Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Раздел 4. Лечение эпилепсии. Эпилептический статус
Раздел 4. Лечение эпилепсии.
Эпилептический статус
4.1. Лечение эпилепсии
ечение эпилепсии осуществляется в эпилептологическом
Л
центре, неврологическом стационаре, поликлинике, психоневрологическом диспансере, нейрохирургическом отделении
в зависимости от особенностей клинической картины, течения
заболевания.
Главная цель лечения эпилепсии — достижение полного контроля
над приступами с минимальными побочными явлениями от лекарственной терапии и максимальным сохранением качества жизни
больных.
Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:
1) начало лечения — только при клинически обоснованном
диагнозе эпилепсии;
2) предпочтительна монотерапия АЭП;
3) выбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и классом
(типом, видом) эпилептических припадков;
4) переход на политерапию в случае невозможности достиже-
ния контроля над припадками;
5) длительность и непрерывность терапии;
6) необходимо начинать с малых доз препарата и постепенным
увеличением до полного контроля припадков;
7) определение концентрации препарата в крови для достиже-
ния максимального терапевтического эффекта;
90
4.1. Лечение эпилепсии
8) повышение дозы препарата с учетом индивидуальной пере-
носимости (при необходимости замена препарата);
9) комплексность лечения (сочетание антиконвульсантов
с биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией);
10) в период ремиссии припадков — поддерживающая терапия
с контролем эпилептиформной активности на ЭЭГ [79].
Немедикаментозные мероприятия:
• режим II — пациент с эпилепсией должен состоять на уче-
те по месту жительства, получать необходимые противоэпилептические препараты, предусмотренные приказом № 666
«Об утверждении Перечня лекарственных средств и медицинских изделий в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, в том числе отдельных
категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) бесплатными и (или) льготными лекарственными средствами, медицинскими изделиями и специализированными лечебными продуктами на амбулаторном уровне»;
• при фотосенситивной форме эпилепсии рекомендовано ис-
пользовать поляризующие очки, ограничивать провоцирующие факторы: фотостимуляцию, мерцающие источники
света; при всех формах заболевания исключить нарушение
режима сна, электрофизиопроцедуры, тепловые процедуры, алкогольсодержащие напитки;
• пациентам с установленным диагнозом эпилепсии запреще-
но управлять автомобилем и др. транспортными средствами;
• следует ограничить физическую активность, связанную
с повышенной травматизацией. При посещении бассейна,
принятии ванн пациенты должны сопровождаться взрослым; нельзя водить велосипед без сопровождения взрослым,
обязательно ношение шлема; рекомендуется ограничить занятия профессиональными видами спорта, сопровождающимися тяжелыми физическими нагрузками (необходимо
согласование с лечащим врачом);
91
Раздел 4. Лечение эпилепсии. Эпилептический статус
• в дальних поездках обязательно иметь с собой все препараты, которые пациент принимает, а также препаратов для
оказания скорой помощи (ректальный диазепам, букальный или назальный мидазолам);
• диетические рекомендации при наличии метаболических
нарушений;
• не нужно напоминать ребенку о болезни, а также обсуждать
факт болезни с кем-то при ребенке.
Кетогенная диета (КД) — эффективная нефармакологическая
терапия трудноизлечимых форм эпилепсии. Это рацион питания,
характеризующийся высоким содержанием жиров, ограниченным
количеством белков и относительно низким содержанием углеводов. Соотношение питательных веществ при классической кетогенной диете: 4 или 3 части жиров к 1 части белков и углеводов
вместе взятых. Существует четыре основных типа КД с доказанной
эффективностью: классическая длинноцепочечная КД, КД с триглицеридами со средней цепью, модифицированная диета Аткинса и диета с низким гликемическим индексом.
Принцип КД основывается на снижении концентрации глюкозы — энергетического метаболита, способствующего повышению судорожной активности нейронов. Путем введения в рацион пищевых продуктов с высоким содержанием жиров организм
переходит в состояние кетоза, при котором повышается концентрация кетоновых тел. За счет этого обеспечивается противосудорожный эффект. Помимо этого, метаболиты жирных кислот
оказывают целый спектр влияний на активность головного мозга: окислительные процессы в печени преобразуют жирные кислоты в ацетоацетат, D-3-гидроксибутират и ацетон. Ацетоацетат оказывает противосудорожное действие широкого спектра,
D-3-гидроксибутират стимулирует экспрессию гена нейротрофического белка (brain-derived neurotrophic factor), который способствует улучшению когнитивных функций. В ряде исследований
описан тормозной эффект КД за счет увеличения концентрации
ГАМК — основного тормозного нейромедиатора. KД также влияет на провоспалительные цитокины. В экспериментальных ис-
92
4.1. Лечение эпилепсии
следованиях установлено, что переход на КД способствует снижению интерлейкина 1β и других провоспалительных цитокинов.
Преимущество КД — возможность контроля эпилептических
приступов без назначения высоких доз АЭП. Диета позволяет снизить количество побочных эффектов терапии и способствует улучшению качества жизни пациентов.
Перечень показаний и противопоказаний для назначения кетогенной диеты следующий:
Показания Синдром дефицита Glut-1 — КД первая линия терапии
Синдром Ангельмана
Митохондриальные расстройства
Синдром Драве
Эпилепсия с миоклонически-атоническими припадками
(синдром Дузе)
Дефицит пируватдегидрогеназы
Синдром фебрильной инфекции, связанный с эпилепсией
Инфантильные спазмы
Синдром Отахара
Туберозный склерозный комплекс
Синдром Ретта
Любые формы рефрактерных эпилепсий, независимо от воз-
раста или пола, особенно у детей с фокальной эпилепсией
Противопоказания
Текущие энцефалопатии, которые являются следствием основного неврологического или соматического заболевания
Соматические заболевания (печени, почек, сердца) с нарушением функционального состояния органа
Некоторые митохондриальные заболевания (дефекты
транспорта и окисления свободных жирных кислот)
Наличие показаний для хирургического лечения (относительное противопоказание)
Дефицит карнитина (первичный), дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы I или II, дефицит карнитинтранслоказы
Дефицит пируваткарбоксилазы
Порфирия
Состояния пациентов, которые имеют метаболическую, ге-
модинамическую и кардиореспираторную нестабильность
Печеночная недостаточность
Панкреатит
93
Раздел 4. Лечение эпилепсии. Эпилептический статус
Этапы введения КД
1. Подробное консультирование пациента и членов его семьи.
Определение готовности к соблюдению принципов КД, возможных противопоказаний и ограничений для назначения диеты;
2. Повторная оценка назначенной противоэпилептической терапии. По возможности следует заменить пероральные растворы
с содержанием углеводов на таблетированные формы;
3. Консультирование, оценка и последующее наблюдение пациента на КД должны проводиться многопрофильной командой
специалистов, включающих в себя невролога-эпилептолога, педиатра, диетолога, иных специалистов (по показаниям);
4. Перед началом диеты пациент должен вести дневник приступов. Это необходимо для оценки динамики и эффективности КД.
5. Проведение диагностических мероприятий перед назначением КД: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ),
биохимия крови (общий белок, протеинограмма, билирубин, АЛТ,
АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, холестерин, электролиты, глюкоза, амилаза, липидный спектр),
определение уровня селена и карнитина, коагулограмма, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек
и мочевого пузыря (для исключения конкрементов и др. видов соматической патологии), электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях, ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга, анализ мочи
на органические кислоты. Проводится оценка анамнеза питания,
пищевых привычек, аллергического и лекарственного анамнеза.
Вес, рост и индекс массы тела необходимы для расчета кетогенного соотношения, калорий и потребления жидкости.
Существуют разные способы введения в КД: после периода голодания или без него, с госпитализацией или без нее. Постепенное
введение в КД без голодания в условиях стационара считается наиболее безопасным методом. За время пребывания в стационаре пациент получает блюда, составленные в соответствии с принципами
КД. Производится коррекция кето-соотношения под контролем кислотно-щелочного баланса, кетонов и глюкозы в крови, мочи и общего состояния пациента. В то же время проходит обучение родителей
по составлению расчетов и приготовлению кето-блюд. В настоящее
94
4.1. Лечение эпилепсии
время разработаны специальные смеси «Кетокал» (3:1 и 4:1), которые
облегчают введение КД детям раннего возраста. Пациентам рекомендуется принимать поливитаминные и минеральные комплексы,
компенсирующие возможный недостаток микро- и макроэлементов,
содержащихся в фруктах, злаковых и молочных продуктах.
Назначение КД требует тщательного наблюдения и контроля лабораторных анализов, которые должны проводиться каждые 3 месяца, с целью исключения возможных побочных эффектов. Для
обеспечения эффективности КД требуется период не менее 3 мес.
с момента достижения пациентом кетоза, поэтому важно соблюдать КД в течение этого периода без изменения приема лекарств.
Решающими критериями продолжения диеты являются снижение
частоты приступов и улучшение качества жизни пациента.
Медикаментозное лечение
Принципы медикаментозной коррекции:
• выбрать препарат в зависимости от типа приступа (табл. 7,
прил. 1);
• учитывать этиологию эпилепсии;
• принимать во внимание пол и возраст пациента (табл. 8);
• при подтверждении инфекционной, метаболической, иммунной этиологии лечение следует проводить согласно выявленной причине.
Таблица 7
Рекомендации по выбору препарата в соответствии с типом приступов [38]
Тип
приступа
Генерализованный
тоникоклонический приступ
Препарат 1-й
линии
Вальпроевая
кислота
Топирамат
Препарат
2-й линии
Ламотриджин
Леветирацетам
Окскарбазепин
Клобазам
Лакосамид
Карбамазепин
Доппрепа-
рат
Ацетазоламид Клоназепам
Фенобарбитал
Фенитоин
Противопока-
заны
(при сочетании
с абсансами,
миоклониями
или установлен
диагноз ЮМЭ)
Карбамазепин
Окскарбазепин
Тиагабин
Вигабатрин
Фенобарбитал
Фенитоин
Габапентин
95
Раздел 4. Лечение эпилепсии. Эпилептический статус
Продолжение табл. 7
Тип
приступа
Тонический или
атониче-
Препарат 1-й
линии
Вальпроевая
кислота
Ламотриджин
ский
Абсансы Этосуксимид
Ламотриджин Вальпроевая кислота
Миоклонии
Леветирацетам Вальпроевая кислота
Топирамат
Фокальные
судороги
Карбамазепин
Ламотриджин
ОкскарбазепинВальпроевая кислота
Топиромат
Длительные или
повторяющиеся
приступы
и эпилептический
судорож-
Диазепам
ректальный,
внутривенный
Мидазолам
буккальный,
внутривен-
ный
ный статус
(догоспитальный
этап)
Препарат
2-й линии
Леветирацетам
Топирамат
Окскарбазепин
Клобазам
Доппрепа-
рат
Топирамат
Руфинамид
Ацетазоламид
Фенобарбитал
Фенитоин
Топирамат Клобазам
Клоназепам Леветирацетам
Леветирацетам
Топирамат
Вальпроевая
Пирацетам
Клобазам
Клоназепам
кислота
Леветирацетам
Клобазам
Габапентин
Лакосамид
Фенитоин
Тиагабин
Фенобарбитал
Прегабалин
Ацетазоламид
Клоназепам
Перампанел
Нет пре-
паратов
на данные
Не исполь-
зуются
состояния
Противопока-
заны
Карбамазепин
Окскарбазепин
Тиагабин
Вигабатрин
Габапентин
Прегабалин
Тиагабин
Вигабатрин
Фенобарбитал
Фенитоин
Окскарбазепин
Габапентин
Карбамазепин
Тиагабин
Вигабатрин
Фенитоин
Окскарбазепин
Габапентин
Прегабалин
Нет противо-
показаний
96
4.1. Лечение эпилепсии
Окончание табл. 7
Тип
приступа
Эпилептический судорожный
статус
(госпитальный этап)
Нерефрактерный
Препарат 1-й
линии
Вальпроевая
кислота Мидазолам
внутривенный
Тиопентал
натрия
Препарат
2-й линии
Нет пре-
паратов
на данные
состояния
Доппрепа-
рат
Не исполь-
зуются
Противопока-
заны
Нет противо-
показаний
статус судорожных
приступов
Таблица 8
Возрастные аспекты моно- и политерапии АЭП,
разрешенных на территории Российской Федерации
Препарат Монотерапия Комбинированная
терапия
Вальпроевая кислота
Фокальные
с и без генера-
лизации
С 3-х мес.
(вес >5 кг)
Генерализо-
ванные
С 3-х мес.
(вес >5 кг)
Фокальные
с и без гене-
рализации
С 3-х мес.
(вес >5 кг)
Генерали-
зованные
С 3-х мес.
(вес >5 кг)
Карбамазе-
С 4-х лет С 4-х лет С 4-х лет С 4-х лет
пин
Окскарба-
С 1 мес. С 2-х лет С 1 мес. С 2-х лет
зепин
Леветира-
С 16 лет Не применим С 1 мес. С 12 л
цетам
Топирамат С 2-х лет С 2-х лет С 2-х лет С 2-х лет
Зонисамид Не применим Не применим С 6 лет Не приме-
ним
Перам-
Не применим Не применим С 4 лет С 4 лет
панел
Руфинамид Не применим Не применим С 1 года (с-м Леннокса-
Гасто)
97
Раздел 4. Лечение эпилепсии. Эпилептический статус
Окончание табл. 8
Препарат Монотерапия Комбинированная
Фокальные
с и без генера-
лизации
Ламотриджин
Клобазам Не применим Не применим С 3-х лет Не приме-
Этосуксимид
Фенобарбитал
Лакосамид С 4-х лет Не применим С 4-х лет С 4-х лет
C 12 лет C 3-х лет
С 6 лет С 6 лет С 6 лет С 6 лет
С рождения С рождения С рождения С рожде-
Генерализо-
ванные
(типичные
абсансы)
Фокальные
с и без гене-
рализации
С 3-х лет С 3-х лет
терапия
Генерали-
зованные
ним
ния
Хирургическое вмешательство
При резистентной эпилепсии может быть поставлен вопрос
о хирургической коррекции. Целесообразность применения и решение о выборе нейрохирургической техники принимается мультидисциплинарным консилиумом (МДК), состоящим из следующих
специалистов: неврологов, нейрорадиологов, нейрофизиологов,
нейрохирургов и психологов, специализирующихся на вопросах
лечения эпилепсии [38].
Необходимо проинструктировать пациента и его родителей
о необходимости иметь при себе дневник пациента (прил. 2), в котором отражены все приступы, их характер, длительность, частота, принимаемые препараты и их дозировка. Это поможет соблюдать правильный режим приема лекарств и следить за здоровьем больного.
Индикаторы эффективности лечения:
• клинический — видео-регистрация и ведение дневника
приступов (образец дневника в прил. 2);
• контроль родителями за приступами ребенка и приемом
им препаратов;
• нейрофизиологический (ЭЭГ-видеомониторинг);
• терапевтический лекарственный мониторинг;
98
4.1. Лечение эпилепсии
• лабораторно-биохимический мониторинг;
• достижение определенного возраста у пациентов с возрастзависимыми синдромами.
При назначении терапии необходимо учитывать побочные эф-
фекты, свойственные антиконвульсантам (табл. форма) [54, 79, 92]:
Вальпроаты Аллопеция, тошнота, прибавка веса, тромбоцитопения
Дифенин Гиперплазия десен, гирсутизм, аменорея, агранулоцитоз,
Карбамазепин Диплопия, лейкопения, кожная сыпь, аггравация аб-
Клоназепам Сонливость, атаксия, возбуждение, гиперсаливация,
Ламотриджин Кожная сыпь, системная аллергическая реакция, го-
Леветирацетам Возбудимость, нарушения сна
Этосуксимид Икота, тошнота, сонливость, понос, головная боль
Топирамат Снижение веса, транзиторные когнитивные нарушения
Фенобарбитал Сонливость, снижение внимания, гиперактивность
анемия, тремор, атаксия, полинейропатия, когнитивные
нарушения, кожная сыпь, высокая тератогенность
сансов и миоклоний
формирование зависимости
ловная боль, аггравация миоклонических приступов
Показания для плановой госпитализации:
• эпилептические приступы, значительно ухудшающие качество жизни пациента и требующие назначения дополнительной терапии (гормональные препараты, иммуноглобулинотерапия, кетогенная диета и т. д.);
• необходимость хирургического лечения (пациент госпитализируется в нейрохирургический стационар).
Показания для экстренной госпитализации:
• впервые возникшие приступы с нарушением сознания или
их учащение;
• ЭС (см. прил. 3, 4).
Правила отмены АЭП, которых необходимо придерживаться
1. Решение об отмене АЭП следует принимать при наличии
предшествующей клинико-энцефалографической ремиссии, срок
которой зависит от конкретной формы эпилепсии;
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана