Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
сравнению с величиной данного показателя в дистальной точке гово-
рит о демиелинизации проксимальных отделов n. peroneus. Наличие
блоков проведения свидетельствует о диффузном повреждении мие-
лина двигательных волокон периферических нервов конечностей.
Кроме того, нарушение проводящей системы косвенно отражает сни-
жение минимальной латентности F-волны.
Таблица 5
Сравнение онкологических пациентов с ППНП и здоровых добровольцев
в группах ЭНМГ по характеру поражения периферических нервных волокон,
количество наблюдений (n) и % случаев
Группы ЭНМГ
Тип поражения нервных волокон
аксональный
аксонально-
демиелинизирующий
1-группа без ХТ рака
(n=17)
n
%
4
23,5
13
76,5
2-группа после ХТ рака
(n=29)
n
%
8
27,6
21
72,4
Здоровые доноры
(n=24)
n
%
1
4,2
1
4,2
Итого
(n=70)
n
%
13
18,6
35
50,0
p
1-2
z
нз (0,964)
0,05
нз (0,964)
0,05
p
1-3
z
нз (0,175)
1,38
0,000
4,48
p
2-3
z
нз (0,064)
1,89
0,000
4,74
Примечание: p – достигнутый уровень значимости; нз – нет статистически
значимых отличий; z – критерий с поправкой Йейтса на непрерывность.
У больных после ХТ рака блоки проведения регистрировались
чаще (42,1%), чем у первичных пациентов при отсутствии противоопу-
холевого лечения (28,9%), а значит, процесс демиелинизации был бо-
лее выражен. Наблюдения соответствуют известным науке данным о
диффузном демиелинизирующем процессе, являющимся типичным
осложнением химиотерапевтического лечения.
Высокоамплитудный моторный ответ n. suralis, ассоциирован-
ный с симметричными невропатическими болями в конечностях, был
замечен исключительно среди пациентов после проведения курсов ХТ
https://t.me/medicina_free
112
рака. Это также одно из наиболее ярко выраженных и дозолимитиру-
ющих осложнений противоопухолевого лечения.
Скорость проведения импульса по сенсорным волокнам n. suralis
оказалась снижена более чем у половины больных МКРЛ и РМЖ
(54,3%), без статистических отличий между группами ЭНМГ, что го-
ворит о распространенном процессе демиелинизации чувствительных
нервов конечностей.
Анализируя результаты ЭНМГ можно отметить, что у пациентов
после медикаментозного лечения опухоли демиелинизирующий про-
цесс периферических нервов был более выражен по сравнению с пер-
вичными больными и затрагивал преимущественно чувствительные
волокна, в связи с чем в клинической картине у обследуемых после ХТ
рака сенсорный дефицит был более очевиден.
Отсутствие по данным на ЭНМГ признаков изолированного по-
вреждения миелиновой оболочки n. suralis, свойственного нейроток-
сическому воздействию цитостатиков, вовлечение в патологический
процесс волокон n. peroneus у всех обследуемых с изначально аксо-
нальной дегенерацией и дальнейшим присоединением демиелиниза-
ции свидетельствует о первоначально аутоиммунной природе поли-
невропатии у больных РМЖ и МКРЛ исследуемой выборки.
1. Онконевральные антитела у пациентов с мелкоклеточным
раком легкого и раком молочной железы
В качестве доказательной базы аутоиммунной природы пораже-
ния периферических нервов онконевральные антитела были детекти-
рованы методом качественного иммуноблоттинга с помощью теста
Neuronal Antigen Profile EUROLINE (IgG) фирмы EuroimmunAG (Гер-
мания) в сыворотке крови 47,9% больных РМЖ и МКРЛ, а также в
крови здоровых лиц группы добровольцев (16,7%) (рис. 4).
Среди 6 типов онконевральных протеинов у больных раком в ис-
следуемой выборке доминировали PNMA2 (Ma2/Ta) антитела (31,3%).
Впервые установлено, что в группе женщин, страдающих РМЖ,
чаще всего встречались anti-Ma2 антитела (58,3% случаев), на втором
месте находились anti-Yo антитела (12,5%), также были детектированы
anti-CV2 (8,3%) и anti-Hu белки (4,2%) (табл. 6). Для данного типа зло-
качественной опухоли, согласно результатам многих исследователей,
характерны anti-Ri, anti-CV2 и anti-Yo антитела, первые из которых во-
обще не были обнаружены в исследуемых биологических образцах.
https://t.me/medicina_free
113
Рис. 4. Онконевральные антитела, детектированные в сыворотке крови
онкологических пациентов и здоровых добровольцев (% случаев)
При МКРЛ лидирующее место занимали anti-Yo (12,5%) и anti-
Hu антитела (8,3%), anti-Ma2 протеины выделены у небольшого числа
пациентов данной группы (4,2%) (табл. 6). Опираясь на литературные
данные, возможно говорить о том, что с МКРЛ ассоциированы anti-Hu,
аnti-CV2 и anti-Ma2 антитела, два вида из которых детектированы в
сыворотке крови данной группы пациентов.
Таблица 6
Распределение онкологических больных с ППНП в зависимости
от детектированных в сыворотке крови антител,
количество наблюдений (n) и % случаев
Онконевральные
антитела
Группы обследуемых
1 группа
РМЖ
(n=24)
2 группа
МКРЛ
(n=24)
3 группа
здоровыедо-
норы
(n=24)
Итого
(n=72)
n
%
n
%
n
%
n
%
Anti-amphiphysin
0
0
0
0
0
0
0
0
Anti-CV2/CRMP5
2
8,3
0
0
0
0
2
2,8
PNMA2 (Ma2/Ta)
14
58,3٭
1
4,2
3
12,5٭٭
18
25,0
Anti-Ri
0
0
0
0
0
0
0
0
Anti-Yo
4
16,7
3
12,5
1
4,2
8
11,1
Anti Hu
1
4,2
2
8,3
0
0
3
4,2
Примечание: ٭ – различия статистически значимые между больными РМЖ и
пациентами с МКРЛ (р<0,05), p
1-2
=0,001; ٭٭– различия статистически значи-
мые между больными РМЖ и здоровыми донорами (р<0,05), p
1-3
=0,004.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
РМЖ МКРЛ
Здоровые
доноры
нет антител
онконевральные
антитела
https://t.me/medicina_free
114
Полученные результаты исследования позволяют предположить
наличие у пациентов с нетипичными для опухоли антителами второго
злокачественного новообразования и говорят о необходимости даль-
нейшего обследования женщин с диагнозом РМЖ и обнаруженными в
плазме крови PNMA2 и anti-Hu белками на предмет выявления рака
легкого. Подобно этому больным МКРЛ (женщинам – 8,3%) с anti-Yo
антителопозитивными результатами лабораторного исследования тре-
буется детальное обследование на предмет обнаружения гинекологи-
ческих опухолей.
В настоящее время антитела к белкам, участвующим в развитии
ППНП до конца не изучены, но, как известно из литературных данных,
в патогенезе сенсорно-моторной полиневропатии аутоиммунного ге-
неза чаще всего участвуют anti-Hu и anti-CV2 антитела, которые встре-
чались у 12,5 % больных РМЖ и 8,3% обследуемых с МКРЛ.
У 16,7% женщин с диагнозом РМЖ в сыворотке крови были об-
наружены сразу два типа онконевральных антител – anti-Ma2 и anti-Yo
антитела. Подобное явление зарегистрировано в 2004 г. в нейроимму-
нологической лаборатории университетского госпиталя Бергена в
Норвегии при проведении скрининга на онконевральные аутоантитела
3679 сывороток пациентов, страдающих ПНС и ассоциированными с
ним формами рака. При этом 555 сывороток крови исследовали на
предмет обнаружения класса IgG по методу Western-blotting. Аутоан-
титела были детектированы в 11,9% сыворотках, парные комбинации
антител встречались в 7,6% образцов (аnti-CV2 и anti-Hu, аnti-CV2 и
аnti-Yo, аnti-amphiphysin и anti-Hu антитела), более двух антител к он-
коневральным белками в одном образце крови обнаружено не было.
Обобщая результаты данного исследования, можно сказать, что
все пациенты выборки соответствовали достоверным критериям диа-
гноза ППНП. Лабораторная диагностика специфических антител,
несомненно, доказывает паранеопластическую природу полиневропа-
тии. Однако если даже не удалось обнаружить онконевральные анти-
тела, но диагностирована и гистологически верифицирована патогно-
моничная злокачественная опухоль, есть клинический ПНС и класси-
ческие признаки поражения периферических нервов по данным
ЭНМГ, диагноз ППНП является единственно правильным.
https://t.me/medicina_free
115
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Клинический случай № 1
Больной К., 51 год, поступил в отделение химиотерапии НИИ Он-
кологии Томского НИМЦ в плановом порядке (история болезни
№ 14119/143542) для прохождения химиотерапии МКРЛ. Жаловался
на общую слабость, недомогание, редкий сухой кашель.
Диагноз при поступлении: Центральный рак среднедолевого бронха
справа с метастазами в лимфатические узлы средостения и надключич-
ные лимфатические узлы справа. Ш стадия. Состояние после химиолу-
чевой терапии.
Осложнения: Ателектаз средней доли правого легкого. Кровохар-
канье.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.,
риск II.
Жалобы со стороны нервной системы: периодические тянущие
боли в голенях средней интенсивности (5 баллов по шкале VAS);
слабость мышц нижних конечностей до уровня коленных суставов,
постоянная, усиливающаяся при нагрузке, неуверенность при ходьбе;
преходящее покалывание кончиков пальцев кистей и стоп.
Из онкологического анамнеза: считает себя больным с начала де-
кабря 2010 г., когда появились кашель и боль в грудной клетке. Обсле-
довался в Израиле, обнаружено объемное образование правого легкого
и гистологически верифицирован МКРЛ. В отделении химиотерапии
получил 8 курсов химиотерапии по схеме ЕР (цисплатин, этопозид), а
также лучевую терапию на область средостения и надключичные лим-
фатические узлы справа. Госпитализирован в НИИ Онкологии для
продолжения медикаментозного лечения опухоли.
Гистология + Имуногостохимия:
№ 3121340 от 02.01.2011 года: мелкоклеточная карцинома пра-
вого лёгкого высокой степени злокачественности (ki-67 положителен
в 100%).
№ 300-305 К/11 от 01.02.2011 года: мелкоклеточный рак лёгкого.
Пролиферативная активность высокая – экспрессия маркера пролифе-
https://t.me/medicina_free
116
рации ki-67 более чем в 90% опухолевых клеток. Выраженная экспрес-
сия СD4+ T-лимфоцитов, синаптофизина, хромогранина. В части ядер
– экспрессия Ttf.
Анамнез неврологического заболевания.
Неврологические симптомы беспокоят пациента последние 6 ме-
сяцев, когда после 4-го курса химиотерапии возникла мышечная сла-
бость в ногах (до уровня колен), быстро нарастающая при физической
нагрузке, беспокоят периодические боли тянущего характера в голе-
нях и парестезии кистей и стоп, а также судороги икроножных мышц
в ранние утренние часы и при просыпании. За медицинской помощью
не обращался, лекарственные препараты не принимал. Продолжал по-
лучать лечение злокачественной опухоли препаратами цитостатиков.
Анамнез жизни. Пациент имеет высшее образование. Семейный
анамнез не отягощен по онкологическим заболеваниям и заболеваниям
периферической нервной системы.
Соматический статус: физикальное исследование органов и
систем выявил ателектаз средней доли правого легкого. ЧДД=18.
Дыхание везикулярное, под углом правой лопатки – жёсткое, хрипов
нет.
Неврологический статус: сознание ясное, адекватен, во времени,
месте, собственной личности ориентирован. Походка осторожная.
Глазные щели D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, дипло-
пии, нистагма нет. Лицо в покое симметрично. Речь обычная. Глотание
свободное. Мягкое небо и язык по средней линии. Объем движений в
руках и ногах полный. Легкая гипотония мышц верхних и нижних ко-
нечностей. Мышечная сила верхних конечностей 5 баллов по всем мы-
шечным группам. Сила мышц нижних конечностей равномерно сни-
жена до 4-х баллов по всем мышечным группам. Может стоять, ходить
на пятках и носках. Сухожильные рефлексы верхних конечностей жи-
вые, D=S. Патологические кистевые знаки отсутствуют. Коленные и
ахилловы рефлексы низкие D=S. Патологических стопных знаков нет.
Брюшные рефлексы не вызываются. Атрофии мышц нет. В позе Ром-
берга устойчив, пальценосовою и коленопяточную пробы выполняет
уверенно, одинаково хорошо с обеих сторон. Мышечно-суставное чув-
ство сохранено. Поверхностная чувствительность: гипестезия нижних
конечностей по типу «носков». Вибрационная чувствительность на
правой руке 18 с, на левой руке 17 с, на правой ноге 14 с, на левой ноге
13 с.
https://t.me/medicina_free
117
Нейрофизиологическое обследование: электронейромиография
периферических нервов нижних конечностей (n. peroneus и n. suralis).
Амплитуда М-ответа при стимуляции dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 в дистальной точке = 0,36 мВ. Резидуальная
латентность = 1,50 мс. Скорость на отрезке предплюсна – головка ма-
лоберцовой кости = 54,7 м/с. Скорость на отрезке головка малоберцо-
вой кости – подколенная ямка = 50,0 м/с (табл. 7) (рис. 5).
Таблица 7
Скорость распространения возбуждения
по моторным волокнам n.peroneus
Проба
1
4
Отведение
Dexter
extensor
digi-
to-
rum-
brevis, peroneus,
l4 L5 S1
Sinister
extensor
digi-
to-
rum-
brevis, peroneus,
l4 L5 S1
Точка
стимуляции
пред-
плюсна
головка
мало-бер-
цовой
кости
подко-
ленная
ямка
пред-
плюсна
головка
мало-бер-
цовой
кости
подко-
ленная
ямка
Латент-
ность (мс)
3,15
9,55
11,0
5,90
12,80
14,70
Амплитуда
(мВ)
0,36٭
0,33٭
0,30٭
0,68٭
0,83٭
0,72٭
Длитель-
ность (мс)
7,20
8,30
8,90
6,45
8,25
8,50
Площадь
(мВ×мс)
1,0
0,9
1,0
2,6
2,9
2,5
Прираще-
ние
площади
(%)
-10,4
+6,3
+14,3
-12,9
Расстояние
(мм)
350
70
330
110
Время (мс)
6,40
1,40
6,85
1,90
Скорость
(м/с)
54,7
50,0
48,2
57,9
Примечание:٭ – величина показателя ниже нормы.
https://t.me/medicina_free
118
Рис. 5. СРВ моторная dexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Величина амплитуды М-ответа при стимуляции sinister extensor
digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1 в дистальной точке = 0,68 мВ. Рези-
дуальная латентность = 4,24 мс. Скорость на отрезке предплюсна – го-
ловка малоберцовой кости = 48,2 м/с. Скорость на отрезке головка ма-
лоберцовой кости – подколенная ямка = 57,9 м/с (табл. 7) (рис. 6).
Рис. 6. СРВ моторная sinistere Extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Амплитуда потенциала (ПД) действия dexter n. suralis, S1–S2 в
точке 1 составила 197 мкВ. Скорость на отрезке 1 достигала 13,9 м/с
(табл. 8) (рис. 7).
Таблица 8
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам n. suralis
Проба
3
5
Исследуемый нерв
Dexter n. suralis,
S1–S2
Sinister n. suralis,
S1–S2
Точка стимуляции (отведения)
1
1
Латентность (мс)
5,75
5,56
0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5
предплюсна
головка малоберцовой кости
подколенная ямка
7,5 мс 7,5 мВ
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
2
3
https://t.me/medicina_free
119
Окончание таблицы 8
Амплитуда (мВ)
19,7
44,8
Длительность (мс)
7,55
5,81
Площадь (мВ×мс)
80,0
98,4
Расстояние (мм)
80
100
Время (мс)
5,75
5,56
Скорость (м/с)
13,9٭
18,0٭
Примечание: ٭ – величина показателя ниже нормы.
Рис. 7. СРВ сенсорная dexter n. suralis, S1–S2
Амплитуда ПД sinister n. suralis, S1-S2 в точке достигала
1 44,8 мкВ. Скорость на отрезке 1 была равна 18,0 м/с (табл. 8) (рис. 8).
Рис. 8. СРВ сенсорная sinister n. suralis, S1
S2
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
4 мс 20 мкВ
3
2
1
1
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
4 мс 20 мкВ
3
2
1
1
https://t.me/medicina_free
120
Минимальная латентность F-волны n. peroneus оказалась равной
40,2 мс, максимальная – 59,8 мс, средняя – 46,4 мс, разность составила
19,6 мс. Амплитуда F-волны, регистрируемая у данного больного,
была в пределах нормы, средняя амплитуда была равна 66,8 мкВ. Мак-
симальное соотношение с М-ответом по амплитуде достигало 20,6 %,
среднее – 13,5%. Повторных и гигантских волн обнаружено не было
(0%). Найдены блоки проведения в допустимом количестве (2,5%). Пе-
риферическая латентность составила 21,4 мс (табл. 9) (рис. 9).
Таблица 9
Параметры F-волны n.peroneus
Проба
Отведе-
ние
Латент-
ность
Fmin
(мс)
Ампли-
туда
F-волны
(мкВ)
Латент-
ность
М-ответа
(мс)
Латент-
ность
Fmin-М
(мс)
Амплитуда
Fсредняя/М
(%)
2
Dexter,
extensor
digitorum
brevis, pe-
roneus,
l4 L5 S1
40,20
66,80
3,65
36,60
13,50
Рис. 9. F-волнаdexter extensor digitorum brevis, peroneus, l4 L5 S1
Заключение: амплитуда М-ответа (мВ) dexter extensor digitorum
brevis, peroneus, l4 L5 S1 и sinister extensor digitorum brevis, peroneus,
l4 L5 S1снижена во всех точках стимуляции нервов, больше справа.
Выявлено выраженное снижение скорости моторного ответа dexter et
sinister n. suralis, S1–S2, больше справа. Параметры F-волны в преде-
лах нормы. Таким образом, установлены признаки выраженной аксо-
нальной моторной невропатии n. Peroneus с двух сторон и признаки
выраженной демиелинизирующей сенсорной невропатии n. suralis
также с двух сторон.
Лабораторное исследование. Проведено детектирование онко-
невральных антител в сыворотке крови данного пациента методом им-
муноблоттинга с помощью теста Neuronal Antigen Profile EUROLINE
0 15 30 45 60 75 90 105 120
15 мс 10 мВ
500 мкВ
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана