Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 157 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

крови онкологических больных, кроме anti-GAD антител, присут-

ствуют антитела против белка amphiphyzin, экспрессированного в си-

напсе и участвующего в эндоцитозе везикул.

Впервые amphiphyzin был идентифицирован у пациентов со зло-

качественной опухолью средостения. В дальнейшем его выявили при

РМЖ, болезни Ходжкина и раке толстого кишечника.

На аутопсии пациентов с синдромом «ригидного человека» обна-

руживают умеренный глиоз без признаков воспаления в передних ро-

гах спинного мозга.

Неврологические симптомы могут развиться как до, так и после

диагностики опухоли. Из-за небольшого числа пациентов трудно со-

поставить клинические проявления идиопатического и паранеопласти-

ческого stiff-men синдрома.

Признаки поражения нервной системы у пациентов с синдромом

«ригидного человека»:

– ригидность аксиальной мускулатуры (длинные мышцы спины,

абдоминальные мышцы) на ранних этапах болезни и общая ри-

гидность мышц туловища и конечностей при прогрессировании

патологического процесса;

– аномальные позы пациентов («одеревеневшего» человека), огра-

ничивающие двигательную активность;

– мышечные спазмы высокой интенсивности, провоцируемые про-

извольными движениями, эмоциональным расстройством и

неожиданными слуховыми и осязательными внешними стиму-

лами;

– уменьшение напряжения скелетных мышц во время сна.

Данные электрофизиологического исследования нервно-мышеч-

ного аппарата демонстрируют непрерывную двигательную актив-

ность, одинаково выраженную в покое (во время расслабления), при

пассивных и активных движениях. Синдром «постоянной мышечной

активности» на ЭНМГ обусловлен нарушением ГАМК-эргической пе-

редачи и поражением нисходящих стволово-спинальных путей, инги-

бирующих мышечный тонус и экстероцептивные спинальные ре-

флексы.

Лабораторное исследование ЦСЖ демонстрирует усиленный

синтез IgG и олигоклональных полос либо может соотвествовать

норме.

https://t.me/medicina_free

Говорить об эффективности различных методов лечения син-

дрома «ригидного человека» также сложно в связи с малочисленной

популяцией пациентов. Чаще всего достичь регресса неврологичских

симптомов удается при радикальном хирургическом лечении опухоли

в комбинированной терапии с кортикостероидами. Уменьшить ригид-

ность мышц и добиться симптоматического улучшения возможно при

назначении высоких доз реланиума, диазепама, клоназепама, вальпро-

евой кислоты, баклофена, тизанидина. Некоторые исследователи даже

включили в диагностические критерии положительный ответ на внут-

ривенное или пероральное введение диазепама.

3.6. Паранеопластическая болезнь

моторных нейронов

Болезнь моторных нейронов (БМН) редко встречается в клиниче-

ской практике как паранеопластический феномен, ассоциирована с ан-

тителами против внутриклеточных ядерных Hu-антигенов и описана

при МКРЛ, РМЖ, РЯ, лимфогранулематозе, тимоме.

На протяжении многих лет существовали противоречия в отно-

шении того, существует ли связь между боковым амиотрофическим

склерозом (БАС) и раком. В 1989 г. Американские ученые Norris и

Engel впервые описали результаты клинических наблюдений, согласно

которым у 10% пациентов течение первого года после диагностики

БАС обнаруживался рак соматической локализации.

Только у 20% пациентов с поражением мотонейронов спинного

мозга паранеопластического генеза синдром является автономным и

клинически проявляется БАС или прогрессирующей мышечной атро-

фией. В большинстве случаев БМН является частью частью других па-

ранеопластических синдромов, таких как энцефаломиелит и сенсорная

нейронопатия.

БМН опережает манифестацию рака менее чем на 3 месяца, ха-

рактеризуется подострым началом и прогрессирующим течением. Тя-

жесть неврологических симптомов не зависит от степени злокаче-

ственности опухоли и стадии канцерогенеза.

При лимфоме Ходжкина, как правило, имеет место поражение

нижнего мотонейрона с развитием ассиметричной слабости мышц ко-

нечностей, в большей степени нижних, с арефлексией, атрофиями,

фасцикуляциями.

https://t.me/medicina_free

Симптомы поражения верхнего мотонейрона (гиперрефлексия,

симптом Бабинского, клонусы) более присущи пациентам с МКРЛ и

клинически квалифицируются как БАС.

Чувствительные расстройства при БМН, как правило, мини-

мальны, болевой синдром отсутствует.

Синдром считается антителопозитивным, хотя онконевральные

аутоантитела обнаруживают менее чем у половины пациентов. Лабо-

раторный анализ спинномозговой жидкости демонстрирует признаки

воспалительного процесса – лимфоцитарный плеоцитоз и повышен-

ный уровень белка.

Дифференцируют БМН с широким спектром заболеваний (табл. 10).

В ряде случаев резекция опухоли приводит к частичному ре-

грессу неврологических симптомов. Однако нет убедительных данных

за связь неврологического улучшения болезни с лечением злокаче-

ственных новообразований.

Таблица 10

Дифференциальная диагностика

паранеопластической болезни моторных нейронов

БМН с лептоменингеальными метастазами

Синдром БАС при парапротеинемии

Спондилогенная миелопатия

Опухоли краниовертебральной области и спинного мозга

Краниовертебральные аномалии

Синдром Гийена–Барре

Сирингомиелия

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при недостаточно-

сти витамина В

Демиелинизирующие заболевания ЦНС:

– острый рассеянный энцефаломиелит

– рассеянный склероз

Нейроинфекции:

– полиомиелит

– бруцеллез

– эпидемический энцефалит

– клещевой энцефалит

– нейросифилис

– болезнь Лайма

Диабетическая амиотрофия

https://t.me/medicina_free

3.7. Острая некротическая миелопатия

Острая некротическая миелопатия – антителонегативный ПНС,

характеризующийся развитием некротических изменений структур

спинного мозга у больных МКРЛ, лимфомой Ходжкина, раком пред-

стательной железы и почек.

В 1964 г. Mancall и Rosales впервые представили клиническую и

патоморфологическую (по данным аутопсии) характеристику двух па-

циентов с некротической миелопатией, ассоциированной с висцераль-

ной карциномой. Число описанных случаев острой некротической ми-

елопатии на сегодняшний день невелико.

Патогенез болезни остается до конца неуточнённым. Многочис-

ленные исследования и экспериментальные модели подтверждают

роль иммунологических механизмов в патологическом процессе, ха-

рактеризующемся наличием активированных Т-клеток в ЦСЖ. Однако

онконевральные антитела идентифицированы не были. Другие иссле-

дования показали, что инфекционная этиология некротической миело-

патии также имеет место у пациентов с вирусом простого герпеса 2-го

типа как при наличии злокачественной опухоли, так и в отсутствии

неоплазм.

Данные патоморфологических исследований демонстрируют

ярко выраженные симметричные некротические изменения серого и

белого вещества преимущественно грудного и поясничного отделов

спинного мозга. Воспалительные инфильтраты минимальны или от-

сутствуют. Признаки васкулита спинного мозга (фиброз кровеносных

сосудов с некрозом адвентиции) чаще сопутствуют некротической ми-

елопатии у пациентов с лимфомой Ходжкина.

Неврологические симптомы острой некротической миелопатии

могут развиваться до или после клинической манифестации рака. За-

болевание дебютирует остро, имитируя синдром БроунСекара. Выра-

женный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и ди-

стальных отделах конечностей быстро сменяется восходящей парапле-

гией с тазовыми нарушениями и чувствительными расстройствами.

Миелография, КТ и МРТ спинного мозга информативны только

у 50% пациентов. Диффузное изменение МР-сигнала на Т2-взвешен-

ных изображениях свидетельствует об отеке спинного мозга без при-

знаков внешней компрессии.

В ЦСЖ наблюдается увеличение концентрации белка и умерен-

ный плеоцитоз.

https://t.me/medicina_free

Диагноз паранеопластической острой некротической миелопатии

может быть установлен только после исключения компрессионного

поражения спинного мозга и других причин (табл. 11).

Прогноз болезни крайне неблагоприятный с летальным исходом

в течение нескольких дней или недель для подавляющего большинства

пациентов.

Таблица 11

Дифференциальная диагностика

паранеопластической болезни моторных нейронов

Демиелинизирующие заболевания ЦНС:

– острый рассеянный энцефаломиелит

– рассеянный склероз

Инфаркт спинного мозга

Инфекционный миелит

Лучевая миелопатия

Интрамедуллярные метастазы

Опухоли спинного мозга

Миелопатия при коллагенозах

4. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Паранеопластическая полинейропатия (ППНП) – поражение пе-

риферических нервных волокон, спинномозговых ганглиев и кореш-

ков спинного мозга, отражающее иммунную реакцию организма про-

тив опухоли. Паранеопластический генез имеют лишь 1% полинейро-

патий.

Иммуно-опосредованное поражение периферической нервной

системы при солидных опухолях и лимфогранулематозе может воз-

никнуть на любом уровне, имитируя большинство клинических невро-

логических синдромов прочей этиологии (синдром Гийена–Барре,

хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и

др.), чем создает трудности для диагностики (особенно у пациентов

без подтвержденного рака).

Для ППНП характерны подострое начало (в течение нескольких

недель), прогрессирующий неврологический дефицит и быстрая инва-

лидизация больного, мультифокальность поражения и воспалитель-

ные изменения в ЦСЖ. Неврологические симптомы ППНП опережают

https://t.me/medicina_free

диагностику злокачественной опухоли более чем у половины пациен-

тов на несколько месяцев или лет.

Синдромы паранеопластического поражения периферической

нервной системы:

– подострая сенсорная нейронопатия;

– сенсорно-моторная полинейропатия;

– паранеопластический синдром Гийена–Барре;

– плечевая плексопатия;

– нейропатия с микроваскулитом;

– паранеопластическая нейромиотония (синдром Исаакса);

– вегетативная нейропатия.

4.1. Подострая сенсорная нейронопатия

ПСН – воспалительная иммуно-опосредованная дегенерация чув-

ствительных нейронов спинномозговых узлов и эквивалентных ган-

глиев черепных нервов (Гассеров узел и др.). Сенсорная нейронопатия

или, как ее еще называют в литературе, ганглиопатия считается клас-

сическим и довольно часто встречающимся в клинической практике

ПНС – 7 случаев на 1000 больных раком. Развивается неврологическая

болезнь при МКРЛ, лимфоме Ходжкина, РМЖ и опережает клиниче-

скую манифестацию опухоли в среднем на 42 месяца у 70% пациентов.

Первичный патогенетический механизм повреждения тел чув-

ствительных нейронов дорсальных ганглиев опосредован онконев-

ральными anti-Hu и anti-CV2 антителами и цитотоксическими Т-клет-

ками. Вторичная аксональная дегенерация дорсальных корешков и

задних столбов спинного мозга, впервые обнаруженная в исследова-

ниях французских ученых в 1998 г., обусловлена воспалительной ре-

акцией при участии CD8+ Т-лимфоцитов и CD68+ макрофагов. Моно-

нуклеарные воспалительные инфильтраты, состоящие из CD4+, CD8+

Т-лимфоцитов и плазматических клеток, обнаружены в строме спин-

номозговых узлов и окружают сенсорные нейроны на ранних стадиях

заболевания. В более позднем периоде развиваются пролиферация

шванновских клеток и фиброз. Умеренные воспалительные инфиль-

траты также можно обнаружить в области пораженных перифериче-

ских нервных стволов, а иногда и в мышцах.

ПСН развивается подостро в течение 3–12 недель. Неврологиче-

ский синдром характеризуется прогрессирующим расстройством всех

https://t.me/medicina_free

видов чувствительности. Характер клинических симптомов асиммет-

ричный и мультифокальный. В первую очередь, поражаются дисталь-

ные отделы конечностей. Классической форме ПСН свойственна тя-

желая сенситивная атаксия и псевдоатетоз верхних конечностей, обу-

словленные нарушением глубокой чувствительности. Вместе с тем, у

части пациентов вместе с тяжелой проприоцептивной дисфункцией

возникают нейропатическая боль, болезненные парестезии и дизесте-

зии, гиперальгезии рук, ног, туловища и лица. Согласно исследованию

биопсии икроножного нерва, проведенному японскими учеными в

2007 г., у пациентов с МКРЛ и сенсорной атаксией поражаются круп-

ные миелинизированные волокна типа Аа (проприоцептивная функ-

ция), в то время как у пациентов с выраженными болевыми синдро-

мами страдают преимущественно тонкие миелинизированные типа Аδ

(болевая, температурная, тактильная функции) или немиелинизиро-

ванные типа С (вегетативные) нервные волокна (рис. 16).

При неврологическом осмотре пациентов с ПСН выявляют сни-

жение или полную утрату вибрационной и мышечно-суставной чув-

ствительности, умеренную гипотонию мышц, снижение или выпаде-

ние глубоких рефлексов.

Вовлечение в патологический процесс чувствительных узлов че-

репных нервов сопровождается агевзией (потерей вкуса), онемением

лица и анакузией (утратой слуха).

Важно, что ПСН не всегда возникает изолированно и в ряде слу-

чаев сочетается с ПЭМ и вегетативной дисфункцией. Вовлечение в па-

тологический процесс мотонейронов передних рогов спинного мозга и

периферических двигательных нервов, нейронов различных областей

головного мозга, вегетативной нервной системы характеризуется со-

четанными с сенсорной нейронопатией клиническими симптомами.

Периферический тип моторных расстройств и такие вегетативные

симптомы, как ортостатическая гипотензия, судомоторное расстрой-

ство в виде дистального гипо- или гипергидроза, синдром Эйди–

Холмса (тонический зрачок), импотенция, сухость во рту, запоры ре-

гистрируются у 15% пациентов. Признаки поражения нервной си-

стемы включают мозжечковую дизартрию, глазодвигательные нару-

шения, диплопию, агевзию, энцефалопатию и изменение личности,

парциальные припадки и хорею. В подобных случаях рекомендуется

выставлять в клинический диагноз паранеопластическую сенсорную

нейронопатию с вовлечением того или иного отдела нервной системы,

а не сенсорно-моторную полинейропатию или энцефаломиелит.

https://t.me/medicina_free

Рис. 16. Поперечные срезы образцов биопсии икроножных нервов у пациентов

с паранеопластической сенсорной нейронопатией (Scalebar=20 mm):

a – пациент с типичной подострой сенсорной нейронопатией,

проявляющейся сенсорной атаксией: количество крупных миелиновых волокон

заметно снижено по сравнению с тонкими миелиновыми волокнами;

b – пациент с нейропатической болью и другими ноцицептивными симптомами

без выраженной сенсорной атаксии: крупные миелиновые волокна

относительно сохранились, в то время как тонкие миелиновые волокна

практически отсутствуют

Положительную серологическую реакцию на anti-Hu и anti-CV2

антитела в сыворотке крови и ЦСЖ имеют 80% пациентов с ПСН. Из-

вестно также, что специфичность anti-Hu антител при подострой ПСН

составляет 99%, а чувствительность – 82% (18% пациентов остаются

серонегативными в отношении синдрома). В ЦСЖ пациентов обнару-

живают также повышенный уровень белка (до 100–200 мг/дл) и уме-

ренный лимфоцитарный плеоцитоз (6–8 клеток в 1 мм

Важное место в диагностике ПНС занимает ЭНМГ, демонстриру-

ющая отчетливое снижение амплитуды или отсутствие потенциалов

действия сенсорных волокон. Если подобные изменения обнаружива-

https://t.me/medicina_free

ются, по крайней мере, в одном из исследуемых периферических не-

рвов, врач имеет право говорить о поражении периферической нерв-

ной системы и подтверждать ПСН в совокупности с другими диагно-

стическими критериями. Исследование проведения импульса по дви-

гательным нервами F-волны, как правило, не обнаруживает отклоне-

ний от нормы, за исключением сочетания ПСН с ПЭМ, когда в па-

ранеопластический процесс вовлекаются двигательные нейроны спин-

ного мозга.

Дифференциальную диагностику ПСН проводят с наследствен-

ными, аутоиммунными, токсическими, в том числе на фоне химиоте-

рапии, нейропатиями.

Достигнуть регресса неврологических симптомов при лечении

ПСН удается лишь у 10% пациентов. Резекция злокачественной опу-

холи стабилизирует неврологические проявления болезни (прил. 3).

Иммуносупрессивная терапия не обладает доказательной эффективно-

стью. С учетом внутриклеточной локализации мишеней для паранео-

пластических антигенов и последующей дегенерации нейронов, ре-

гресса неврологических симптомов в большинстве случаев не проис-

ходит. Плазмаферез и ВВИГ также неэффективны. Ремиелинизация

периферических нервов возможна в определенной степени в долго-

срочном прогнозе. Отсутствие положительной динамики в лечении

ПСН связано также с нейротоксичностью химиотерапии (ХТ), приме-

няемой в комбинированном противоопухолевом лечении онкологиче-

ских больных.

4.2. Сенсорно-моторная паранеопластическая

полинейропатия

Сенсорно-моторная ППНП – иммуно-опосредованная демиели-

низация периферических нервных стволов и повреждение аксонов, без

доказательств их прямой инвазии опухолью. Неврологические симп-

томы ППНП опережают клинические проявления злокачественных

неоплазм в среднем на 2–4 года. Синдром считается неклассическим

ПНС и составляет до 50% случаев паранеопластического поражения

периферической нервной системы. Приблизительно 30–40% онколо-

гических пациентов имеют электрофизиологические признаки сен-

сорно-моторной ППНП. Патогномоничными локализациями опухолей

https://t.me/medicina_free

считаются МКРЛ (овсяноклеточная карцинома), РМЖ, РЯ, рак же-

лудка, вилочковой железы, множественная миелома и лимфома Ходж-

кина.

Онконевральные anti-CV2, anti-Yo, anti-Ri, anti-Hu и anti-Ma2 ан-

титела в сыворотке крови и ЦСЖ обнаруживают у 85% больных сен-

сорно-моторной ППНП. Около 20% пациентов остаются серонегатив-

ными в отношении синдрома, несмотря на воспалительные изменения

в ликворе, предполагающие аутоиммунный патогенез болезни.

На аутопсии обнаруживают дегенерацию аксонов моторных и

сенсорных периферических нервных волокон (иногда с Т-клеточной

инфильтрацией дорзальных ганглиев и поражением нейронов перед-

них рогов спинного мозга) и признаки поражения миелиновой обо-

лочки нервов.

Клинические особенности аксонально-демиелинизирующей сен-

сорно-моторной ППНП включают подострое начало, хронический тип

течения, симметричный восходящий характер неврологических симп-

томов:

– слабость мышц конечностей, распространяющуюся от дисталь-

ных к проксимальным их отделам;

– снижение или выпадение глубоких рефлексов;

– атрофии мышц конечностей;

– онемение, парестезии конечностей;

– нейропатическая боль;

– полиневритический тип расстройства чувствительности;

– сенсорная атаксия (редко);

– вегетативные функции не нарушены.

Сенсорно-моторная ППНП может сопутствовать ПЭМ.

Диагноз ставится на основании клинических данных, серологи-

ческого исследования крови и ЦСЖ, результатах электрофизиологиче-

ского исследования периферической нервной системы (снижение ам-

плитуды моторного ответа и скорости проведения импульса по не-

рвам).

Учитывая многофакторность полинейропатий, дифференциаль-

ная диагностика сенсорно-моторной ППНП требует исключения всех

этиологических факторов поражения периферической нервной си-

стемы и непосредственного вовлечения ЦНС в опухолевый процесс.

Это особенно важно в случаях МКРЛ, для которого характерны эпи-

дуральные, менингеальные и интрамедуллярные метастазы. МРТ

спинного мозга позволяет исключить наличие грыжевых выпячиваний

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 157 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3156_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf