Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf

УДК616.24-036.12-08
ББК 54.12
О-51
Р е ц е н з ен т ы: кандидат медицинских наук, доцент С.А. Петров;
кандидатмедицинскихнаук,доцентМ.В. Штонда;доктормедицинскихнаук,
профессорВ.М. Пырочкин
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги
или любой ее части не может быть осуществ лено без разрешения издательства.
ISBN 978-985-06-3508-2 ©ОкороковА.Н.,БураковИ.И.,2024
©Оформление.УП«Издательство
“Вышэйшаяшкола”»,2024

ПРЕДИСЛОВИЕ
Вданномизданииспозицийдоказательноймедициныпредставленыклассификация,клинико-диагностическиеиреабилитационныеаспектыхроническойобструктивнойболезнилегких(ХОБЛ).
Заболеваниеявляетсяхроническим,характеризуетсяпрогрессирующейнеобратимойбронхиальнойобструкцией,развивающейся
врезультатевоспалениявответнавоздействиефакторовриска
(ингалируемыхвредныхчастицилигазов),исопровождаетсявнелегочнымипроявлениями.ХОБЛи другиезаболеванияорганов
дыханияявляютсяреальноймедицинскойпроблемой,поскольку
существенноснижаюткачествожизнииеепродолжительность.
МатериалвключаетописаниефактороврискаразвитияХОБЛ
иведущихсоставляющихпатогенезазаболевания.Подробноизложеныкакбазовые,такисовременныетехнологиидиагностики
ХОБЛ,используемыеприисследованиипациентов.Представлен
детальныйалгоритмопределенияфенотипазаболевания.ПереченьзадачприклиническойоценкепациентасХОБЛвключает
установлениетяжестиограничениявоздушногопотока,степени
влиянияболезниназдоровьепациента,атакжеоценку риска
возникновениянеблагоприятныхсобытий(обострение,госпитализация,летальныйисход).Этипараметрыиспользуютсятакже
дляопределениястратегииведенияпациентаитактикифармакологическоговмешательства.
Разделырукописисодержатинформациюомероприятиях,
направленныхнаснижениевлиянияфакторовриска,обобразовательныхпрограммах,ориентированных наактивноеучастие
пациентовиихокружениявконтролезаболевания.Ссовременныхпозиций(GOLD,2024)приведеныданныепофармакотерапии
пациентовсостабильнойХОБЛ,атакжеприобострениизаболевания,вариантахперекрестаХОБЛибронхиальнойастмы.
Авторскийколлективнадеется,чтоизданиебудетнетолько
востребованоспециалистами,оказывающимимедицинскуюпомощь,ноипредставлятьактуальностьдляакадемическогосообщества,атакжеможетбытьиспользованоприподготовкекадровсистемыздравоохранения.Любыезамечанияипредложения
посовершенствованиюданногоизданиябудутсблагодарностью
принятыавторами.
Авторы
3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ–артериальнаягипертензия
АД–артериальноедавление
АПФ2–ангиотензинпревращающийфермент2
АТФ–аденозинтрифосфат
БА–бронхиальнаяастма
ГКС–глюкокортикостероиды
ДАИ–дозированныйаэрозольныйингалятор
ДДБА–длительнодействующиеβ2-агонисты
ДДВЛ–длительнаядомашняявентиляциялегких
ДДБД–длительнодействующиебронходилататоры
ДДХБ–длительнодействующиехолиноблокаторы
ДКТ–длительнаякислороднаятерапия
ДПИ–дозированныйпорошковыйингалятор
ЖЕЛ–жизненнаяемкостьлегких
ИБС–ишемическаяболезньсердца
ИВЛ–инвазивнаявентиляциялегких
ИГКС–ингаляционныеглюкокортикостероиды
ИЕЛ–инспираторнаяемкостьлегких
ИК–индекскурильщика
ИЛ–интерлейкин
ИМТ–индексмассытела
ИФДЭ-4–ингибиторыфосфодиэстеразы4-готипа
КТ–компьютернаятомография
ЛГ–легочнаягипертензия
НВЛ–неинвазивнаявентиляциялегких
ОАС–обструктивноеапноэсна
ОДН–остраядыхательнаянедостаточность
ОИТ–отделениеинтенсивнойтерапии
ОФВ1–объемфорсированноговыдохазапервуюсекунду
ПИ–порошковыйингалятор
ПЦР–полимеразнаяцепнаяреакция
СГКС–системныеглюкокортикостероиды
ТЭЛА–тромбоэмболиялегочнойартерии
ФДЭ–фосфодиэстераза
ФЖЕЛ–форсированнаяжизненнаяемкостьлегких
4

ФНО-α–факторнекрозаопухолиα
ХДН–хроническаядыхательнаянедостаточность
ХОБЛ–хроническаяобструктивнаяболезньлегких
цАМФ–циклическийаденозинмонофосфат
ЧДД–частотадыхательныхдвижений
ЧСС–частотасердечныхсокращений
ЭКГ–электрокардиограмма
GOLD(GlobalInitiativeforChroniсObstructiveLungDisease)–Глобальнаяинициативапохроническойобструктивнойболезнилегких
IgA–иммуноглобулинA
mMRC–ModiedMedicalResearchDyspheaCouncilScale(модифицированнаяшкалаодышкимедицинскогоисследовательскогосовета)

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ,
АКТУАЛЬНОСТЬ И КОМОРБИДНОСТЬ ХОБЛ
В Международном документе «Глобальнаяинициативапохроническойобструктивнойболезни
легких(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLung
Disease– GOLD,2024)[1]приводитсяследующее
определениезаболевания:ХОБЛ–этогетерогенноезаболеваниелегких,характеризующеесяхроническимиреспираторнымисимптомами(одышка,
кашель,выделениемокроты)и/илиобострениями
вследствиепатологиидыхательныхпутей(бронхит,
бронхиолит)и/илиальвеол(эмфизема),которыевызываютстойкую,частопрогрессирующуюобструкциювоздушногопотока.
Хроническоеограничениевоздушногопотока,характерноедляХОБЛ,обусловленосочетаннымзаболеваниеммелкихдыхательныхпутей(обструктивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы
(эмфиземалегких).ВпредыдущихредакцияхGOLD
указывалось, что персистирующее ограничение
скоростивоздушногопотокасвязаносхроническимвоспалительнымответомдыхательныхпутей

надействиепатогенныхчастицилигазов.ВпересмотреGOLD
(2019,2020,2021,2022,2023,2024)воспалительныйпроцессне
включенвопределениеХОБЛ,нопо-прежнемусчитаетсяключевымпатофизиологическиммеханизмомзаболевания,вызывающимструктурныеизмененияисужениемелкихдыхательныхпутей,
деструкциюпаренхимылегкихиуменьшениеихэластическойтяги.
Хроническаяобструктивнаяболезньлегких–однаизведущих
причинболезненностиисмертностивовсеммире.Числослучаев
заболеванияХОБЛсредилюдейввозрасте≥30летсоставляет
11,7%,в2006г.вмиребылозарегистрированооколо251млнслучаевэтогозаболевания[2].Ежегодновмиреоколо3млнчеловекумираетотХОБЛ.РаспространенностьХОБЛсрединаселения
Землипродолжаетувеличиваться.Предполагается,чток2030г.
вмиреоколо4,5млнчеловекможетумеретьотХОБЛисвязанныхсэтимзаболеваниемосложнений.ВсвязисэтимХОБЛстанет
третьейпричинойсмертипослесердечно-сосудистыхионкологическихзаболеваний.АктуальностьХОБЛусугубляетсятакжевыраженнойкоморбидностьюприэтомзаболевании.
ЧрезвычайнохарактерносочетаниеХОБЛисердечно-сосудистыхзаболеваний.ПоданнымВ.С.Зодионченкоисоавт.(2004),
Р.С.Карпова(2004),ишемическаяболезньсердца(ИБС)наблюдаетсяу64%пациентовсХОБЛ,артериальнаягипертензия(АГ)–
у78%,нарушениясердечногоритма–у80%пациентов.ХОБЛ
независимоотдругихфактороврискав2–3разаувеличиваетвероятностьсмертиотсердечно-сосудистыхзаболеваний[3].НаиболеечастойпричинойсмертиприсочетанииХОБЛиИБСявляются
жизнеугрожающиежелудочковыеаритмии[4].РаспространенностьсистолическойилидиастолическойсердечнойнедостаточностиупациентовсХОБЛколеблетсяот20%до70%ивцелом
в4разавыше,чемулицстарше65лет[5].Умолодыхпациентов
сХОБЛрискразвитияинфарктамиокардавозрастаетв12раз[6].
УпациентовсХОБЛзначительночащенаблюдаетсявыраженный
атеросклерозпериферическихартерий.
Остеопорознаблюдаетсяу50%пациентовсХОБЛиассоциируетсясэмфиземойлегких,низкиминдексоммассытела(ИМТ)
ималымколичествомжировойткани,плохимпрогнозом.ПричинамиостеопениииостеопорозаприХОБЛявляютсясистемное
воспаление,гиподинамия,курение,снижениеуровняполовых
гормонов,гиперкапния,снижениемассытела.Связьмеждуингаляционнымиглюкокортикостероидами(ИГКС)ипереломами
быладоказанавфармакоэпидемиологическихисследованиях.
7

Системныеглюкокортикостероиды(СГКС)значительноувеличиваютрискостеопорозаидолжныприменятьсяприобострениях
ХОБЛповозможностикороткимикурсами.
УстановленавзаимосвязьмеждуХОБЛиракомлегкого.Наибольшийрискракалегкогонаблюдаетсяупациентов,имеющих
одновременноограничениевоздушногопотокаиэмфиземулегких.Пожилойвозрастибольшойстажкурениятакжеповышают
рискразвитияракалегкого.
Метаболическийсиндромисахарныйдиабет2-готипачасто
встречаютсяупациентовсХОБЛиухудшаютпрогноз.Нередкоу
пациентовсХОБЛимеетсягастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь,котораяявляетсянезависимымфакторомрискаобострений
иухудшаетсостояниездоровья.
ДовольночастоупациентовсХОБЛнаблюдаетсясиндром
обструктивногоапноэсна(ОАС),которыйзначительноухудшает
жизненныйпрогноз.ВовремяснаупациентовсХОБЛиОАСчаще
наблюдаютсяэпизодыснижениянасыщениякровикислородом,
гиперкапниииболеепродолжительноетотальноевремягипоксемииигиперкапниивовремяснапосравнениюспациентамиОАС
безХОБЛ.УпациентовсХОБЛиОАСчащенаблюдаютсяаритмии
сердцаиболеечастовстречаетсялегочнаягипертензияпосравнениюсХОБЛилиОАСбезсочетания.
Тревогаидепрессиянаблюдаютсяу35–42%пациентовсХОБЛ
(J.W.Walsh,B.M.Thomanson,2006)иассоциируютсясплохимпрогнозом,болеемолодымвозрастом,курением,женскимполом,
низким объемомфорсированного выдохаза первуюсекунду
(ОФВ1),наличиемкардиоваскулярныхзаболеваний.Около37–43%
мужчинсХОБЛстрадаютэректильнойдисфункцией,чтоусугубляетдепрессиюитечениесопутствующихкардиологическихзаболеваний.
ПоданнымА.Chambellanисоавт.[7],анемияприХОБЛвстречается12,6%умужчини8,2%уженщин,адоляпациентовсполицитемиейсоставляет8,4%.АнемияупациентовсХОБЛотноситсяканемиихроническихзаболеваний, основнойпричиной
которойявляетсясистемноевоспаление,интоксикация.Анемия
негативновлияетнажизненныйпрогнозпациентовсХОБЛ.
1.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Хроническаяобструктивнаяболезньлегкихразвиваетсяврезультатевзаимодействияпредрасполагающихгенетическихфакторовифакторовокружающейсреды.Так,еслидажедвачеловека
8

имеютодинаковыйстажкурения,ХОБЛможетразвитьсятолькоу
одногоизних–из-заразличийвгенетическойпредрасположенностикзаболеваниюиливколичествепрожитыхлет.Большая
ожидаемаяпродолжительностьжизниобусловит,естественно,
болеепродолжительноевоздействиефакторовриска,вчастностикурения.
Курение (активное и пассивное).Курение–важнейшийи
наиболееизученныйфакторрискаХОБЛ(90%пациентовсХОБЛ
курят).Доказанотакженеблагоприятноевлияниепассивногокуренияналегкиеудетейиувзрослых.Курениевовремябеременностиможетвредновлиятьнавнутриутробныйростиразвитие
легкихиоказыватьпервичноеотрицательноевоздействиенаиммуннуюсистемуплода.Подвлияниемкуренияипостоянногораздраженияслизистойоболочкибронховпроисходитперестройка
ихсекреторногоаппарата,наблюдаютсягиперкринияидискриния
(избыточнаясекрециямокротыиизменениееесвойств–онастановитсявязкой,густой,труднооткашливается),нарушаетсяфункциямерцательногоэпителия,развиваетсяхроническийвоспалительныйпроцесссобструкциейбронхов.Укурильщиковнаблюдаетсявысокаячастотареспираторныхсимптомовирасстройств
легочнойфункции,ускоренноеежегодноеснижениеОФВ1иповышеннаясмертностьотХОБЛпосравнениюснекурящими.
Обинтенсивностикуренияможносудитьпоиндексукуриль-
щика(ИК),которыйрассчитываетсяследующимобразом:
Количествовыкуренныхсигарет
вдень×годыкурения
Индекскурильщика=
(пачка/лет) 20
Индекскурильщика(курения)>10являетсядостовернымфак-
торомрискаразвитияХОБЛ.
Поданнымсредствмассовойинформации,вРеспубликеБеларуськурят45%взрослогонаселения.Долякурящихмужчин
составляет65%,долякурящихженщин–32%,долякурящихподростков–45%средимальчиков,37%–средидевочек.Средний
возрастопытатабакокурения–10лет.Ввозрастедо25лет60%
курящихобретаютзависимость.
Профессиональные и экологические факторы – вторая
по значимости группа причин развития ХОБЛ. Распростра-
неннымииопаснымиполлютантамиокружающейсредыявляютсяпродуктысгораниятоплива(диоксидсеры,азотаиуглерода,
свинец,угарныйгаз,бензпирен),выхлопныегазыавтомобилей,
9

промышленные отходы (черная сажа, различные виды дыма,
формальдегидидр.),частицыпочвеннойистроительнойпыли,
попадающиеввоздухвбольшомколичествепри выполнении
строительных,монтажных,ремонтныхработ. Неблагоприятные
метеоусловия(туман,выпадениеосадков,низкиеивысокиетемпературывоздуха,уменьшениескоростиветра)усиливаюттоксическоевлияниеаэрозолейнадыхательныепути.
Хроническаяобструктивнаяболезньлегкихпрофессиональногогенезаможетбытьвызванадлительнымвоздействиемпыли
неорганическогоисмешанногопроисхождения:каменноугольная,
кремнийсодержащаяпыль,многиевидырастительнойидревеснойпыли.ДоляпациентовсХОБЛ,обусловленнойпрофессиональнойдеятельностью,составляет19,2%средивсехобследованныхи31,1%–срединикогданекурившихлиц(исследование
NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,2002)[8].Высокийуровеньзагрязнениягородскоговоздухаопасендляпациентовсзаболеваниямисердцаилегкихиспособствуетразвитиюи
прогрессированиюХОБЛ.
Экология жилых помещений (загрязнение домашнего
воздуха). ВажнуюрольвразвитииХОБЛиграеттакжеплохаяэко-
логияжилыхпомещений(загрязнениедомашнеговоздуха).Речь
идетонакопленииввоздухеквартирижилыхдомовдиоксида
азота,различныхпродуктовсгоранияорганическоготоплива,высокойвлажностиигариотприготовленияпищиприотсутствии
адекватнойвентиляциивжилыхпомещениях.Почти3млрдлюдей
вмиреиспользуютбиоорганическоетопливоиугольвкачестве
основногоисточникаэнергиидляприготовленияпищи,обогрева
идругиххозяйственныхцелей.Актуальнотакжевлияниефактора
холоданаразвитиеХОБЛ.Однакоследуетподчеркнуть,чтороль
курениягораздоболеезначимавразвитииХОБЛпосравнениюс
атмосфернымзагрязнением.
Генетическая предрасположенность к ХОБЛ.НаиболеедокументированнымгенетическимфакторомрискаявляетсямутациягенаSERPINE1,чтоприводитктяжеломунаследственному
дефициту α-1-антитрипсина–основногоингибиторапротеолитическихферментов–сериновыхпротеиназвсистемномкровотокеиглавногоингибитораэластазынейтрофилов(встречается
менеечемв1%пациентовсХОБЛ,особеннопривыраженной
эмфиземе).ЭтотдефектспособствуетразвитиюХОБЛ,эмфиземылегких,бронхоэктазов.Снарушениемфункциилегкихможет
бытьтакжесвязандефектгенаММР12,кодирующегоматриксную металлопротеиназу и глютатион-S-трансферазу.Возможнарольгенаα-никотин-ацетилхолиновогорецептора,атакже
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
