посторонней помощи);

– глазодвигательные нарушения (диплопия без офтальмопареза,

саккадический взгляд, горизонтальный и вертикальный нистагм);

– дизартрия;

– орофарингеальная дисфагия;

– нейропсихические расстройства.

У 20% пациентов отмечается мозжечковый когнитивно-аффек-

тивный синдром, обусловленный поражением корково-мосто-мозжеч-

кового и оливо-мосто-мозжечкового путей, представляющих собой бо-

лее 50% всех нейронов мозга, а также мозжечково-таламо-корковых

путей, мозжечково-ретикулярной, мозжечково-гипоталамической и

мозжечково-лимбической систем.

Через 6 месяцев от начала болезни наступает фаза стабилизации

неврологических симптомов. Патоморфологически в этот период об-

наруживают распространенную потерю клеток Purkinje, атрофию зер-

нистого и молекулярного слоев коры мозжечка и демиелинизацию в

зубчатом ядре.

https://t.me/medicina_free

Клинически очень трудно отличить ПМД от других мозжечковых

атаксий (таб. 5). Также сложно отличить неврологические симптомы

паранеопластического процесса от метастатического поражения ЦНС

(табл. 6). На начальных стадиях заболевания неврологические рас-

стройства у 40% пациентов могут носить односторонний, преходящий

характер и регрессировать в течение нескольких часов, что вызывает

трудности дифференциальной диагностики ПМД с транзиторной ише-

мической атакой. Кроме того, продромальные симптомы ПМД часто

интерпретируются как поражение периферических отделов вестибу-

лярного аппарата.

Мозжечковый синдром, развивающийся в течение 12 недель, без

признаков атрофии коры мозжечка на МРТ-изображениях (с учетом

возрастной нормы и сопутствующих заболеваний для каждого кон-

кретного пациента) с воспалительными изменениями и онконевраль-

ными аутоантителами в ликворе является основным диагностическим

критерием ПМД.

Таблица 5

Дифференциальная диагностика подострой атаксии у взрослых

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация

Демиелинизирующие заболевания ЦНС:

– рассеянный склероз

– острый рассеянный энцефаломиелит

Системные аутоиммунные заболевания:

– системная красная волчанка

– саркоидоз

– синдром Вернике

– дефицит витаминов E и B

Синдром Миллера Фишера

Наследственная или спорадическая атаксия

Стероид-чувствительная энцефалопатия при заболеваниях щитовидной же-

лезы

Целиакия

Атипичные инфекции:

– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

– прионная болезнь (мозжечковые формы болезни Крейтцфельда–Якоба)

– болезнь Уиппла

Алкогольная дегенерация мозжечка

https://t.me/medicina_free

Таблица 6

Диффернциальная диагностика поражений мозжечка

Метастатическое поражение

мозжечка

Паранеопластическая

мозжечковая дегенерация

– поражение червя мозжечка 

туловищная атаксия

– тяжелая мозжечковая атаксия

с вовлечением туловища и

конечностей

– поражение больших полушарий мозга 

односторонняя атаксия без дизартрии

– дизартрия

– нистагм

– деменция

МРТ-картина в первые месяцы ПМД в большинстве случаев не

информативна. На МР-изображениях диффузные изменения Т2 сиг-

нала регистрируют лишь через 6 и более месяцев от дебюта болезни,

когда развивается дегенеративный процесс. Корреляция между пато-

логией ЦНС и данными нейровизуализации до сих пор не ясна. Опи-

саны случаи, когда диффузная дегенерация клеток Purkinje с CD8

T-лимфоцитарной инфильтрацией и активацией микроглии была обна-

ружена при аутопсии у пациентов с МР-картиной головного мозга в

пределах возрастной нормы.

ФДГ-ПЭТ головного мозга более информативна и позволяет вы-

явить повышение интенсивности метаболизма в мозжечке вследствие

острого воспалительного процесса, обусловленного иммунологиче-

скими механизмами, уже через 3 недели после первых клинических

симптомов ПМД.

Лимфоцитарный плеоцитоз и повышение белка до 0,54 мг/л в

ЦСЖ регистрируются в дебюте заболевания у 93% пациентов с ПМД

не зависимо от типа онконевральных антител. У 12% больных лабора-

торный анализ ликвора не выявляет отклонений от нормы через 3 ме-

сяца от начала неврологических симптомов, у остальных – через 1 год.

Временная картина изменений состава ЦСЖ коррелирует с отсут-

ствием воспалительных инфильтратов в коре мозжечка и прогрессиро-

ванием атрофических изменений при оценке более, чем через 12 меся-

цев от дебюта ПМД.

Чрезвычайно низкий уровень распространенности ПМД в миро-

вой популяции и территориальная разрозненность пациентов не поз-

воляют провести рандомизированные контролируемые исследования,

в результате чего отсутствуют научно-обоснованные руководящие

https://t.me/medicina_free

принципы лечения. Кроме того, стабилизация неврологических симп-

томов к 6-му месяцу от начала заболевания затрудняет оценку эффек-

тивности лечения ПМД.

Иммуносупрессивная терапия считается неэффективной. Плаз-

маферез при ПМД не оправдан поскольку, снижая уровень онконев-

ральных аутоантител в крови пациентов, не оказывает существенного

влияния на их содержание в ЦСЖ (прил. 3). ПМД с anti-Yo антителами

из всех ПНС хуже всего поддается лечению. Смерть пациентов в боль-

шинстве случаев наступает от бульбарных нарушений. Вовлечение в

патогенез болезни клеточного и гуморального иммунных ответов

наряду с неиммунологическими механизмами и быстрой гибелью кле-

ток Purkinje мозжечка до того, как будет поставлен диагноз и начато

лечение, обусловливает низкую приверженность и резистентность к

терапии. Таким образом, жизненно важное значение имеют своевре-

менная резекция злокачественной опухоли (приводит к регрессу

неврологической симптоматики в 80% случаев) и интенсивная реаби-

литация пациентов.

На сегодняшний день ученые не оставляют попыток и изучения

новых патогенетических подходов к лечению ПМД. Существуют дан-

ные об эффективном использовании такролимуса (иммуносупрессив-

ного препарата, относящегося к группе природных макролидов) для

уменьшения активированных цитотоксических Т-лимфоцитов в ЦСЖ

пациентов с ПМД и РЯ. Однако терапевтический эффект препарата в

исследуемой группе был утрачен сразу после прекращения лечения.

Прогноз для больных ПМД в контексте патогенетических факто-

ров считается неблагоприятным с высоким процентом глубокой инва-

лидизации и низкой пятилетней выживаемостью. Только 10% пациен-

тов могут самостоятельно передвигаться, остальные прикованы к по-

стели практически с первых недель болезни. Долгосрочные показатели

выживаемости зарегистрированы менее чем у 25% популяции с ПМД.

Средняя продолжительность жизни пациентов с anti-Yo антителами

составляет около 13 месяцев, что выше, чем у лиц с anti-Hu антителами

– 7 месяцев, но ниже, чем у больных с anti-Tr антителами – 113 меся-

цев. Клинические наблюдения свидетельствуют, что выживаемость за-

висит не только от типа антител, но и от локализации рака. ПМД, ас-

социированная с anti-Yo антителами, имеет более благоприятный про-

гноз при РМЖ (100 месяцев) и худший при РЯ (22 месяца).

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 155 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3156_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf