Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

11 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

В теории эпилептогенеза значительная роль отводится мембранной теории, она предваряет, что в основе эпилептогенеза лежат структурные перестройки синапсов нейронов, которые индуцируют инактивацию ионных насосов и активацию ионных каналов, это приводит к стойкой деполяризации мембран нейронов и их гиперактивности [75]. Указанные механизмы формируют патологическую систему, приводящую к судорожным пароксизмам.

В эпилептогенной зоне (эпилептическом очаге) выделяют зоны (рис. 1), которые определяют патогенез и клиническую картину эпилепсии [81]:

1) зона начала приступа — зона возникновения эпилептиче-

ского разряда;

2) симптоматогенная зона — зона, активация которой формирует характерную клиническую картину эпилептического приступа;

3) зона раздражения — область коры головного мозга, генерирующая межприступные разряды, регистрируемые на ЭЭГ;

4) зона эпилептического повреждения– область структурных и функциональных изменений, определяемых диагностическими методами;

5) зона функционального дефицита — область коры головного мозга, которая в межприступный период определяет клиническую картину функциональной недостаточности систем организма в случае их возникновения.

Рис. 1. Зоны эпилептического очага [81]

1.4. Диагностика эпилепсии

Эпилептогенный очаг обычно формируется в зоне изменений структуры головного мозга (глиозные изменения, новообразования, травматические рубцы, гематомы, кисты и др.). Наиболее часто патологические изменения определяются на вогнутой поверхности гиппокампа, в зоне особой уязвимости головного мозга при родах [1].

Важнейшим патофизиологическим феноменом является одновременный охват возбуждением большого количества нейронов, когда эпилептогенный очаг навязывает свой режим работы другим отделам мозга, что приводит к формированию вторичных и третичных очагов [56]. В реализации приступа также участвует судорожная готовность — состояние нейронов, предрасполагающее к развитию приступа, но не являющееся обязательным [28, 56].

1.4. Диагностика эпилепсии

I. Жалобы, анамнез. При сборе анамнеза необходимо выяснить особенности течения перинатального периода, наличие перенесенных ранее заболеваний, уточнить статико-моторное и нервнопсихическое развитие ребенка до и после года жизни, исключить или подтвердить отягощенный семейный анамнез по эпилепсии. Особое внимание следует уделить пароксизмальным эпизодам в детстве — неонатальным, фебрильным судорогам (ФС), аффективно-респираторным пароксизмам. Придается значение состояниям, возникающим во время сна: ночным страхам, миоклониям, тоническим спазмам и др.

При описании церебрального пароксизма рекомендуется придерживаться следующей схемы:

• время и условия возникновения приступа (сон, бодрствование, переход от сна к бодрствованию, длительное ортостатическое положение, резкий переход из положения лежа, сидя в ортостатическое);

• тип поведения перед началом припадка;

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

• характер начала приступа: внезапное или постепенное, наличие ауры, предшествующих симптомов (двоение в глазах, тошнота, потемнение в глазах, ослабление слуха);

• течение приступа, симптомы латерализации;

• характеристика типа приступа: течение, моторный/немоторный компонент, его характер, наличие или отсутствие смены компонентов (клонический, тонический, тоникоклонический и др.);

• уровень сознания во время приступа;

• продолжительность приступа и его окончание;

• наличие мочеиспускания, прикусывания языка, пены или слюнотечения, вегетативной симптоматики во время или после приступа (побледнение, потливость, периоральный и акроцианоз);

• поведение после пароксизма (спутанность сознания, сонливость, возбуждение);

• симптомы выпадения после приступа;

• воспоминания больного о приступе.

Необходимо установить частоту приступов, дату предпоследнего приступа и описать его характер. Следует уточнить у пациента, получает ли он противоэпилептическую терапию. Если да, то выяснить, какие препараты, в какой дозировке, с какой регулярностью принимает, были или нет перерывы в приеме (диспепсические явления, рвота и т. д.), переносимость и эффективность терапии, указания на смену препаратов в последнее время. Важно отметить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, уточнить диагнозы.

II. Оценка неврологического статуса: уровень сознания, общемозговые и менингеальные симптомы, когнитивные функции, черепные нервы, двигательно-рефлекторная, чувствительная и координаторная сферы, координаторная функция, функции тазовых органов и вегетативной нервной системы.

III. Психоэмоциональный статус: оценка психического состояния в момент обследования, описание ведущей психопатологической симптоматики и поведения больного во время осмотра.

1.4. Диагностика эпилепсии

IV. Комплекс лабораторных исследований: клинический развернутый анализ крови — при длительном приеме АЭП, в случае вероятности побочных действий со стороны крови (снижение количества тромбоцитов, снижение свертываемости крови); люмбальная пункция (по показаниям); биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), мочевина, креатинин) — при подозрении на возникновение побочных эффектов с учетом гепатотоксичности и нефротоксичности АЭП; определение уровня электролитов (натрий, калий, кальций, магний), глюкозы, параметров кислотно-основного состояния (КОС), аминокислот крови и мочи (по показаниям).

Определение уровня АЭП в крови необходимо только:

• при низкой эффективности терапии;

• в начале антиэпилептической терапии, при изменении дозы препарата, его торговой версии или сопутствующей терапии;

• для оценки побочных эффектов АЭП;

• в случае доказательства стойкого снижения комплаентности терапии.

V. Методы диагностики генетической этиологии эпилепсий и эпи-

лептических синдромов:

• кариотипирование;

• хромосомный микроматричный анализ (сравнительная геномная гибридизация, хромосомный микроматричный анализ (ХМА));

• биохимические методы;

• таргетные методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР), секвенирование по Сэнгеру, определение тринуклиотидных повторов;

• диагностическая эпилептическая панель;

• полноэкзомное секвенирование;

• полногеномное секвенирование.

Основными факторами для направления на перечисленные ис-

следования являются фармакорезистентность эпилепсии, семей-

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

ный анамнез, особенности фенотипа пациента или клинический фенотип самого заболевания. Ориентировочный алгоритм действий при выборе генетического метода диагностики представлен на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм при выборе генетического метода

диагностики [38]:

PLP — пиридоксаль-5-фосфат (англ. Pyridoxal Phosphate);

CGH — сравнительная геномная гибридизация (англ. Сomparative

Genomic Hybridization); NGS — секвенирование нового поколения

(англ. Next Generation Sequencing)

Стартовая методика исследования зависит от ряда обстоятельств. При наличии у пациента специфических особенностей фенотипа, характерных для количественных аномалий хромосом (cиндром Дауна, Клейнфельтера и др.) используется кариотипиро- вание. В специфических случаях, если имеются признаки наследственной болезни обмена или др. болезни накопления, возможно применение тандемной масс-спектрометрии или биохимических тестов на отдельное заболевание. При подозрении на структурную аномалию хромосом (эпилепсия в сочетании с особенностями

1.4. Диагностика эпилепсии

фенотипа: множественными микропризнаками, нарушениями интеллектуального или моторного развития, фармакорезистентностью) показано проведениеХМА. Если стартовая ХМА в норме, можно обнаружить анеуплоидии и сбалансированные траслокации при кариотипировании либо перейти на следующие этапы: таргетное, панельное, полноэкзомное, полногеномное секвенирование. Панельное секвенирование — секвенирование определенной группы (панели) генов. Полноэкзомное секвенирование — секвенирование всех белок-кодирующих генов в геноме (экзома). Полно- геномное секвенирование — секвенирование всей последовательности ДНК в ядре клетки и в митохондриях. Таргетное секвенирование (по Сэнгеру) — секвенирование одного гена. Для первичной диагностики оно применяется крайне редко в связи с генетической гетерогенностью эпилепсий и эпилептических синдромов (одна форма эпилепсии может быть обусловлена мутациями в разных генах (локусная гетерогенность)) или, напротив, мутации в одном гене приводит к возникновению различных по клиническим проявлениям заболеваний (аллельная гетерогенность), а также большой стоимостью исследования.

VI. Инструментальные методы исследования

1. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ-исследова-

ние) применяется для диагностики эпилепсии и пароксизмаль-

ных состояний, прогноза заболевания, оценки его течения и эффективности проводимого лечения. В практику врача внедрены следующие методы:

• суточное ЭЭГ-мониторирование;

• телеметрическое мониторирование;

• длительный ЭЭГ-видеомониторинг.

Нормальная ЭЭГ детей заметно отличается от электроэнцефалографического исследования взрослых. В раннем детском возрасте преобладают медленные волны, они нерегулярные и неравномерные в обоих полушариях мозга. Превалирование λ- и θ-волн небольшой амплитуды у детей до 4–6 лет считается нормой. На рис. 3–6 представлены варианты ЭЭГ в разные возрастные периоды.

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

Рис. 3. ЭЭГ ребенка первого года жизни, вариант нормы.

Архив Т. Р. Томенко

Рис. 4. ЭЭГ бодрствования ребенка 7 лет, вариант нормы.

Архив Т. Р. Томенко

1.4. Диагностика эпилепсии

Рис. 5. ЭЭГ подростка 17 лет, вариант нормы. Архив Т. Р. Томенко

Рис. 6. ЭЭГ взрослого человека 26 лет, вариант нормы. Архив Т. Р. Томенко

С целью регистрации изменений специфичных для эпилепсии используют провоцирующие пробы: фотостимуляцию, фоности-

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

муляцию, депривацию сна, гипервентиляцию и др. При эпилепсии наиболее характерны так называемые эпилептические паттерны: спайки, острые волны, комплексы «пик-волна», феномен «вспышка-подавление», гипсаритмия и т. д.

Показатели ЭЭГ должны оцениваться с учетом клинических данных, так как эпилептиформная активность головного мозга может определяться у здоровых людей. В то же время, при проведении рутинного ЭЭГ-исследования у ряда пациентов с верифицированной эпилепсией отсутствуют измененияна ЭЭГ.

Кроме того, очаг эпилептиформной активности может располагаться субкортикально, в глубоких структурах головного мозга [34]. Смена ведущего эпилептогенного очага, межполушарная и регионарная асимметрия может определяться на протяжении нескольких лет.

2. Методы нейровизуализации (нейросонография, КТ и МРТ голов-

ного мозга) — один из ведущих способов определения этиологии

приступов при дебюте заболевания, фокальном характере пароксизмов, наличии очаговых неврологических симптомов, возникновении судорог в период новорожденности, резистентных к терапии формах болезни.

Одной из частых причин развития эпилепсии у детей являются пороки развития головного мозга, диагностируемые при помощи методов нейровизуализации [87]. В основе классификации пороков развития ЦНС (табл. 3, 4) лежит структурно-патогенетический принцип, учитывающий особенности ее онтогенеза.

Таблица 3

Основные этапы онтогенеза ЦНС и соответствующие им сроки гестации [85]

Вид онтогенеза Этап онтогенеза ЦНС Срок гестации

Ранний онтогенез Дорсальная индукция 3–4 неделя

Вентральная индукция 5–6 неделя

Поздний онтогенез

Нейрональная пролиферация 2–4 месяц Миграция 3–5 месяц Организация 6-й месяц —

постнатально

Миелинизация Постнатально

1.4. Диагностика эпилепсии

Таблица 4

Онтогенетическая классификация пороков развития [85]

№ Класс пороков развития Примеры болезней

Нарушение дорсальной индукции

Нарушение вентральной индукции

3 Нарушение нейрональной

пролиферации и дифференциации

Нарушение миграции

5 Нарушение миелинизации Гипоплазия белого вещества мозга 6

Нарушение организации

Анэнцефалия Энцефалоцеле Аномалия Арнольда — Киари (в основе — несмыкание нервной трубки; дизрафия краниальной области)

Голопрозэнцефалия Септооптическая дисплазия Лобарная аплазия Агенезия прозрачной перегородки (в основе — неразделение конечного мозга)

Микроцефалия Мегалэнцефалия Гамартомы

Шизэнцефалия Полимикрогирия Нейрональная гетеротопия Агенезия мозолистого тела Лиссэнцефалия Пахигирия

Умственная отсталость с судорогами или без них

Клиническая характеристика отдельных пороков нервной системы

Нарушение вентральной индукции

Голопрозэнцефалия — порок развития мозга, вызванный нару- шениями формирования полушарий головного мозга и разделением диэнцефалона и тел энцефалона (рис. 7). Чаще наблюдается у девочек, страдающих сахарным диабетом. Выявляются семейные случаи с АР-наследованием, АД- наследованием, Х-сцепленным типами наследования (наследоваться может ген, часть гена и т. д.); также встречается при хромосомных синдромах: делеции 13 хромосомы, трисомии 15, 18 хромосом и др.

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202612 Мб0Книга_5248_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5249_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_525_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5250_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5251_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5253_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5254_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5255_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202688 Мб0Книга_527_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf