Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
08.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
УДК616.24-036.12-08 ББК 54.12  О-51
Р е ц е н з ен т ы: кандидат медицинских наук, доцент С.А. Петров; кандидатмедицинскихнаук,доцентМ.В. Штонда;доктормедицинскихнаук, профессорВ.М. Пырочкин
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществ лено без разрешения изда­тельства.
ISBN 978-985-06-3508-2 ©ОкороковА.Н.,БураковИ.И.,2024
©Оформление.УП«Издательство
“Вышэйшаяшкола”»,2024
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вданномизданииспозицийдоказательноймедициныпред­ставленыклассификация,клинико-диагностическиеиреабилитаци­онныеаспектыхроническойобструктивнойболезнилегких(ХОБЛ). Заболеваниеявляетсяхроническим,характеризуетсяпрогресси­рующейнеобратимойбронхиальнойобструкцией,развивающейся врезультатевоспалениявответнавоздействиефакторовриска (ингалируемыхвредныхчастицилигазов),исопровождаетсявне­легочнымипроявлениями.ХОБЛи другиезаболеванияорганов дыханияявляютсяреальноймедицинскойпроблемой,поскольку существенноснижаюткачествожизнииеепродолжительность.
МатериалвключаетописаниефактороврискаразвитияХОБЛ иведущихсоставляющихпатогенезазаболевания.Подробноиз­ложеныкакбазовые,такисовременныетехнологиидиагностики ХОБЛ,используемыеприисследованиипациентов.Представлен детальныйалгоритмопределенияфенотипазаболевания.Пере­ченьзадачприклиническойоценкепациентасХОБЛвключает установлениетяжестиограничениявоздушногопотока,степени влиянияболезниназдоровьепациента,атакжеоценку риска возникновениянеблагоприятныхсобытий(обострение,госпита­лизация,летальныйисход).Этипараметрыиспользуютсятакже дляопределениястратегииведенияпациентаитактикифармако­логическоговмешательства.
Разделырукописисодержатинформациюомероприятиях, направленныхнаснижениевлиянияфакторовриска,обобразо­вательныхпрограммах,ориентированных наактивноеучастие пациентовиихокружениявконтролезаболевания.Ссовремен­ныхпозиций(GOLD,2024)приведеныданныепофармакотерапии пациентовсостабильнойХОБЛ,атакжеприобострениизаболе­вания,вариантахперекрестаХОБЛибронхиальнойастмы.
Авторскийколлективнадеется,чтоизданиебудетнетолько востребованоспециалистами,оказывающимимедицинскуюпо­мощь,ноипредставлятьактуальностьдляакадемическогосо­общества,атакжеможетбытьиспользованоприподготовкекад­ровсистемыздравоохранения.Любыезамечанияипредложения посовершенствованиюданногоизданиябудутсблагодарностью принятыавторами.
Авторы
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ–артериальнаягипертензия АД–артериальноедавление АПФ2–ангиотензинпревращающийфермент2 АТФ–аденозинтрифосфат БА–бронхиальнаяастма ГКС–глюкокортикостероиды ДАИ–дозированныйаэрозольныйингалятор ДДБА–длительнодействующиеβ2-агонисты ДДВЛ–длительнаядомашняявентиляциялегких ДДБД–длительнодействующиебронходилататоры ДДХБ–длительнодействующиехолиноблокаторы ДКТ–длительнаякислороднаятерапия ДПИ–дозированныйпорошковыйингалятор ЖЕЛ–жизненнаяемкостьлегких ИБС–ишемическаяболезньсердца ИВЛ–инвазивнаявентиляциялегких ИГКС–ингаляционныеглюкокортикостероиды ИЕЛ–инспираторнаяемкостьлегких ИК–индекскурильщика ИЛ–интерлейкин ИМТ–индексмассытела ИФДЭ-4–ингибиторыфосфодиэстеразы4-готипа КТ–компьютернаятомография ЛГ–легочнаягипертензия НВЛ–неинвазивнаявентиляциялегких ОАС–обструктивноеапноэсна ОДН–остраядыхательнаянедостаточность ОИТ–отделениеинтенсивнойтерапии ОФВ1–объемфорсированноговыдохазапервуюсекунду ПИ–порошковыйингалятор ПЦР–полимеразнаяцепнаяреакция СГКС–системныеглюкокортикостероиды ТЭЛА–тромбоэмболиялегочнойартерии ФДЭ–фосфодиэстераза ФЖЕЛ–форсированнаяжизненнаяемкостьлегких
4
ФНО-α–факторнекрозаопухолиα
ХДН–хроническаядыхательнаянедостаточность
ХОБЛ–хроническаяобструктивнаяболезньлегких
цАМФ–циклическийаденозинмонофосфат
ЧДД–частотадыхательныхдвижений
ЧСС–частотасердечныхсокращений
ЭКГ–электрокардиограмма
GOLD(GlobalInitiativeforChroniсObstructiveLungDisease)–Глобаль­наяинициативапохроническойобструктивнойболезнилегких
IgA–иммуноглобулинA
mMRC–ModiedMedicalResearchDyspheaCouncilScale(модифи­цированнаяшкалаодышкимедицинскогоисследовательскогосовета)
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ,
АКТУАЛЬНОСТЬ И КОМОРБИДНОСТЬ ХОБЛ
В Международном документе «Глобальнаяини­циативапохроническойобструктивнойболезни легких(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLung Disease– GOLD,2024)[1]приводитсяследующее определениезаболевания:ХОБЛ–этогетероген­ноезаболеваниелегких,характеризующеесяхро­ническимиреспираторнымисимптомами(одышка, кашель,выделениемокроты)и/илиобострениями вследствиепатологиидыхательныхпутей(бронхит, бронхиолит)и/илиальвеол(эмфизема),которыевы­зываютстойкую,частопрогрессирующуюобструк­циювоздушногопотока. Хроническоеограничениевоздушногопотока,ха­рактерноедляХОБЛ,обусловленосочетаннымза­болеваниеммелкихдыхательныхпутей(обструк­тивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы (эмфиземалегких).ВпредыдущихредакцияхGOLD указывалось, что персистирующее ограничение скоростивоздушногопотокасвязаносхрониче­скимвоспалительнымответомдыхательныхпутей
надействиепатогенныхчастицилигазов.ВпересмотреGOLD (2019,2020,2021,2022,2023,2024)воспалительныйпроцессне включенвопределениеХОБЛ,нопо-прежнемусчитаетсяключе­вымпатофизиологическиммеханизмомзаболевания,вызываю­щимструктурныеизмененияисужениемелкихдыхательныхпутей, деструкциюпаренхимылегкихиуменьшениеихэластическойтяги.
Хроническаяобструктивнаяболезньлегких–однаизведущих причинболезненностиисмертностивовсеммире.Числослучаев заболеванияХОБЛсредилюдейввозрасте≥30летсоставляет 11,7%,в2006г.вмиребылозарегистрированооколо251млнслу­чаевэтогозаболевания[2].Ежегодновмиреоколо3млнчело­векумираетотХОБЛ.РаспространенностьХОБЛсрединаселения Землипродолжаетувеличиваться.Предполагается,чток2030г. вмиреоколо4,5млнчеловекможетумеретьотХОБЛисвязан­ныхсэтимзаболеваниемосложнений.ВсвязисэтимХОБЛстанет третьейпричинойсмертипослесердечно-сосудистыхионколо­гическихзаболеваний.АктуальностьХОБЛусугубляетсятакжевы­раженнойкоморбидностьюприэтомзаболевании.
ЧрезвычайнохарактерносочетаниеХОБЛисердечно-сосу­дистыхзаболеваний.ПоданнымВ.С.Зодионченкоисоавт.(2004), Р.С.Карпова(2004),ишемическаяболезньсердца(ИБС)наблю­даетсяу64%пациентовсХОБЛ,артериальнаягипертензия(АГ)– у78%,нарушениясердечногоритма–у80%пациентов.ХОБЛ независимоотдругихфактороврискав2–3разаувеличиваетве­роятностьсмертиотсердечно-сосудистыхзаболеваний[3].Наибо­леечастойпричинойсмертиприсочетанииХОБЛиИБСявляются жизнеугрожающиежелудочковыеаритмии[4].Распространен­ностьсистолическойилидиастолическойсердечнойнедостаточ­ностиупациентовсХОБЛколеблетсяот20%до70%ивцелом в4разавыше,чемулицстарше65лет[5].Умолодыхпациентов сХОБЛрискразвитияинфарктамиокардавозрастаетв12раз[6]. УпациентовсХОБЛзначительночащенаблюдаетсявыраженный атеросклерозпериферическихартерий.
Остеопорознаблюдаетсяу50%пациентовсХОБЛиассоци­ируетсясэмфиземойлегких,низкиминдексоммассытела(ИМТ) ималымколичествомжировойткани,плохимпрогнозом.При­чинамиостеопениииостеопорозаприХОБЛявляютсясистемное воспаление,гиподинамия,курение,снижениеуровняполовых гормонов,гиперкапния,снижениемассытела.Связьмеждуин­галяционнымиглюкокортикостероидами(ИГКС)ипереломами быладоказанавфармакоэпидемиологическихисследованиях.
7
Системныеглюкокортикостероиды(СГКС)значительноувеличи­ваютрискостеопорозаидолжныприменятьсяприобострениях ХОБЛповозможностикороткимикурсами.
УстановленавзаимосвязьмеждуХОБЛиракомлегкого.Наи­большийрискракалегкогонаблюдаетсяупациентов,имеющих одновременноограничениевоздушногопотокаиэмфиземулег­ких.Пожилойвозрастибольшойстажкурениятакжеповышают рискразвитияракалегкого.
Метаболическийсиндромисахарныйдиабет2-готипачасто встречаютсяупациентовсХОБЛиухудшаютпрогноз.Нередкоу пациентовсХОБЛимеетсягастроэзофагеальнаярефлюкснаябо­лезнь,котораяявляетсянезависимымфакторомрискаобострений иухудшаетсостояниездоровья.
ДовольночастоупациентовсХОБЛнаблюдаетсясиндром обструктивногоапноэсна(ОАС),которыйзначительноухудшает жизненныйпрогноз.ВовремяснаупациентовсХОБЛиОАСчаще наблюдаютсяэпизодыснижениянасыщениякровикислородом, гиперкапниииболеепродолжительноетотальноевремягипоксе­мииигиперкапниивовремяснапосравнениюспациентамиОАС безХОБЛ.УпациентовсХОБЛиОАСчащенаблюдаютсяаритмии сердцаиболеечастовстречаетсялегочнаягипертензияпосрав­нениюсХОБЛилиОАСбезсочетания.
Тревогаидепрессиянаблюдаютсяу35–42%пациентовсХОБЛ (J.W.Walsh,B.M.Thomanson,2006)иассоциируютсясплохимпро­гнозом,болеемолодымвозрастом,курением,женскимполом, низким объемомфорсированного выдохаза первуюсекунду (ОФВ1),наличиемкардиоваскулярныхзаболеваний.Около37–43% мужчинсХОБЛстрадаютэректильнойдисфункцией,чтоусугуб­ляетдепрессиюитечениесопутствующихкардиологическихза­болеваний.
ПоданнымА.Chambellanисоавт.[7],анемияприХОБЛвстре­чается12,6%умужчини8,2%уженщин,адоляпациентовспо­лицитемиейсоставляет8,4%.АнемияупациентовсХОБЛотно­ситсяканемиихроническихзаболеваний, основнойпричиной которойявляетсясистемноевоспаление,интоксикация.Анемия негативновлияетнажизненныйпрогнозпациентовсХОБЛ.
1.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Хроническаяобструктивнаяболезньлегкихразвиваетсявре­зультатевзаимодействияпредрасполагающихгенетическихфакто­ровифакторовокружающейсреды.Так,еслидажедвачеловека
8
имеютодинаковыйстажкурения,ХОБЛможетразвитьсятолькоу одногоизних–из-заразличийвгенетическойпредрасположен­ностикзаболеваниюиливколичествепрожитыхлет.Большая ожидаемаяпродолжительностьжизниобусловит,естественно, болеепродолжительноевоздействиефакторовриска,вчастно­стикурения.
Курение (активное и пассивное).Курение–важнейшийи
наиболееизученныйфакторрискаХОБЛ(90%пациентовсХОБЛ курят).Доказанотакженеблагоприятноевлияниепассивногоку­ренияналегкиеудетейиувзрослых.Курениевовремяберемен­ностиможетвредновлиятьнавнутриутробныйростиразвитие легкихиоказыватьпервичноеотрицательноевоздействиенаим­муннуюсистемуплода.Подвлияниемкуренияипостоянногораз­драженияслизистойоболочкибронховпроисходитперестройка ихсекреторногоаппарата,наблюдаютсягиперкринияидискриния (избыточнаясекрециямокротыиизменениееесвойств–онаста­новитсявязкой,густой,труднооткашливается),нарушаетсяфунк­циямерцательногоэпителия,развиваетсяхроническийвоспали­тельныйпроцесссобструкциейбронхов.Укурильщиковнаблю­даетсявысокаячастотареспираторныхсимптомовирасстройств легочнойфункции,ускоренноеежегодноеснижениеОФВ1иповы­шеннаясмертностьотХОБЛпосравнениюснекурящими.
Обинтенсивностикуренияможносудитьпоиндексукуриль-
щика(ИК),которыйрассчитываетсяследующимобразом:
Количествовыкуренныхсигарет  вдень×годыкурения Индекскурильщика=  (пачка/лет) 20
Индекскурильщика(курения)>10являетсядостовернымфак-
торомрискаразвитияХОБЛ.
Поданнымсредствмассовойинформации,вРеспубликеБе­ларуськурят45%взрослогонаселения.Долякурящихмужчин составляет65%,долякурящихженщин–32%,долякурящихпод­ростков–45%средимальчиков,37%–средидевочек.Средний возрастопытатабакокурения–10лет.Ввозрастедо25лет60% курящихобретаютзависимость.
Профессиональные и экологические факторы – вторая по значимости группа причин развития ХОБЛ. Распростра-
неннымииопаснымиполлютантамиокружающейсредыявляют­сяпродуктысгораниятоплива(диоксидсеры,азотаиуглерода, свинец,угарныйгаз,бензпирен),выхлопныегазыавтомобилей,
9
промышленные отходы (черная сажа, различные виды дыма, формальдегидидр.),частицыпочвеннойистроительнойпыли, попадающиеввоздухвбольшомколичествепри выполнении строительных,монтажных,ремонтныхработ. Неблагоприятные метеоусловия(туман,выпадениеосадков,низкиеивысокиетем­пературывоздуха,уменьшениескоростиветра)усиливаюттокси­ческоевлияниеаэрозолейнадыхательныепути.
Хроническаяобструктивнаяболезньлегкихпрофессиональ­ногогенезаможетбытьвызванадлительнымвоздействиемпыли неорганическогоисмешанногопроисхождения:каменноугольная, кремнийсодержащаяпыль,многиевидырастительнойидревес­нойпыли.ДоляпациентовсХОБЛ,обусловленнойпрофессио­нальнойдеятельностью,составляет19,2%средивсехобследо­ванныхи31,1%–срединикогданекурившихлиц(исследование NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,2002)[8].Высо­кийуровеньзагрязнениягородскоговоздухаопасендляпациен­товсзаболеваниямисердцаилегкихиспособствуетразвитиюи прогрессированиюХОБЛ.
Экология жилых помещений (загрязнение домашнего воздуха). ВажнуюрольвразвитииХОБЛиграеттакжеплохаяэко-
логияжилыхпомещений(загрязнениедомашнеговоздуха).Речь идетонакопленииввоздухеквартирижилыхдомовдиоксида азота,различныхпродуктовсгоранияорганическоготоплива,вы­сокойвлажностиигариотприготовленияпищиприотсутствии адекватнойвентиляциивжилыхпомещениях.Почти3млрдлюдей вмиреиспользуютбиоорганическоетопливоиугольвкачестве основногоисточникаэнергиидляприготовленияпищи,обогрева идругиххозяйственныхцелей.Актуальнотакжевлияниефактора холоданаразвитиеХОБЛ.Однакоследуетподчеркнуть,чтороль курениягораздоболеезначимавразвитииХОБЛпосравнениюс атмосфернымзагрязнением.
Генетическая предрасположенность к ХОБЛ.Наиболеедо­кументированнымгенетическимфакторомрискаявляетсямута­циягенаSERPINE1,чтоприводитктяжеломунаследственному дефициту α-1-антитрипсина–основногоингибиторапротео­литическихферментов–сериновыхпротеиназвсистемномкро­вотокеиглавногоингибитораэластазынейтрофилов(встречается менеечемв1%пациентовсХОБЛ,особеннопривыраженной эмфиземе).ЭтотдефектспособствуетразвитиюХОБЛ,эмфизе­мылегких,бронхоэктазов.Снарушениемфункциилегкихможет бытьтакжесвязандефектгенаММР12,кодирующегоматрикс­ную металлопротеиназу и глютатион-S-трансферазу.Возмож­нарольгенаα-никотин-ацетилхолиновогорецептора,атакже
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]