Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1510 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

прогностическое значение, позволяющее предотвратить необратимое

повреждение нервной системы, имеет ранняя диагностика полинейро-

патии и коррекция схем ХТ.

2. ЦЕНТРАЛЬНАЯ

НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ

Центральная нейротоксичность ХТ может проявляться на уровне

спинного и головного мозга чаще у лиц пожилого возраста, страдаю-

щих артериальной гипертензией, нарушением мозгового кровообра-

щения или энцефалопатией любой другой этиологии. Характерные

симптомы миелопатии (тетрапарез, нижний парапарез, дисфункция та-

зовых органов), возникают только как редкое осложнение интрате-

кального введения цитостатиков (метотрексата, циторабина). При по-

ражении головного мозга возникают энцефалопатия, мозжечковые

расстройства, судорожный синдром, поражение черепных нервов и

психовегетативные нарушения.

3. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙРОТОКСИЧНОСТИ

ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЦИТОСТАТИКОВ

Нейротоксичность цисплатина является дозолимитирующим

осложнением ХТ, возникающим в 40–55% случаев при назначении

препарата в разовой дозе, превышающей 100 мг/м

, и в кумулятивной

дозе более 200–600мг/м

. Степень тяжести токсического поражения

нервной системы при ХТ цисплатином зависит также от использова-

ния его в комбинации с другими цитостатиками, наличия факторов

риска и сопутствующей неврологической патологии. Клинические и

нейрофизиологические симптомы периферической сенсорной поли-

нейропатии развиваются после достижения кумулятивной дозы препа-

рата 300–600 мг/м

и встречаются в клинической практике у 100% па-

циентов. Симптомы центральной нейротоксичности (симптом Лер-

митта, энцефалопатия, судорожный синдром, корковая слепота, ретро-

бульбарный неврит) возникают лишь у 3% больных при достижении

кумулятивной дозы циплатина 200–700 мг/м

, как правило, являются

транзиторными и полностью исчезают в течение недели без повтор-

ных эпизодов. У 30–50% пациентов при кумулятивной дозе циспла-

тина 100–300 мг/м

развивается необратимая ототоксичность в виде

шума или звона в ушах и прогрессирующей нейросенсорной потери

https://t.me/medicina_free

слуха в диапазоне высоких частот, в том числе речевых, а также вести-

булярные расстройства (головокружение, нистагм, атаксия). После

окончания применения цитостатика неврологические симптомы, как

правило, полностью регрессируют в течение нескольких месяцев. В

случае, когда химиотерапия проводилась на фоне ППНП, клиническая

картина неврологических нарушений постепенно возвращается к ис-

ходной (до проведения ХТ).

Поражение нервной системы встречается в 100% случаях приме-

нения паклитаксела для лечения злокачественных опухолей. Симмет-

ричные нарушения чувствительности (онемение, «жгучие» боли) в ди-

стальных отделах верхних и нижних конечностей, выпадение сухо-

жильных рефлексов появляются после проведения 2–3 курсов ХТ в

стандартных дозах (135–250 мг/м

) либо через 72 часа после введения

высоких доз лекарственного вещества (>250 мг/м

). Риск возникнове-

ния нейросенсорной токсичности составляет 25% при введении цито-

статика в течение трех часов и лишь 5% – при назначении препарата в

виде 24-часовой инфузии. После завершения противоопухолевого ле-

чения чувствительные неврологические расстройства, как правило,

быстро в течение 3–6 месяцев регрессируют, моторный дефицит со-

храняется длительное время. Поражение ЦНС на фоне ХТ паклитаксе-

лом регистрируют только у 1% пациентов. К редким проявлениям цен-

тральной нейротоксичности относятся энцефалопатия в виде приходя-

щей спутанности сознания, генерализованные эпилептические при-

падки, зрительные расстройства, афазии и нарушения поведения.

Неврологические расстройства, индуцируемые доцетакселом,

встречаются у 50–70% онкологических больных при достижении ку-

мулятивной дозы препарата 300–400 мг/м

, но только у 2–5% больных

они имеют III–IV степени тяжести. Нейросенсорные нарушения так

же, как и при лечении паклитакселом, усугубляются синдромом за-

держки жидкости. Астенический синдром, достигающий II–III степени

тяжестиу 20% пациентов, является типичным проявлением централь-

ной нейротоксичности цитостатика.

https://t.me/medicina_free

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Критерии диагностики ПНС

(Paraneoplastic Neurological Syndrome Euronetwork, 2004 г.)

Критерии достоверного диагноза ПНС:

– классический ПНС, не зависящий от типа детектированных онко-

невральных антител, и рак, который диагностируется в течение

пяти лет после дебюта неврологического расстройства;

– неклассический ПНС, который объективно регрессирует или ис-

чезает после радикального лечения злокачественной опухоли при

условии, что этот синдром не подвержен спонтанной ремиссии;

– неклассический ПНС с онконевральными антителами или без них

и рак, который развивается в течение пяти лет после неврологи-

ческого диагноза;

– антителопозитивный классический или неклассический невроло-

гический синдром (с хорошо охарактеризованными антителами)

без диагностированной злокачественной опухоли.

Критерии вероятного диагноза ПНС:

– классический ПНС при отсутствии онконевральных антител или

установленного злокачественного новообразования, но с высо-

ким риском развития онкологического заболевания у пациента;

– классический или неклассический антителопозитивный невроло-

гический синдром (с недостаточно изученными антителами) без

диагностированной злокачественной опухоли.

– неклассический ПНС без онконевральных антител, но при нали-

чии рака, диагностированного в течение двух лет после дебюта

неврологического расстройства.

https://t.me/medicina_free

Приложение 2

Рекомендации скрининга злокачественной опухоли

(Titulaer et al., 2011 г.)

Опухоль

Диагностика

Шаг I

Шаг II

Шаг III

Рак легкого

КТ (80–85%) и/или

МРТ органов груд-

ной клетки

ФДГ-ПЭТ или

ФДГ-ПЭТ/КТ

Бронхоскопия и/или

эндобронхиальное

УЗИ, игольчатая

биопсия и/или медиа-

стиноскопия

Тимома

КТ (75–90%) и/или

МРТ органов груд-

ной клетки

ФДГ-ПЭТ или

ФДГ-ПЭТ/КТ

Рак молочной

железы

Маммография

(80%), УЗИ молоч-

ных желез

МРТ молоч-

ных желез

Овариальная

карцинома

УЗИ (69–90%),

определение

CA-125

КТ органов

брюшной по-

лости и ма-

лого таза

ФДГ-ПЭТ

Овариальная

тератома

УЗИ (69–90%)

МРТ (93 –

98%) органов

брюшной по-

лости и ма-

лого таза

КТ органов грудной

клетки (исключить

метастазы)

Тестикулярный

рак

УЗИ (72%),

определение

β-ХГЧ, АФП

КТ органов

брюшной по-

лости и ма-

лого таза

(72%),

МРТ брюшной

полости

ФДГ-ПЭТ

(исключить злокаче-

ственную тератому)

Лимфома

КТ органов брюш-

ной полости и

грудной клетки,

УЗИ

ФДГ-ПЭТ или

ФДГ-ПЭТ/КТ

Рак кожи

(карцинома

Меркеля)

Дерматологические

тесты, кожная

биопсия

https://t.me/medicina_free

Приложение 3

Принципы лечения паранеопластических

неврологических синдромов

Син-

дром

Ре-

зек-

ция

опу-

холи

Иммунотерапия

Симптоматическая

терапия

ВВ

ИГ

гор-

моно-

тера-

пия

плаз-

ма-

фе-

рез

цитости-

тики

ПЛЭ

только у пациентов с

antiNR1/NR2, anti-GAD,

anti-VGPC антителами

- противоэпилептические

препараты

- купирование

психических нарушений

ПМД

только у пациентов с

anti-Tr антителами

и лимфогранулематозом

- нейрореабилитация

стеро-

иды

цикло-фос-

фамид

ПОМА

у детей

- седативные средства

- антипсихотики

- противосудорржные

препараты

(ламотриджин,

топирамат,

вальпроевая кислота)

- атипичные

бензодиазепины

(клоназепам)

- баклофен

- пропанолол

- нейрореабилитация

АКТГ

азатиоприн,

метотрексат

у взрослых менее эффективна

стеро-

иды

цикло-фос-

фамид,

азатиоприн

ППНП

- габалины, прегабалины

- препараты тиоктовой

кислоты

- нейрореабилитация

LEMS

азатиоприн

- антихолинестеразные

препараты

- 3,4-диаминопиридин

https://t.me/medicina_free

Приложение 4

Ассоциации онконевральных антител

с паранеопластическими неврологическими синдромами

Антитела

Паранеопластические синдромы

Anti-Hu (ANNA-1)

лимбический энцефалит

энцефаломиелит

подострая дегенерация мозжечка

опсоклонус-миоклонус атаксия

болезнь моторных нейронов

подострая сенсорная нейронопатия

сенсорно-моторная полинейропатия

нейропатия с микроваскулитом

вегетативная нейропатия

Anti-Ri (ANNA-2)

опсоклонус-миоклонус атаксия

сенсорно-моторная полинейропатия

Anti-Yo (PCA-1)

подострая дегенерация мозжечка

опсоклонус-миоклонус атаксия

сенсорно-моторная полинейропатия

Anti-CV2/CRMP5

лимбический энцефалит

энцефаломиелит

дегенерация мозжечка

зрительный неврит

подострая сенсорная нейронопатия

сенсорно-моторная полинейропатия

вегетативная нейропатия

Anti-Ta/MA2

лимбический энцефалит

сенсорно-моторная полинейропатия

Anti-amphiphysin

лимбический энцефалит

синдром «ригидного человека»

Anti-recoverin

рак-ассоциированная ретинопатия

Anti-TrmGluR1

подострая дегенерация мозжечка

anti-NR1/NR2

лимбический энцефалит

anti-VGPC

лимбический энцефалит

anti-VGCC

дегенерация мозжечка

синдром Ламберта–Итона

anti-AChR

вегетативная нейронопатия

anti-GAD

лимбический энцефалит

синдром «ригидного человека»

https://t.me/medicina_free

Приложение 5

Практические рекомендации

1. Пациенты с жалобами на слабость в конечностях или чувстви-

тельные нарушения периферического характера, классической

клинической картиной симметричной дистальной полинейропа-

тии и отсутствием других причин поражения периферической

нервной системы должны быть обследованы на предмет диагно-

стики ППНП и ассоциированных с ней злокачественных опухо-

лей – РМЖ и МКРЛ (маммография, рентгенография органов

грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томо-

графия легких) (прил. 2).

2. При неврологическом обследовании пациентам, страдающим

РМЖ МКРЛ с клиническими симптомами поражения перифери-

ческой нервной системы, следует проводить нейрофизиологиче-

ское обследование (ЭНМГ), которое является универсальным,

доступным методом, а также имеет высокую диагностическую

ценность для выяснения характера и объема поражения перифе-

рических нервных волокон.

3. Исследование крови методом качественного иммуноблоттинга с

помощью высокоспецифичного набора Neuronal Antigen Profile

EUROLINE, с целью качественного определения invitro аутоанти-

тел класса IgG, являющихся диагностическими маркерами поли-

нейропатии и ассоциированных с определенными локализациями

рака, является вторым этапом в обследовании лиц, подозритель-

ных в отношении паранеопластического неврологического син-

дрома и облегчает онкологам диагностический поиск опухоли,

делая его направленным.

4. Пациенты с классическим клиническим синдромом поражения

периферических нервов, подтвержденным данными ЭНМГ, и ан-

титело-позитивными результатами лабораторной диагностики,

злокачественную опухоль у которых не удалось обнаружить,

должны проходить онкологическое обследование каждые 3–6 ме-

сяцев и находиться под наблюдением врача невролога.

5. У пациентов с полинейропатией, обнаруженной клиническим и

нейрофизиологическим методами, наличием двух типов онконев-

ральных белков в плазме крови, характерных для различных ло-

https://t.me/medicina_free

кализаций злокачественных опухолей, и гистологически верифи-

цированным диагнозом рака, патогномоничным одному из детек-

тированных паранеопластических антител, необходимо прово-

дить диагностический поиск второй злокачественной опухоли,

ассоциированной с обнаруженными аутоантителами. Отрица-

тельные результаты не исключают наличие малигнизации, а

лишь говорят о необходимости повторного обследования через

3–6 месяцев и наблюдения в динамике у онколога и невролога.

https://t.me/medicina_free

Приложение 6

Паранеопластическая полинейропатия

у больных раком легкого и молочной железы

Целесообразность междисциплинарного научного подхода к про-

блеме поражения периферической нервной системы при МКРЛ и РМЖ

очевидна не только с точки зрения клинической неврологии, но и с по-

зиции разработки новых программ опухолевого скрининга. ППНП яв-

ляется одним из самых распространенных паранеопластических

неврологических синдромов в клинической практике. Известно мно-

жество онконевральных аутоантител, ассоциированных с МКРЛ и

РМЖ, реализующих иммунологические патогенетические механизмы

по принципу антигенной мимикрии или эпитопной идентичности

между клетками злокачественной опухоли и нервной системой. Около

20% пациентов с выбранными локализациями рака, занимающими ве-

дущее местов структуре мировой онкологической заболеваемости, со-

ответствуют диагностическим критериям ППНП. При этом у 70% из

них клинические, нейрофизиологические и иммунологические мар-

керы поражения периферической нервной системы обнаруживают до

диагностики злокачественной опухоли. Глубокая инвалидизация паци-

ентов с ППНП и низкая эффективность дорогостоящего лечения син-

дрома являются важной медико-социальной проблемой. ПНС предпо-

лагает параллельное развитие в организме пациентов двух патологиче-

ских процессов. Эффективность лечения неврологического расстрой-

ства прямо пропорциональна эффективности лечения рака. В связи с

этим клиницистам приходится считаться с таким осложнением проти-

воопухолевой ХТ, как нейротоксичность. Большая группа современ-

ных высокоэффективных цитостатиков индуцирует клинически значи-

мые, дозолимитирующие проявления поражения периферической

нервной системы. Общепринятого стандарта диагностических мето-

дов, стратегий профилактики и лечения периферической нейротоксич-

ности до сих пор не существует. Поэтому умение дифференцировать

природу клинических и электрофизиологических признаков поли-

нейропатиии выбирать грамотную тактику ведения пациентов с ППНП

крайне важны для неврологов.

В связи с вышеизложенным, коллективом ученых кафедры

неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

и врачей отделения химиотерапии НИИ Онкологии Томского НИМЦ

https://t.me/medicina_free

100

под руководством авторов учебного пособия проведено исследование,

целью которого явилось изучить особенности течения полинейропа-

тии у больных РМЖ и МКРЛ, усовершенствовать алгоритмы своевре-

менной диагностики рака с использованием маркеров паранеопласти-

ческого неврологического синдрома. Ключевые задачи исследовате-

лей заключались не только в проведении сравнительного анализа кли-

нической картины поражения периферических нервов и данных

ЭНМГ у пациентов с указанными формами рака в условиях лечения

противоопухолевыми препаратами и при его отсутствии, но и в ис-

пользовании обнаруженнных в сыворотке крови пациентов онконев-

ральных антител, подтверждающих аутоиммунный механизм поли-

нейропатии, в качестве маркеров ППНП с точки зрения дополнитель-

ного метода для своевременной диагностики ассоциированных форм

рака.

Научная новизна проведенного исследования заключалась в про-

ведении системного анализа неврологических симптомов и клиниче-

ского течения полинейропатии в ассоциации с типами идентифициро-

ванных онконевральных антител, данных электрофизиологического

исследования в контексте дифференциальной диагностики токсиче-

ского и аутоиммуннного поражения периферической нервной си-

стемы. Результаты работы на научной основе позволили объединить

диагностику поражения периферической нервной системы и ассоции-

рованных причинных злокачественных опухолей в неврологии и онко-

логии на ранних этапах развития обоих заболеваний, а также опреде-

лить характер и объем лечебных мероприятий сразу после установле-

ния клинического диагноза. Основные положения работы использу-

ются в педагогической, научной и клинической практике на кафедре

неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

и в клинике НИИ Онкологии Томского НИМЦ. Результаты исследова-

ния и предложенные рекомендации применяются врачами-неврологам

в диагностике ППНП на амбулаторно-поликлиническом уровне. В

клиническую практику НИИ Онкологии Томского НИМЦ с 2016 г.

успешно внедрен новый патогенетически ориентированный клинико-

лабораторный алгоритм диагностики РМЖ и МКРЛ на доклинической

стадии опухолевого процесса – медицинская биотехнология «Ранняя

диагностика рака молочной железы и мелкоклеточного рака легкого на

основании наличия паранеопластической полиневропатии».

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1510 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3156_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf