Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

11 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

1.1. Определение эпилепсии иэпилептических синдромов

2017 году ILAE приняты следующие термины.

Эпилептический приступ — преходящие клинические проявления патологической избыточной или синхронной нейронной активности головного мозга.

Эпилепсия — стойкая предрасположенность мозга генерировать эпилептические припадки, влекущие нейробиологические, когнитивные, психологические и социальные последствия.

Согласно практическому определению, эпилепсия — это заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний:

• не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч;

• один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива (равному или более 60 %) после двух неспровоцированных эпилептических приступов в последующие 10 лет;

• диагноз «эпилептический синдром» [38].

Эпилептическая энцефалопатия — это состояние, при котором

сама эпилептическая активность может способствовать тяжелым

1.1. Определение эпилепсии иэпилептических синдромов

когнитивным и поведенческим нарушениям, которая ухудшается со временем и потенциально может ассоциироваться с любой формой эпилепсии.

Энцефалопатии развития — когнитивные, психические, речевые и двигательные нарушения, вызванные этиологическим фактором, лежащим в основе самого заболевания. Их течение не зависит от лечения антиэпилептическими препаратами [106].

Энцефалопатии развития и эпилептические (ЭРЭ) — энцефалопатии, при которых нарушения обусловлены как самим этиологическим фактором, так и эпилептиформной активностью [106].

Эпилепсия, отвечающая на действие антиэпилептического препарата (АЭП) — это состояние, при котором пациент, получающий

текущую схему АЭП, не имеет судорог в течение периода времени, который минимум в три раза больше, чем самый длительный интервал между судорогами до начала лечения, или в течение 12 месяцев с момента начала терапии — в зависимости от того, какой из них дольше [67].

Фармакорезистентная эпилепсия (ФРЭ) — состояние, при котором отсутствует устойчивая свобода от приступа (-ов) при правильно поставленном диагнозе, адекватном лечении с использованием двух переносимых, соответствующим образом выбранных и используемых схем АЭП (в виде монотерапии или комбинации) [67]. Это определение имеет ценность только в момент оценки состояния и не означает, что у пациента не будет бесприступного периода при дальнейшем подборе противоэпилептической терапии. Ответ на лечение должен рассматриваться как динамическое состояние, а не статическое.

Эпилептический статус (ЭС) — это состояние, возникающее в результате отказа механизмов, ответственных за прекращение приступа, или запуска механизмов, приводящих к ненормально продолжительным приступам (после периода T1), которое может иметь отдаленные последствия (после периода T2), включая гибель или повреждение нейронов, а также изменение нейронных сетей, в зависимости от типа и продолжительности судорог [38].

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

1.2. Этиология эпилепсии

Эпилепсия — полиэтиологическое заболевание, при возникновении которого важную роль играют наследственные и приобретенные факторы, формирующие предрасположенность к снижению порога возбудимости нейронов головного мозга и развитию приступов.

Значение различных этиологических факторов существенно изменяется с возрастом. Так, дебют генетически обусловленных форм больше характерен для детского возраста, а по мере взросления и старения человека наблюдается преобладание симптоматически обусловленных эпилепсий [62].

В настоящее время этиологические факторы развития эпилепсии можно разделить на следующие группы [5]: структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные, неизвестные.

Генетическая этиология

Значительное влияние на развитие эпилепсии оказывают генетические факторы. Считается, что более 65 % случаев заболевания вызваны генетическими предрасположенностями (35 % — остальными этиологическими группами) [12].

Понятие генетической эпилепсии заключается в том, что эпилепсия является прямым результатом известного или предполагаемого генетического дефекта (-ов), в котором судороги являются основным симптомом расстройства. Генетический дефект возникает на хромосомном или молекулярном уровнях. Важно подчеркнуть, что в настоящее время растет число мутаций de novo, которые чаще всего являются причиной развития тяжелых эпилептических энцефалопатий.

Генетические дефекты могут приводить как непосредственно к развитию эпилепсии (генетические синдромы: синдром Драве, детская абсансная эпилепсия, миоклония век и др.), так и к обменным нарушениям, структурным аномалиям и порокам развития головного мозга, нейродегенеративным болезням, вторично вызывающим эпилептические синдромы [95].

1.2. Этиология эпилепсии

На высокую значимость генетических факторов в развитии эпилепсии и эпилептических синдромов указывают: наследственная отягощенность, которая прослеживается в семьях больных эпилепсией, высокая степень конкордантности среди монозиготных близнецов, сцепленность отдельных форм эпилепсии и эпилептических синдромов с конкретными генами, а также связь определенных синдромов с точковыми мутациями митохондриального генома (миоклонической эпилепсии с «рваными мышечными волокнами» (англ. Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers, MERRF), митохондриальной энцефаломиопатии, лактатацидоза, инсультоподобных эпизодов (англ. Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-Like Episodes, MELAS)) и др.

При эпилепсии существуют разные типы наследования:

• моногенные заболевания, подчиняющиеся менделевским закономерностям: аутосомно-рецессивные и аутосомнодоминантные; а также наследование которых отклоняется от менделевского наследования (сцепленные с половыми хромосомами): наследственные болезни обмена (табл. 1), прогрессирующая миоклонус-эпилепсия и др.;

• полигенное наследование: большинство генетических генерализованных эпилепсий;

• митохондриальный тип наследования (материнский, цитоплазматический): MERRF, MELAS, синдроме Ли и др.;

• импринтинг: синдромы Ангельмана, Прадера — Вилли;

• при ряде хромосомных аномалий эпилептические приступы являются частым проявлением: синдромы Дауна (трисомия 21), Эдвардса (трисомия 18), Клейнфельтера (XXY), Вольфа — Хиршхофа (делеция 4p), Мартина — Белл (ломкая Х-хромосома), синдром кольцевой 14 и 20 хромосомы, синдром Миллера — Дикера (делеция 17р13.3) и др.

Важно понимать, что генетическая мутация, вызвавшая развитие эпилепсии, не обязательно является результатом наследования. У большинства пациентов с генетической формой эпилепсии ее развитие обусловлено вновь возникшей (de novo, спорадической) спон- танной мутации. В таком случае это будет первый и единственный

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

ребенок с данным заболеванием в семье. Сам же пробанд имеет риск передачи этой мутации своему потомству согласно типу наследования (с учетом пенетрантности, экспрессивности гена и др. закономерностей) [21].

Таблица 1

Наследственные болезни обмена, сочетающиеся с эпилепсией

(зависимость от возраста дебюта заболевания) [103]

Возраст дебюта Наследственные болезни обмена,

№

п/п

1 Неонатальный

2 Младенческий

3 Ранний детский

4 Школьный

Гипогликемия, пиридоксин-зависимые приступы, некетогенная гиперглицинемия, органические ацидурии, нарушение цикла мочевой кислоты (гипераммонемия), неонатальная адренолейкодистрофия, синдром Цельвегера, приступы, зависимые от фолиевой кислоты, дефицит синтеза голокарбоксилазы, дефицит кофактора молибдена, дефицит сульфат оксидазы

Гипогликемия, нарушение транспорта глюкозы (GLUT1 недостаточность), недостаточность креатина, биотинидазная недостаточность, аминоацидопатии, органические ацидурии, наследственные нарушения гликозилирования, пиридоксин-зависимые приступы, инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 1)

Поздняя инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 2), митохондриальные заболевания (включая болезнь Альперса), лизосомальные болезни накопления

Митохондриальные заболевания, ювенильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 3), прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

сопровождающиеся эпилепсией

Патогенетически выделяют несколько групп генов, участвую-

щих в развитии генетической эпилепсии:

• гены потенциал-зависимых ионных каналов, к которым, прежде всего, относят гены натриевого, калиевого, кальциевого и хлорного каналов;

1.2. Этиология эпилепсии

• гены рецепторов и переносчиков нейромедиаторов торможения и возбуждения (гамма-аминомасляной кислоты, серотонина, глутамата и др.).

Последние молекулярно-генетические исследования эпилепсии выявили, что в основе некоторых ее форм лежит нарушение деятельности ионных каналов, многочисленные мутации которых представлены в международной базе медицинских данных OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man, http://www.omim. org/) (табл. 2). Вероятно, что их широкое распространение в головном мозге, а также мутации в них способствуют аномальному повышению возбудимости нейронов и возникновению эпилептической активности [20].

Таблица 2

Примеры эпилепсий и эпилептических синдромов

с картированными генами

Синдром Локус Ген ТН Продукт гена

Доброкачественные семейные неонатальные судороги

Синдром Отахара 9q34.1

Спазмы с ранним началом

Синдром Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества)

Генетическая эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (GEFS+)

20q 13.3

8q24

Xp22.13

Xp22 STK9/

2q24-31 SCN1A АД Nav1.1 (натриевый

2q24

19q13.1

5q34

KCNQ2 KCNQ3АДАД

STXBP1

ARX

CDKL5

SCN1A SCN1B

GABRG2

Kv7.2 (калиевый канал) Kv7.3 (калиевый канал)

АДХрСинаксин-связы-

вающий протеин Aristaless-relatedhomebox протеин

Хд Циклин-зависи-

мый киназоподобный протеин 5

канал)

АД

Nav1.1 (натриевый

АД

канал)

АД

β1-субъединица (натриевый канал) γ2-субъединица (ГАМКа-рецептор)

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

Синдром Локус Ген ТН Продукт гена

Эпилепсия и ум-

Xq22 PCDH19 Х Протокадгерин ственная отсталость, ограниченная лицами женского пола

Абсансная эпилепсия с ранним началом

Юношеская абсансная эпилепсия

1p35-p31.1 SLC2A1 АД/ АРGLUT1 (транс-

портер глюкозы типа 1)

21q22.1 GRIK1 NA глюR5 (каинатные

рецепторы)

Окончание табл. 1

Юношеская миоклоническая эпилепсия

5q34-q35 6p11-p12

15q14

GABRA1

EFHC1

CHRNA7

α1-субъединица

АД

(ГАМКа-рецептор)

EF hand motif протеин

Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия (гипермоторная эпи-

20q13.2-

q13.3

1q21 8p21

CHRNA4 CHRNB2 CHRNA2

АДАДΑ4-субъединица

(nACh-рецептор)

лепсия сна) Аутосомно-доми-

нантная парциальная эпилепсия со слухо-

10q24 LG11 АД Белок с частыми

повторами лейцина

выми симптомами Прогрессирующие

миоклонус-эпилепсии: — Болезнь Унферрихта-Лундборга — Болезнь Лафора

Примечание: ТН — тип наследования: АД — аутосомно-доминантное наследование; АР — аутосомно-рецессивное наследование; Хд — Х-сцепленное доминантное наследование; Хр — Х-сцепленное рецессивное наследование; Х — Х-сцепленное неуточненное наследование; NA — неизвестное, сложное наследование.

21q22.3

6q24

CSTB

EPM2AАРАР

Цистатин Б Тирозинфосфатаза

Таким образом, в последние годы во всем мире ведутся активные молекулярно-генетические исследования эпилепсии, и уже известно более десятка генов, мутации в которых приводят к развитию разных форм эпилепсии. Однако в этой области все еще остается много неясных факторов, как и в эпилептогенезе в целом.

1.2. Этиология эпилепсии

Структурная этиология

Структурные эпилепсии характеризуются наличием структурных изменений головного мозга, которые связаны с повышенным риском формирования эпилепсии.

Структурная аномалия головного мозга может быть врожденной или приобретенной (например, вследствие инсульта, травмы или инфекции). Однако в настоящее время изменение структуры головного мозга рассматривается как отдельное нарушение, расположенное между приобретенным или генетическим дефектом и эпилепсией.

Для установления структурных изменений головного мозга используются инструментальные методы исследований: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) 1,5 и 3 Тл.

Минимальным стандартным исследованием для исключения структурных изменений головного мозга является МРТ с мощностью аппарата 1,5 Тл, при этом важно выполнять протоколы, специфические для эпилепсии, которые позволяют тщательно изучить приобретенные нарушения (например, склероз гиппокампа) и некоторые пороки развития коры головного мозга (например, фокальная кортикальная дисплазия (ФКД)).

Применение аппарата с мощностью 3 Тл и использование передовых методов анализа программного обеспечения могут помочь в диагностике структурных нарушений, которые не определяются при стандартном МРТ-исследовании. Интериктальная и иктальная электроэнцефалография (ЭЭГ) с дополнительными функциональными исследованиями нейровизуализации, такими как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонноэмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и магнитоэнцефалография (МЭГ), помогают тщательно изучить конкретную область мозга и идентифицировать минимальную аномалию. Необходимо отметить, что у детей в возрасте до 2-х лет в связи с незаконченной миелинизацией нервных волокон, отдельные патологические изменения могут быть не выявлены, поэтому обязательно проведение исследования в динамике.

Раздел 1. Общие сведения обэпилепсии иэпилептических синдромах

Инфекционная этиология

Инфекции центральной нервной системы являются одной из наиболее частых причин эпилептических приступов [101]. Инфекции в центральной нервной системе (ЦНС) могут вызывать как острые симптоматические припадки, которые тесно связаны со сроками первичной инфекции, так и спровоцировать манифестацию эпилепсии спустя временной промежуток [101,104]. Инфекционная этиология включает туберкулез, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), церебральную малярию, нейроцистицеркоз, подострый склерозирующий панэнцефалит, церебральный токсоплазмоз и др. Эти инфекции иногда имеют структурный коррелят, однако основная причина эпилепсии определяется как инфекционный процесс.

Инфекционная этиология эпилепсии предполагает определенную этиопатогенетическую тактику, направленную на борьбу с конкретным инфекционным агентом. Помимо этого, установление роли инфекции в развитии заболевания необходимо для разработки и осуществления профилактических мер и снижения частоты возникновения эпилептических синдромов [62].

Метаболическая этиология

В данном случае у пациента имеется определенное метаболическое нарушение, при котором эпилепсия доминирует в клинической картине [108].

Метаболические эпилепсии связаны со следующими нарушениями:

• дефицит биотинидазы и голокарбоксилазы-синтазы;

• дефицит церебрального фолата;

• нарушения креатина;

• расстройство фолатного цикла;

• недостаточность транспортера глюкозы 1 (GLUT1);

• митохондриальные расстройства;

• пероксисомальные нарушения;

• дефицит пиридоксина.

1.3. Патогенез эпилепсии

Иммунная этиология

Иммунные эпилепсии имеют выраженную иммунную опосредованную этиологию с подтверждением воспаления ЦНС, что связано с повышенным риском развития эпилепсии.

К иммуноопосредованным эпилепсиям относят антителоопосредованную эпилепсию, эпилепсию при синдроме Расмуссена, стойкие эпилепсии после аутоиммунного энцефалита и эпилепсии, связанные с антителами к внутриклеточным антигенам (онконевральным, GAD65) [31].

Неизвестная этиология

Неизвестная этиология предполагает отсутствие диагностических возможностей для точной постановки диагноза и означает, что точная причина возникновения эпилепсии пока неизвестна [105].

1.3. Патогенез эпилепсии

Эпилептический (эпилептогенный) очаг — патологическая система, образованная скоплением нейронов, обладающих повышенной возбудимостью и способных к спонтанной синхронизации своей активности [74].

Образование (генерация) эпилептической активности преимущественно связано с телами нейронов, а распространение (генерализация) с дендритами и мембранами.

В настоящее время наибольшую значимость получила гипотеза о нарушении баланса между возбуждающими (глутамат, аспартат) и тормозными (гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), таурин, глицин, норадреналин, дофамин, серотонин) медиаторами [88]. Избыточная продукция и накопление глутамата приводят к активации глутаматных рецепторов, открытию Na+

и Са во внеклеточной жидкости. Это влечет избыточное возбуждение нейрона [64].

-каналов и их накоплению внутри клетки, а ионов К+

<<< < Предыдущая 12 / 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202612 Мб0Книга_5248_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5249_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_525_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5250_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_5251_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5253_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5254_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_5255_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202688 Мб0Книга_527_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf