Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4763_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Рисунок 21 – Анализ корреляционных зависимостей между микроорганизмами
микробиома и параметрами заболеваемости ОРВИ
3.9. Алгоритм персонифицированного принятия решения выбора
фармакомикробиомической компенсации для снижения частоты ОРВИ
у детей с РРИ
Современные возможности снижения частоты ОРВИ у детей в возрасте от 1 до
6 лет с рекуррентными респираторными инфекциями довольно разнообразны, но
ограничены по выбору и влиянию на различные звенья патогенеза.
Полученные ранее результаты по составу микробиома ротоглотки и кишечника
выявили наиболее актуальные колонии микроорганизмов, имеющих статистически
значимые (р<0,001) корреляционные связи с частотой, длительностью эпизодов
ОРВИ, а также клинико-анамнестическими характеристиками пациентов.
Диагностическая значимость трех клинико-анамнестических и шести
микробиологических показателей для выбора варианта в алгоритме
122
персонифицированного принятия решения (АППР) были оценены с помощью метода
ROC-кривых и представлены в таблице 57.
Таблица 57 – Диагностическая значимость входных параметров алгоритма
Входной параметр
AUC
95% ДИ
р
Оптимальное
разделяющее
значение
Чув-
ть,%
Спец-
ть,%
Количество эпизодов ОРВИ в
течение последних 12 мес., n
1,000±0,000
1,000-
1,000
<0,001
≥7
100
100
Средняя длительность
эпизода ОРВИ (календарные
дни), n
0,975±0,022
0,932-
1,000
<0,001
≥6
90
100
Количество эпизодов
антибактериальной терапии в
течение последних 6 мес., n
1,000±0,000
1,000-
1,000
<0,001
≥2
100
100
Firmicutes в ротоглотке, %
0,953±0,031
0,892-
1,000
<0,001
<27,54
85
93,3
Proteobacteria в ротоглотке, %
0,977±0,024
0,929-
1,000
<0,001
≥5,65
90
100
Actinobacteriota в ротоглотке,
%
0,818±0,076
0,668-
0,968
<0,001
<1,07
70
80
Firmicutes в кишечнике, %
0,937±0,038
0,861-
1,000
<0,001
<27,78
80
90
Proteobacteria в кишечнике, %
0,987±0,014
0,960-
1,000
<0,001
≥1,09
95
86,5
Actinobacteriota в кишечнике,
%
0,907±0,053
0,802-
1,000
<0,001
<3,82
80
86,7
AUC – площадь под ROC-кривой; ДИ – доверительный интервал; р – уровень значимости; точка сut-off –критерий
прогностической значимости; чув-ть – чувствительность, спец-ть – специфичность
Логический вычислитель является комплексом системных взаимосвязей
входов параметра АППР, где «положительная» информативность результатов на
выходе дает возможность определить один из вариантов фармакомикробиомической
компенсации (рисунок 22).
АППР состоит из 3-х последовательных «шагов»: клинико-анамнестический
анализ на соответствие пациента параметрам заболеваемости ОРВИ; анализ
микробиома ротоглотки и кишечника на соответствие доли микроорганизмов в
определяемом диапазоне и этапа выбора фармакомикробиомической компенсации на
основе соответствия параметров первых двух «шагов». Возможные варианты
совпадений представлены в таблице 58.
123
Рисунок 22 – Алгоритм персонифицированного принятия решения по выбору
профилактики
Таблица 58 – Таблица соответствия элементов персонифицированного алгоритма для
выбора варианта фармакомикробиомической компенсации
ФМБК
КАК
МБРГ
МБКК
Nt
µ
Nabt
FC
PB
АВ
FC
PB
АВ
Выбор I
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
–
+
+
+
+
–
+
+
–
+
Выбор II
+
+
+
+
+
+
+
–
–
+
+
+
+
–
–
+
–
–
+
+
+
+
–
–
+
–
–
Выбор III
+
+
+
–
+
+
–
+
+
+
+
+
–
–
+
–
+
–
+
+
+
–
+
–
–
–
+
Условные обозначения: ФМБК – фармакомикробиомическая компенсация; КАК – клинико-анамнестические критерии;
МБРГ – микробиом ротоглотки; МБКК – микробиом кишечника; Nt – количество эпизодов ОРВИ; µ – средняя
длительность эпизода ОРВИ; Nabt – количество случаев антибактериальной терапии; FC – Firmicutes; PB –
Proteobacteria; АВ – Actinobacteriota
124
При других вариантах соответствия элементов персонифицированного
алгоритма, не входящих в структуру выбора фармакомикробиомическая компенсация
не назначается, а пациенту даются рекомендации по профилактике ОРВИ,
предписанные действующими Клиническими рекомендациями «Острая
респираторная вирусная инфекция. Возрастная группа: дети. 2021 год утверждения»
[20].
Эффективность заявленного способа подтверждена нашим клиническим
опытом. В анализе было задействовано 90 детей в возрасте от 1 до 6 лет, обоих
полов. Всем детям определена частота эпизодов ОРВИ за предшествующий
календарный год.
Проведена оценка критериев заболеваемости: кратность и длительность
эпизодов ОРВИ, частота осложненного течения – потребность в антибактериальной
терапии. В межрецидивный период определен состав микробиома кишечника и
ротоглотки методом генетического секвенирования. По результатам было
сформировано 2 группы детей: 1 группа (n=15) – дети с частотой ОРВИ за
предшествующий календарный год до 3 эпизодов и отсутствием отклонений в
соматическом статусе (в составе микробиома у них выявлено: Firmicutes 25,88% и
более – ротоглотка, 24,89% и более- кишечник; Actinobacteriota - 1,08% и более-
ротоглотка, 3,66% и более- кишечник; Proteobacteria - 6,23% и менее- ротоглотка,
1,46 % и менее – кишечник); 2 группа (n=60) – дети с частотой эпизодов ОРВИ за
предшествующий календарный год – 12 и более, с частой потребностью в
антибиотикотерапии ввиду осложненного течения ОРВИ. Клинически у них
отмечались жалобы на повышенную утомляемость, периодическую слабость,
нарушение сна и аппетита (в составе микробиома выявлено: Firmicutes 25,87% и
менее – ротоглотка, 24,88% и менее - кишечник; Actinobacteriota 1,07% и менее -
ротоглотка, 3,65% и менее - кишечник; Proteobacteria 6,24% и более - ротоглотка, 1,47
125
% и более – кишечник). Дети этой группы получили курс профилактики сроком 3
месяца.
По завершению курса детям была проведена повторная оценка параметров
заболеваемости и исследован состав микробиома. Затем участники находились под
наблюдением еще 6 месяцев для оценки динамики параметров заболеваемости
ОРВИ.
Динамика относительного содержания микроорганизмов у пациентов в
исследовании представлена в таблице 59.
Таблица 59 – Динамика относительного содержания микроорганизмов до/после
курса профилактики, %
Относительное содержание
микроорганизмов
Mе [Q1;Q3]
р
До
После
Микробиом ротоглотки
Firmicutes
19,21 [14,55;25,87]
30,00 [28,93;32,97]
0,001*
Proteobacteria
7,0 [6,24;8,26]
3,23 [1,97;4,55]
0,001*
Actinobacteriota
0,86 [0,55;1,07]
1,69 [1,44;1,93]
0,001*
Микробиом кишечника
Firmicutes
21,97 [16,25;24,88]
30,07 [24,95;34,56]
0,002*
Actinobacteriota
1,90 [0,69;3,65]
5,70 [3,80;8,01]
0,001*
Proteobacteria
1,78 [1,47;2,18]
0,39 [0,20;0,96]
0,001*
* - изменения показателей статистически значимы при p<0,05
Как показывают результаты, заявляемый способ приводит к статистически
значимому снижению относительного содержания Proteobacteria и увеличению
Firmicutes и Actinobacteriota. Клинически у пациентов, получивших курс
профилактики, установлено сокращение длительности течения эпизодов ОРВИ в
среднем на 2,2 календарных дня. На протяжении 6 месяцев наблюдения после
завершения курса эпизод ОРВИ длился в среднем 4,15 календарных дня. Также
установлено снижение количества эпизодов ОРВИ с 12 за календарный год до курса
профилактики (соответственно, 6 эпизодов за 6 месяцев), до 1 эпизода в течение 6
месяцев наблюдения после его завершения. Потребность в антибиотикотерапии в
результате осложненного течения эпизодов ОРВИ снизилась на 75% – с 4 курсов в
126
год до курса препаратов – соответственно, 2 курса за 6 месяцев, до 0–1 курса в
течение 6 месяцев наблюдения после его завершения.
127
ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Как известно, огромный научный интерес направлен на изучение состава
микробиома у детей, его роли в процессах адаптации, жизнедеятельности и
возникновении множества заболеваний. На современном этапе развития науки все
больше внимания уделяется изучению респираторного микробиома, как одного из
важнейших факторов формирования защиты слизистых оболочек ВДП.
Особая роль отведена изучению факторов риска возникновения частых
эпизодов ОРВИ у детей. Как и все заболевания, инфекции ВДП имеют те или иные
факторы, провоцирующие их возникновение.
В нашем исследовании изучена причинно-следственная связь возникновения
частых эпизодов ОРВИ с акушерско-гинекологическим анамнезом, особенностями
течения периода новорожденности, видом вскармливания на 1 году жизни,
вакцинацией, социально-экономическим статусом семьи и материально-культурным
уровнем жизни.
96% детей из группы РРИ имели осложненное течение беременности и родов,
включающее токсикоз, угрозу прерывания, повышение АД, отеки, анемию, гестоз,
ФПН, гипоксию плода, затяжные роды, стремительные роды, родовой травматизм,
кровотечения. Кроме того, 37% участников из группы РРИ имели осложненное
течение периода новорожденности- инфекционные заболевания кожных покровов,
омфалит, конъюнктивит, пневмонию, сепсис, энтероколит. Данные факторы могут
стать предикторами развития заболеваемости ОРВИ у детей.
Убедительных данных о влиянии способа родоразрешения и вида
вскармливания на 1 году жизни на частоту заболеваемости ОРВИ в исследовании не
получено. 31% детей из группы РРИ были рождены оперативным путем, против 34%
здоровых детей. Получены сопоставимые результаты по виду вскармливания – 30%
128
участников из группы РРИ находились на вскармливании адаптированными
молочными смесями, 27% в группе здоровых детей.
Таким образом, в данном исследовании, можно говорить о приоритете
факторов осложненного течения беременности и родов в формировании риска
возникновения повторных эпизодов ОРВИ.
Получены сопоставимые данные по уровню физической активности детей в
группах – 100% «условно-здоровых» детей и 96% детей из группы РРИ имели
активность 180 и более минут в день, из которых не менее 60 минут составила
умеренная и высокая активность.
Однако при оценке длительности сна участников групп установлено, что 22%
детей из группы РРИ имели сон менее 10 часов ежедневно, тогда как в группе
«условно здоровых» детей все участники (100%) имели сон более 10 часов каждый
день. Данный показатель также можно отнести к факторам, способствующим частым
эпизодам ОРВИ у детей.
Изучена частота вакцинации от пневмококковой инфекции у участников
исследования. Усиленное размножение пневмококков является одним из факторов,
повышающих риск развития осложнений, таких как пневмония или отит, во время
ОРВИ. Носительство St. Pneumoniae является важным фактором риска развития
вторичных бактериальных осложнений при течении ОРВИ.73% участников из
группы «условно здоровых» детей, и только 54 % детей с РРИ получили вакцинацию
от пневмококка. Таким образом, вакцинацию от пневмококковой инфекции можно
считать одним из факторов профилактики осложненного течения ОРВИ.
Своевременная вакцинация детей позволит избежать частого назначения курсов
антибактериальной терапии таким детям.
В исследовании изучен характер течения повторных ОРВИ у участников.
Установлено, что в группе «условно здоровых» детей чаще (в 40% случаев), среди
нозологических форм отмечались назофарингиты, тогда как в группе детей с РРИ
129
чаще (в 34,7 % случаев) были диагностированы сочетанные нозологии, что можно
рассматривать как фактор, повышающий риск повторных ОРВИ.
При анализе РЦГ участников установлено, что результаты КГ по процентному
содержанию нейтрофилов отличались от показателей основных групп (p<0,05), у
детей из группы РРИ показатели нейтрофилов в РЦГ выше. Изменения этого
показателя дополнительно подтверждают наличие очагов хронической инфекции и
нарушение состава микробиома ВДП у детей с РРИ. Динамика показателей
риноцитограммы у участников основных групп на фоне проведения курса
профилактики и изменения состава микробиома ротоглотки (приближение к уровню
«условно здорового» ребенка) подтверждает этот вывод. Тенденция к статистически
значимому снижению количества нейтрофилов отмечена у 80% когорты в ОГ1 и у
90% когорты ОГ3 (p<0,001). Результаты РЦГ были использованы также с целью
дифференцировки такого состояния, как аллергический ринит, на этапе включения
участников в исследование. Дети с аллергическими ринитами к участию в
исследовании допущены не были.
Оценка уровня суммарного иммуноглобулина А проведена всем участникам
исследования с целью исключения иммунодефицитных состояний, способствующих
частным, повторным, затяжным ОРВИ. В результате анализа результатов
установлено, что в группе «условно здоровых» детей уровень суммарного IgA выше,
чем у детей с РРИ, и в группах детей с РРИ на фоне курса профилактики отмечена
тенденция к росту уровняIgА – у 100% когорты ОГ
1
, 90% когорты ОГ
2
и 100%
когорты ОГ
3
(р = 0,001), что подтверждает участие нормального кишечного
микробиома в контроле индукции и функционирования IgA. В источниках
литературы описано участие плазматических клеток слизистых оболочек в синтезе
секреторного IgA, формирующего местные и общие иммунные реакции организма,
выступающего первой линией защиты от патогенов [37]. Низкий уровень IgA
участников групп детей с РРИ свидетельствует о высоком риске повторных ОРВИ,
130
рост показателя IgA, наряду с клинической динамикой показателей заболеваемости
участников, подтверждает эффективность курса профилактики ОРВИ.
При изучении состава ротоглоточного и кишечного микробиома участников
исследования, установлены статистически значимые различия в таксономическом
составе среди здоровых детей и детей с РРИ.
В ротоглотке среди дифференцированной микрофлоры у всех участников
исследования преобладают Firmicutes и Bacteroidotа, встречается значительное
количество Proteobacteria и Fusobacteriota. Не выявлено статистически значимых
различий между пациентами групп в процентном содержании Bacteroidota,
Fusobacteriota, Patescibacteria, Campilobacterota и недифференцированной
микрофлоры (р< 0,001).
Однако получены статистически значимые различия на уровне типа бактерий
ротоглотки между «условно здоровыми» детьми и РРИ - установлены статистически
значимые различия в процентном содержании Firmicutes (р <0,001), Proteobacteria (р
<0,001), и Actinobacteriota (р <0,004).
В кишечнике среди дифференцированной микрофлоры у участников
исследования значительно преобладают Firmicutes и Actinobacteriotа. Относительное
количество остальных представителей дифференцированной микрофлоры меньше. В
группе «условно-здоровых» детей концентрация Bacteroidota, Proteobacteria и
недифференцированной микрофлоры ниже, чем в остальных группах. Тогда как
концентрация Firmicutes, Actinobacteriota и Verruсomicrobia выше, чем в остальных
группах (р <0,001).
Из данных литературы известно, что бактерии типа Firmicutes в процессе
расщепления пищевых волокон производят ряд важных метаболитов, включая
жирные кислоты с короткой цепью. КЖК способствуют созреванию иммунных
клеток, обеспечивают защиту от воспалительных реакций, подавляя активность
провоспалительных цитокинов [52]. Бактерии типа Proteobacteriaобладают
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана